Bebeklerde geçici reflü olağandır

“Reflü” merkezimizde yeni doğan, bebek ve 10 yaş altındaki çocukların tanı ve tedavisi yapılmamaktadır. Bu yaş gurubunda reflüsü olan çocuklar için bir pediatrik gastroenteroloğa ya da pediatrik cerraha başvurmanız uygun olacaktır.

Tüm yaştaki çocuklarda en sık yutma borusu hastalığı reflüdür. Yeni doğan ve  bebeklerde mide içeriğinin ara sıra ağza gelmesi aslında fizyolojik bir durum olup “hastalık” değildir. Bu durumun ciddi biçimde şikayetlere yol açması ya da sıklığının ileri derecede artması ya da birtakım solunum problemlerine yol açması durumunda tabi ki bir hastalık durumu söz konusu olacaktır.

Tüm bebek ve çocukların yaklaşık % 1-10 ‘ unda reflü gözlenmektedir.

İlk yaş içindeki bebeklerde reflü yaşamın ilk aylarından itibaren başlar ve 4. ayda maksimum düzeye ulaşır. Belirtiler 12. aya  doğru büyük ölçüde kendiliğinden geriler ve 12 ile 24. ay arasında sıklıkla tamamen ortadan kalkar. Dolayısı ile anne ve babaların bebeklikteki reflü benzeri şikayetlerden çok korkmamaları ve bu durumun bebeğin gelişimi ile birlikte birkaç yıl içinde kendiliğinden geçebileceğini bilmeleri gerekmektedir.

Daha ileri yaşta ortaya çıkan reflü hastalığı bile erişkinlerdekinin aksine kendiliğinden ve çocuğun gelişimini takiben % 50 ihtimal ile ortadan kalkabilmektedir.

Giderek daha ciddi sorunlara yol açan, yaşın ilerlemesine karşın gerek tipik ve gerekse atipik şikayetlere ve hatta solunum problemlerine yol açan reflü durumlarının ise kuşkusuz olarak düzgün biçimde tedavi edilmeleri gerekmektedir.

Reflü problemi ciddi boyutlara ulaşmış ve 10 yaşını aşmış çocuklarımızın ileri tedavisi için merkezimiz tamamen donanımlıdır.

 

Bebek ve Çocuklarda Reflü Şikayetleri

Bebeklerde reflü :

Yenilenin ağıza geri gelmesi (regürditasyon), genel huzursuzluk ve rahatsızlık, yemek yemeye isteksizlik gibi reflü tanısına çok da yol gösterici olamayacak bazı belirtiler gözlenebilir.

Çocuklarda reflü:

Kusma, göğüs ağrısı, acı su gelmesi, göğüs kemiğinin arkasında yanma hissi ve karın ağrısı gibi erişkin reflüsündekine benzer ve nisbeten doğru tanı konulabilmesi açısından yol gösterebilecek belirtiler ön plandadır. Kusma genellikle safra içermez, “spontan” yani kendiliğinden bir zorlanmayı takip etmeden gerçekleşir ve genellikle yemeklerden sonra olur.

Ayrıca bebek/çocuk reflüsünde boğaz-geniz-hava yolları ve akciğerlere ya da dişlere ait belirtiler de gözlenebilmektedir. Ciddi reflü gıda alınımını da kısıtladığından tabloya gelişme geriliği de eklenebilmektedir.

Reflüye bağlı ciddi komplikasyonlar olan Barrett, yutma borusu darlığı ve alt yutma borusu kanseri gibi durumlar ise çocuklarda erişkinlerdekine oranla çok daha nadirdir. Buna karşın oluşumları imkansız değildir ve 11 yaşında bir çocukda Barrett zemininde kanser gelişimi bildirilmiştir.

Bebek ve Çocuklarda Reflü Tanısı

Erişkinlerdekine benzese de hikaye alma zorluğu işi pek de kolaylaştırmaz. Endoskopi ve endoskopik biyopsiler çok aydınlatıcıdır. Endoskopik olarak alt yutma borusunda tahribat görülmese de çocuklarda mutlaka birden fazla biyopsiler almak ve bazı özel durumların (eozinofilik ösefajit gibi) ayırıcı tanısını yapmak gerekmektedir. PH metre, empedans ölçümleri, yutma borusu filimleri gene erişkinlerdeki gibi değerli tanı araçlarıdır. Empedans tekniğinin yakın gelecekde PHmetrenin yerini alabileceği düşünülmektedir..

TEDAVİ

Diyet-sosyal yaşam önlemleri:

Özellikle ergenlik ve daha ileri yaştaki çocuklarda erişkin reflü hastalarına önerilen tüm diyet ve sosyal hayat değişikliği ayarlamaları işe yarayacaktır. Daha ufak çocuklarda ise bu önlemlerin tamamının uygulanması büyüme ve gelişmeyi etkileyebileceğinden mümkün değildir.

Bebekler hemen her zaman yatar pozisyonda olduklarından, yutma borularının reflüden en fazla zarar gören alt uçları sürekli tehdit altında yani bir anlamda “asidin içindedir”. Bebeklerde anatomik nedenlerle reflünün en az olduğu pozisyon “yüzü koyun” yatmaktır. Bu pozisyon oturur durumda olmaktan bile daha iyidir reflü  açısından. Nevar ki bu pozisyon “ani bebek ölümü” sendromu ile ilişkilendirildiğinden ötürü reflü az olsun diye pek önerilememektedir. Yemek sırası ve  sonrasında bebeğin ne pahasına olursa olsun sakin olmasını sağlamak gerekmektedir. Çünkü; heyecanlanan, çok gülen, ajite olan, ıkınan, ağlayan bebek bu eforları karın kaslarını sıkarak yaptığından yemek sonrasında reflünün de artmasına yol açacaktır. Bebeklerin daha koyu kıvamlı gıdalarla beslenmesi uygulanması gereken ilk diyet önlemidir. Bunlar için özel formüllü anti-reflü mamalar (pirinç nişastası ya da locust fasulyesi sakızı içeren) ülkemizde olmamasına karşın mevcuttur. Özel mamalar edinilemiyorsa; gıdaların sıvı özelliğini azaltmak için mamalara gevrekler eklenebilir. Bu basit önlem gıdaların ağıza doğru geri gelmesini, ağlamayı azaltacak ve uyku süresini arttırıp  bebeğin ciddi biçimde rahatlamasını sağlayacaktır. 30 mililitrelik bir süt formülüne 15 ml pirinç gevreği katmak kalori yoğunluğunu % 50 arttırır ancak kabızlık oluşturabilir. Gene bebekleri sık sık az volümle beslemek ve düşük ozmolaliteli formülleri tercih etmek reflüye yardımcı olacaktır.

İlaç tedavisi :

Asit salgısını azaltan H2-reseptör baskılayıcıları (HRB) ve proton pompası baskılayıcıları (PPB) bebek ve çocuklarda da erişkinlerdeki gibi en önemli anti-reflü ilaçlardır. HRB’ler açlık durumunda ve geceleri  asit salgılamasını iyi düşürdüklerinden bazı özel durumlarda avantajlı olmakla birlikte çocuk reflüsü tedavisinde de erişkinlerdeki gibi PPB larının arkasında kalmışlardır. Zamanımızda bebek/çocukların ciddi reflü hastalığında başarı oranlarının yüksekliği nedeni ile en fazla kullanılan ilaçlar PPB dır.  Bu ilaçlara hiç yanıt alınmaması tanının doğruluğunu sorgulamayı gerektirir. Diğer bir deyişle; PPB ları son derece etkin biçimde sıkıntıyı büyük ölçüde ortadan kaldırmalıdır. Nevar ki bu durum aynen erişkin reflü hastalığında olduğu gibi ilaçlar alındığı sürecedir. Yani PPB ları reflüye yol açan mekanik sorunları ve reflünün kendisini ortadan kaldırmaz, sadece alındıkları süre boyunca yarar sağlarlar. Bu yarar mide asit üretimini ileri derecede azaltmaları ve dolayısı ile yukarı halen kaçmakta olan mide kapsamının “tahrip” edici özelliğini büyük ölçüde baskılamaları sayesinde olur. PPB ları mutlaka yemekden hemen önce alınmalı, diğer anti-asitlerle (HRB ler dahil) beraber aynı anda alınmamalıdır. Bu tip alınım hataları da etkisiz olmalarına yol açabilir. Çok nadiren ise bazı genetik özellikler PPB larının çok hızla “metabolize” olmasına yol açarak beklenen etkiyi yaratmamalarına yol açabilmektedir. Büyük tabletleri yutamayacak çocuklar için “granül” formda olan PPB ları; yoğurt ya da elma suyu gibi zayıf asidik gıdalara katılmak sureti ile ağız yolu ile verilebilir. Ağız yolu ile verilemiyor ancak mutlak verilme endikasyonu varsa; bu takdire sodyum bikarbonat içinde çözülerek ince barsağa yerleştirilmiş tüp aracılığı ile de verilebilirler ancak buna çok çok nadiren gerek kalmaktadır. Zamanımızda çocuk reflü tedavisinde yan etkileri , etkinlikleri, tolerans düzeyleri ve dozajlama sı en iyi belirlenmiş PPB ‘ı; omeprazol ve lansoprazol dür.

Standart anti-asitler ancak anlık yarar sağladıklarından ve yan etkilerinin çokluğu nedenleri ile fazla yararlı ilaçlar değildir.

Erişkin reflü hastalığının ilaçlarla tedavisinde değinildiği gibi; reflüye engel teşkil eden “barier” oluşturucu ve alginik asit içeren (örn:Gaviscon) ilaçlar da çocuk reflüsünde kullanılmaktadır.

Sükralfat’da (örn:Antepsin) çocuk reflüsünde kullanılan bir barier oluşturucu ilaçtır.Bu ilaç ülser yani yara zeminindeki proteinlere bağlanarak o yarayı asitten koruyucu bir engel oluşturarak etki göstermektedir. Yani alginik asit gibi mide içeriğinin yukarı kaçmasına bir engel oluşturucu etkinliği yoktur. Dolayısı ile ancak ülserler oluşturmuş, “eroziv” ösefajitli yani reflüye bağlı yutma borusu alt ucunda bariz yaralar açılmış hastalarda kullanılmalıdır.

Erişkin reflüsünde bahsedilen ve “prokinetik ajanlar” olarak bilinen sindirim sistemindeki hareketliliği ileri doğru arttıran ajanlar ise yan etkilerinin çokluğu nedeni ile çocuklarda hemen hiç kullanılmamaktadır.

Çocuklar için bazı etken maddeler ile ilgili dozajlamalar:

İLAÇ DOZ YAN ETKİ
PPB
omeprazol 0.7-3.3mg/Kg/gün, aç Baş ağrısı, döküntü, diare bulantı, karın ağrısı, B 12 vitamini eksikliği
lansoprazol 30 Kg> çocukta 15 mg/gün
30 Kg< çocukta 30 mg/gün,   aç
Baş ağrısı, diare, karın ağrısı, bulantı
pantoprazol Pediatrik dozu ­­­???
rabeprazol Pediatrik dozu ­­­???
esomeprazol Pediatrik dozu ­­­???
HRB
ranitidin 3-5 mg/Kg/doz  iki veya üç doz aç karna ve gece yatarken Baş ağrısı, döküntü, kabızlık, diare, halsizlik, karaciğer enzim yükselmeleri, kanda trombosit sayısı azalması
famotidin 0.5 mg/Kg/doz   iki doz aç karna Baş ağrısı, kabızlık, bulantı, diare
Barier ajanları
Sukralfat 40-80 mg/Kg/gün 4 doza bölerek aç karna ve gece yatarken Baş dönmesi, kabızlık, ağız kuruluğu, alüminyum zehirlenmesi, yanında verilen ilaçların emilimini bozar
Alginik asit 0.2-0.5 mL/Kg/doz 3 ila 8 doz tok karına Antiasitlerdeki gibi
Antiasitler 1 mL/Kg/doz,  günde 3-8 kez Magnezyum içerenlerde: diyare
Alümiyum içerenlerde: Kabızlık, konvülsiyon, osteomalasi, kanda fosfat düşüklüğü
Sodyum içerenlerde: su tutulması-ödem
Kalsiyum içerenlerde: Süt-alkali sendromu

Cerrahi tedavi

Çocukluk reflü hastalığı tedavisinde de laparoskopik anti-reflü cerrahi çok önemli ve belki de en kesin çözümdür. Çocuklarda cerrahi uygulanması için en önemli endikasyon ilaçlardan yeterli yanıt alınamaması ve hayatı tehdit edici solunum problemleri ortaya çıkması olarak özetlenebilir. Erişkinlerdeki kadar çok uygulanmamış da olsa , çocuklarda yapılan laparoskopik anti-reflü girişimlerin de sonuçları yüz güldürücü olmuştur.