Reflü cerrahisi hakkında genel bilgiler

by

Genel bilgiler ve özet

Reflü hastalığının tedavisini gerek pratik ve gerekse felsefi açıdan ele aldığımızda kuşkusuz en iyi ve aslında  tek “gerçek” iyileştirme yöntemi laparoskopik anti-reflü cerrahidir. Bunun nedeni basittir çünkü reflü hastalığı mekanik bir arıza sonucu oluşagelmektedir ve ancak bu mekanik bozukluğun giderilmesi yani “ameliyat” reflüyü ortadan kaldırabilecektir. Dolayısı ile  anti-reflü cerrahi reflünün direkt olarak kendisini yani yukarı sıvı kaçışını ortadan kaldırabilen ve bu konudaki etkinliği defalarca bilimsel olarak % 100 kanıtlanmış  „TEK“ yöntemdir.

MUTLAKA BİLİNMELİDİR Kİ:

  • İlaç tedavisi reflünün kendisini engelleyebilen bir yaklaşım olmayıp sadece yukarı kaçan sıvının asit yani tahriş edici özelliğini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Dolayısı ile ilaçların kalıcı iyilik sağlamalarına olanak yoktur ve kişiler ömürleri boyunca ilaç almak zorundadırlar.
  • İlaçla tedavinin bel kemiğini oluşturan „proton pompası baskılayıcıları“ mide asiditesini başarıyla düşürmekle beraber yukarı kaçan sıvının diğer tahriş edici özelliklerine engel olamazlar. Dolayısı ile özellikle safralı onikiparmak barsağı kapsamının da mideye kaçmakta olduğu olgularda ilaçlar şikayetleri engelleseler bile gizliden gizliye reflü ve yutma borusu hasarı devam eder.
  • Ömür boyu ilaç tedavisinin maliyeti özellikle 50 yaşın altındaki hastalarda cerrahiye oranla daha yüksektir.
  • Yutma borusu alt ucunda ileri derecede tahriş ve buna bağlı uzun dönemde darlık gibi komplikasyonlar ilaç tedavisi ile daha az önlenebilmektedir.
  • İlaç tedavisi ile reflüye bağlı geniz, akciğer problemlerinin giderilmesi daha zordur.

Anti-reflü girişimlerin  laparoskopik olarak gerçekleştirilebilmesi ise reflü tedavisinde ulaşılan son  nokta olmuştur.

reflü ameliyatı, tarihçe, teknik, yeni gelişmeler

op. dr. deniz algün prof yerdel ile canlı yayında. reflü ameliyatı nasıl yapılır ? laparoskopinin yararaları nelerdir ? deneyim neden önemli ? yeni gelişmeler nelerdir ? ameliyatın yan etkileri nasıl azaltılır ? prof yerdel yanıtlıyor.

laparoskopi açık ameliyata göre neden daha az invaziv ?

prof yerdel laparoskopinin neden daha az invaziv (daha az hasar oluşturucu) olduğunun bilimsel temellerini anlatıyor. Örnek olarak da reflü ameliyatları üzerinden konuyu irdeliyor.

laparoskopik ameliyatlar ve avantajları?

prof yerdel zamanımızda artık birçok ameliyatın laparoskopik olarak yapıldığını ve açık ameliyatların birçok konuda terk edildiğini anlatıyor.

laparoskopi teknolojisi nedir ?

prof yerdel op.dr. deniz algün’ün laparoskopi nedir sorusunu yanıtlıyor. bu teknolojinin neden “çığır” açar özellikte olduğunu, işin teknik detaylarını ve hangi girişimlerde laparoskopinin artık ilk seçenek olduğunu anlatıyor.

reflü tanısı kesinleşen hastayı bekleyen seçenekler

prof yerdel reflü tanısı akademik kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen seçeneklerden bahsediyor. anti-reflü girişimlerin tarihçesine değiniyor.

Çünkü:

  • Halk arasında „kansız ameliyat“ olarak bilinen laparoskopi sayesinde hastada kesi yapmaksızın anti-reflü girişimi yaklaşık yarım saatte tamamlamak ve hastayı aynı gün içinde taburcu edip 5-6 gün sonra işine dönmesini sağlamak artık mümkündür. Kesi olmadığından ağrı, iş gücü kaybı, estetik sonuç mükemmeldir. Deneyimli ellerde uzun süreli reflüsüz kalma olasılığı da % 95’ler seviyesindedir.

Merkezimizinde 1200 olguluk anti-reflü girişim serisinin ortalama 4 yıllık takiplerinde başarı, yani reflüsüzlük oranı % 98’ler seviyesinde olup bu rakam konu ile çok yoğun biçimde uğraşan merkezler düzeyindedir.

Reflü cerrahisi tarihçesi

by

Laparoskopik anti-reflü girişimlerin tarihçesi

Merkezimizin de bulunduğu İstanbul, aslında anti-reflü cerrahi felsefesinin bazı rastlantılar eseri ilk oluştuğu bir dünya şehridir. 1930 ‘lu yıllarda İstanbul Üniversitesi’nde Cerrahi Şefi olarak çalışmış olan Dr. Rudolf Nissen’in tanımladığı “fundoplikasyon” ameliyatı hali hazırda da geçerliliğini korumakta olan en etkin ve güvenli anti-reflü girişimdir. Dr. Nissen önce Almanya, sonra sırası ile Türkiye, Amerika ve İsviçre’de çalışmış ve anti-reflü girişimle ilgili ilk başarılı uygulamasını 1936 yılında 28 yaşında İstanbul’lu bir Türk gencine biraz da tesadüfen yapmıştır. Dolayısı ile reflü problemine getirilen bu rastlantısal cerrahi çözüm Dr. Nissen tarafından unutulmayıp geliştirilmiş ve 1955 yılında ilk planlı anti-reflü ameliyatı gene Dr. Nissen tarafından İsviçre’de yapılmıştır . Rastlantıdan ziyade uzun yıllar araştırma ve deneyim sonucunda Dr. Belsey’ de Mark IV ameliyatını geliştirmiş ve 20 yıl sonra da reflüsü olan 1030 hastada % 85 başarı oranı bildirmiştir . Her nekadar etkin bir çözüm de olsa büyük bir göğüs kesisi gerektirmesi nedeni ile zamanımızda Mark IV ameliyatı çok nadiren ve ancak bazı özel durumlarda kullanılmaktadır.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü cerrahisinde deneyim neden hayati önemde ?

prof yerdel canlı yayında op. dr. deniz algün’ün sorularını yanıtlıyor. anti-reflü girişimlerde tecrübesi olmayan hekimlerin hastaları yanlış yönlendirilebildiklerine işaret ediliyor. prof yerdel reflü cerrahisinin tarihçesine ve bu konudaki deneyimin önemine değiniyor.

Öte yandan Nissen ameliyatı ise yıllar boyunca çok önemli teknik farklılıklarla bezenerek geliştirilmiş ve özellikle laparoskopinin devreye girmesi ile birlikte reflü tedavisinde bir çığır açılmıştır. Klasik ameliyatın temel ögelerini oluşturan mide fıtığının ortadan kaldırılması, genişlemiş diafram deliğinin dikilerek daraltılması, dar “His” açısının yeniden oluşturulması ve yutma borusu alt ucunun çepeçevre mide kubbesi ile sarılması; modern reflü cerrahisinde de aynen geçerliliğini korumaktadır. Yutma problemleri, geğirememeya bağlı “gas bloat” gibi istenmeyen yan etkiler neticesinde ilk olarak Donahue ve Bombeck 1977 de kısa ve gevşek (floppy) fundoplikasyonun önemini vurgulamışlar ve bu yaklaşım Dr. De Meester dahil konunun uzmanı olan tüm cerrahlar tarafından da hem geliştirilmiş ve hem de benimsenmiştir . 1980’lerden beri sargının 1-3 cm gibi çok kısa yapılması, tam sargı durumunda bazı damarların kesilerek mide kubbesinin tamamen serbestleştirilmesi, sargının yukarı kaçmaması için diaframdaki açıklığın kapatılması, yutma borusu alt ucunun çevresindeki dokulardan yeterli miktarda serbestleştirilerek aşağı doğru rahat çekilmesi artık neredeyse bir kural olmuştur. Aynı süreçte yaygınlaşan manometre teknolojisi sayesinde hangi hastalarda tam sargı yapılmaması gerekliliği daha fazla şekillenmiş ve yarım sargı ameliyatları olan Dor ve Toupet girişimleri tarif edilmiştir. Toupet ameliyatı ilk başlarda pek popüler olmamış, ancak laparoskopi devrimi ile birlikte hem önemi daha iyi anlaşılmış ve hem de yaygın kullanım sahası bulmuştur. Bu süreçte yukarıdaki tüm gelişmelerin ardından 1991 de Dallemagen ilk laparoskopik anti-reflü girişimi yayınlamıştır . Son 20 yılda ise laparoskopideki gelişmeler neticesinde açık reflü cerrahisi neredeyse tamamen terk edilmiştir.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

laparoskopi açık ameliyata göre neden daha az invaziv ?

prof yerdel laparoskopinin neden daha az invaziv (daha az hasar oluşturucu) olduğunun bilimsel temellerini anlatıyor. Örnek olarak da reflü ameliyatları üzerinden konuyu irdeliyor.

laparoskopik ameliyatlar ve avantajları

prof yerdel laparoskopinin neden daha az invaziv (daha az hasar oluşturucu) olduğunun bilimsel temellerini anlatıyor. Örnek olarak da reflü ameliyatları üzerinden konuyu irdeliyor.

laparoskopi teknolojisi nedir ?

prof yerdel op.dr. deniz algün’ün laparoskopi nedir sorusunu yanıtlıyor. bu teknolojinin neden “çığır” açar özellikte olduğunu, işin teknik detaylarını ve hangi girişimlerde laparoskopinin artık ilk seçenek olduğunu anlatıyor.

reflü tanısı kesinleşen hastayı bekleyen seçenekler

prof yerdel reflü tanısı akademik kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen seçeneklerden bahsediyor. anti-reflü girişimlerin tarihçesine değiniyor.

Klasik – açık anti-reflü cerrahiden zamanımızın modern laparoskopik anti-reflü girişimlerine geçiş sürecinde temelde tamamen aynı olan girişimin uygulanmasında basit ancak çok önemli detaylar değişmiş ve tabiki laparoskopik teknolojinin gelişimi (özellikle harmonik bistüri “Ultracision-Ethicon” veya elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri “LigaSure-Covidien”’nun kullanıma girmesi) ile birlikte bu çok önemli fakat “invaziv” girişim bir anda “günü-birlik” cerrahinin kapsamına girmiştir. Yani sonuçta reflünün cerrahi tedavisinde kaydedilen yol; yüksek komplikasyon oranlı ve ciddi yan etkileri olan büyük bir ameliyattan, minimal yan etkiler ile uygulanabilen minör bir girişime dönüşüm şeklinde özetlenebilir. Bu değişim; laparoskopik anti-reflü girişimleri belli bir hastalıkdaki cerrahi endikasyon sıklığını en fazla arttıran yeni laparoskopik girişim haline getirmiş, diğer bir deyişle; reflü cerrahisini çok popülerleştirmiştir.

Son yıllarda da; laparoskopik Toupet ameliyatı, gerek yan etkilerinin neredeyse ihmal edilebilecek düzeyde çok minimal olması, gerek yapılım kolaylığı ve gerekse reflü kontrolünde uzun dönemde başarısının giderek daha fazla kanıtlanması gibi nedenlerle bizim merkezimiz de dahil olmak üzere tüm dünyada en fazla uygulanmakta olan anti-reflü girişim halini almaktadır. Bu konu ile ilgili olarak çağdaş dünya literatüründeki en geniş serinin merkezimiz tarafından A.B.D.’de yayınlanmış olması ise gurur vericidir. İlgili yazının Türkçe özeti, tam texti “yayınlar” da bulunabilir.

Reflü tedavisinde deneysel yöntemler

by

Reflü tedavisinde deneysel yöntemler

Son 15 yıldır onlarca  endoskopik reflü tedavisi yöntemi denenmektedir. Bunların hiçbiri henüz laparoskopik anti-reflü girişimlere bir alternatif dahi olabilmiş değilllerdir. Çünkü pahalı ve tehlikeli olabilmenin yanı sıra etkinlikleri de son derece düşüktür. Kimi zaman basında promosyonlarına tanık olduğumuz bu tip endoskopik yöntemlerle ilgili olarak aşşağıdaki text’ in ve Prof. Yerdel ile yapılan röportajın okunması ciddi yarar sağlayacaktır. Çok özet olarak belki gelecekde işe yarayabilecek bu tip teknolojilerin ön ürünleri sadece araştırma kapsamında kullanılmalıdırlar !

Milyonlarca  kişiyi etkilemekte olan reflü hastalığının ilaç-diyet-sosyal hayat önlemleri ile rahatlayamayan ya da bunları ömür boyu uygulamak istemeyen hastalarına anti-reflü cerrahi dışında bir tedavi seçeneği sunabilmek amacı ile bir dizi endoskopik yöntem denenmiştir. Bunların büyük bölümü terk edilmiş olup birkaçı ise halen denenilmeye devam etmektedir.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü tedavisinde ilaç mı cerrahi mi ? ilaç yan etkileri ve deneysel tedaviler.

prof yerdel canlı yayında reflü tedavisinin felsefesini ve cerrahi ya da ilaç/diyet tedavilerinin artı ve eksilerini aktarıyor. ilaçların yan etkilerinden ve ömür boyu alınmalarının bir şart olduğundan bahsediyor.

reflünün kesin tedavisinde neden tek yöntem cerrahi ?

kendisine deneysel bir reflü tedavisi uygulanmış hastamız yaşadıklarını canlı yayında anlatıyor. denysel yöntemin ne oranda başarısız olduğunu ve anti-reflü ameliyatla reflüsünün nasıl aniden ortadan kalktığını son derece net ifadelerle aktarıyor.

Deneysel yöntemler başlığı altında ele aldığımız tüm endoskopik yöntemlerin öne sürülmesindeki ortak amaç ; reflü hastasını klasik anlamda ameliyat etmeksizin reflüye yol açan mekanik bozukluğun ağızdan sokulan birtakım „endoskopik“ gereçlerle kısmen de olsa ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Bu yöntemlerin gerçek ve geçerli bir anti-reflü tedavi seçeneği haline gelmeleri ise ancak ve ancak kar/zarar oranlarının çok iyi olabilmesi durumunda mümkün olabilecektir. Yani aslında bir ameliyat olmadıkları için anestezi gerektirmemeleri ve  „sıfır“ risk taşımaları ve bu arada da reflü kontrolünde uzun dönemde çok etkili olduklarının kanıtlanması gerekmektedir.

Ne var ki bu yöntemler sunulma şekillerinin aksine aslında bir „ameliyattırlar“. Bu yöntemleri denemekte olan araştırmacılar da zaten “trans-oral cerrahi” yani ağızdan yapılan cerrahi tanımlamasını kullanmaktadırlar. Laparoskopik anti-reflü girişimlerde karın ön duvarındaki milimetrik deliklerden girilerek direkt gözlem altında yapılan onarımı ağızdan bazı aletleri sokarak kısmen „körlemesine“ ve maalesef yarım yamalak yapma esasına dayanırlar ve mutlak surette anestezi gerektirirler. Gene tüm endoskopik anti-reflü girişimlere ait „ölüm“ dahil çok ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir ve risksiz olmaktan da uzaktırlar.  Daha da önemlisi reflü kontrolünde kısa dönem sonuçları bile laparoskopik anti reflü cerrrahiye oranla kıyaslanamayacak derecede kötü olup uzun dönem sonuçları ise hiç bilinmemektedir. Dolayısı ile bunların tümü halen deneysel özelliklerini korumaktadır.

Tüm endoskopik yöntemlerle ilgili olarak FDA’ye bildirilmiş komplikasyonlara ulaşabileceğiniz bir link: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfMAUDE/search.cfm

Bu yöntemlerin öne sürülmesinden günümüze değin tıp literatürü daha ziyade bunların hastalara bir zarar verip vermedikleri ya da uygulanabilme güvenliği  ile ilgilenmiş ve asit kaçağını etkin biçimde azaltıp azaltmadıkları ve bu etkinin ne oranda sürekli olduğu hep göz ardı edilmiştir. Çünkü ortaya çıkmalarından sonraki erken dönemde ilk amaç “FDA” onayı alarak ticari markete sokulabilmeleri olmuş, hastalara ne oranda gerçek fayda sağladıkları  ise ciddi biçimde araştırılmamıştır. Son 4-5 yıldır ise az da olsa bu yöntemlerin sonuçları ile ilgili bazı kanıtlar elde edilmiştir. Bu kanıtlar özetle; bu yöntemlerin yutma borusu içine asit kaçağını yeterli biçimde azaltmadığı, uygulanılan  hastaların ancak yarısında ve sadece erken dönemde elde edilen iyilik hissinin de aslında bir duyarsızlığa (reflüsüzlüğe değil !!)  bağlı olduğu ve hayati risk de içerdikleri şeklindedir.

Bu nedenledir ki ; sayıları 10 ‘ a varan bu yöntemlerin çoğu terk edilmiş ve ancak 2 ‘ si mevcudiyetlerini 2011 yılına kadar taşıyabilmişlerdir.

Zamanımızda denenmeye devam eden endoskopik yöntemlerin üreticileri aşağıda sıralanan durumların bu yöntemlerin uygulanmasına kesin engel teşkil etmesi gerektiğini vurgulamaktadırlar:

  • Mide fıtığı çapının 2 cm den çok olması
  • Reflü hastalığının “eroziv”  tipte oluşu (yutma borusu alt ucunda endoskopide ciddi hasar gözlenmesi)
  • Yutma borusu alt  ucunda darlık ya da varis oluşu
  • Barrett  durumu

Anti-reflü girişim adayı reflü hastalarının % 90’a yakını yukarıdaki guruplara girdiğinden endoskopik tedavilerin denenebileceği çok kısıtlı bir hasta gurubu mevcuttur.

Bu kısıtlı guruba dahil olan hastalar ise mide fıtığı olmayan, Barrett’siz, yutma borusu alt ucu iç yüzeyinde ciddi hasar oluşmamış ve aslında hafif reflüsü bulunan kişiler olup bunlara muhtemelen hiçbirşey yapmamak en doğrusudur. Hele az da olsa risk içeren hiçbir girişim kanımızca bu tip hastalar açısından kabul edilemez.

 

Zamanımıza dek denenmiş endoskopik tedavi  yöntemleri:

  • Endoskopik dikiş atma yöntemleri (EndoCinch, Wilson Cook endoskopik dikme aleti, Syntheon anti-reflü cihazı , NDO plikasyon cihazı, EsophX plikatör)
  • Enjeksiyon tedavisi (Enteryx enjeksiyonu, Medtronik hidrojel Gatekeeper, plexiglass mikrosfer enjeksiyonu)
  • Radyofrekans tedavisi (Stretta girişimi)

Nadiren uygulanmış olan bu yöntemler’in başarısızlığı ile ilgili olarak merkezimizin de indirekt olarak deneyimi mevcuttur. Başka hekimler tarafından  bu yöntemlerden biri ile tedavi görüp hiçbir başarı sağlanamamış 10 kadar hastaya merkezimizde anti reflü cerrahi uygulanmıştır. “Yayınlar” da bu deneyimimiz ile ilgili olarak bir A.B.D. dergisinde çıkan yazımızın tam teksti bulunabilir. Görülebileceği gibi bu yöntemlerin bazıları sonradan yapılacak anti reflü ameliyatların bile başarısızlığına yol açabilmektedir.

Endoskopik dikiş atma

Endoskopik dikiş atma yöntemlerinin erken dönem sonuçları bile bu tekniklerin yaygınlık kazanamayacağını ortaya koyacak derecede kötü bulunmuş ve bu yöntemler dünyada hiçbir merkezde yaygın uygulama sahası bulamamışlar ve hemen hemen terk edilmişlerdir. Bunlar arasında kısmen hayatiyetini korumakta olan tek yöntem NDO tam kat plikasyon uygulaması olup bu yöntem promosyonunun yapıldığının aksine aslında bir ameliyattır. Anestezi gerektirir. Yaklaşık 20-30 dakika süren yarı “kör” bir işlemdir. Çok ciddi komplikayosyonlar ve ölümle sonuçlanan olumsuz yan etkileri bildirilmiştir. Uygulanımdan birkaç yıl sonra reflüsüzlük oranı % 55 ler mertebesinde olup kısa dönemde % 98 ‘lere yakın başarı bildirilmekte olan laparoskopik anti-reflü cerrahiye göre son derece başarısızdır. Çok yeni olarak da 5 yıllık sonuçları bildirilmiş olup bu süre sonunda hastaların halen ilaç kullanmama oranı % 30 olarak bulunmuştur ve bu oran kanımızca kabul edilemeyecek derecede düşüktür. Sadece mide fıtığı ve yutma borusu içinde tahribatı bulunmayan “hafif” reflülü hastalara uygulanabildiğini hatırladığımızda, hem ciddi riskleri bulunması ve hem de kısa dönem sonuçlarının yetersizliği nedenleri ile şu andaki hali ile kullanımının son derece tartışmalı olduğunu vurgulamakta yarar vardır. Zira bu hasta gurubunda en mantıklı tedavi ilaç kullanımına devam etmek ve muhtemelen hiçbir girişimde bulunmamaktır. Böyle bir hasta mutlak reflüsüzlük arzusunda ise ve kesinkez ilaç da kullanmak istemiyorsa 20-30 yıllık sonuçları bilinen ve % 95’lere varan oranda uzun dönem başarısı kanıtlanmış olan laparoskopik anti-reflü girişimlerden çok daha fazla yarar görecektir. Gene de yazılı olarak izin alınan hastalarda ve sadece bir araştırma kapsamında kullanılması söz konusu olabilir.

Çok yeni denenmekte olan EsophyX yöntemi de bir plikasyon metodudur ve henüz sonuçları hiç net değildir.

Konuyla ilgili literatür:

Von Rahden BHA ve arkadaşları

European Surgery 38:2006

Tüm endoskopik reflü tedavi yöntemlerini irdeleyen bir derleme. Henüz hepsinin deneysel yöntemler olduğuna dikkat çeken bir makale.

Pleskov D ve arkadaşları

Surgical Endoscopy 20:2007

Tam kat plikasyon cihazının kullanımı ile ilgili en uzun süreli sonuçların bildirildiği tek makale olup 33 olgu bildirimidir. 5 Yıl sonunda proton pompası blokürü kullanmama oranı % 30’lar civarındadır. 3 Yılda başarı oranı ise % 55 dir.

Torquati A ve aradkaşları

Surgical Endoscopy 21:2007

Tüm endoskopik reflü tedavi yöntemlerini irdeleyen bir derleme.

Frazzoni M ve arkadaşları

Alimentary Pharmacol Ther 34:2011

Bu makalede EsophyX, anti reflü cerrahi ile bilimsel olarak karşılaştırılmış ve sonuçların cerrahiye oranla ciddi boyutta başarısız olduğu kanıtlanmıştır

Enjeksiyon tedavisi

Enjeksiyon yöntemleri ise sınırlı bir hasta gurubunda, belli riskleri de kabullenerek uygulanmış ancak gerek hayati komplikasyonları ve gerekse başarısız kısa dönem sonuçları nedenleri ile giderek daha az uygulanır olmuşlar ve artık terk edilmişlerdir. Bu yöntemler arasında en ümit vaad edeni “enteryx” enjeksiyonu gibi gözükmüş ve bu yöntem ülkemizde de bazı merkezlerde neredeyse olur olmaz biçimde hastalara sunulmuş ve uygulanmıştır. Bu yöntemle ilgili olarak 2005 yılında dünyanın en prestijli gastroenteroloji dergisinde ilk kontrol grubu ile karşılaştırmalı sonuçlar yayınlanmış olup bunlar aşşağıda özetlenmiştir:

Deviere J ve arkadaşları

Gastroenterology  128:2005

64 reflü hastasına ya  endoskopi + Enteryx enjeksiyonu ya da salt endoskopi yapılmıştır. Sonrasında hastalar klinik sonuçlar ve PH metre ile asit reflünün azalıp azalmadığı açısından takip edilmişlerdir. 3 . ayda Enteryx uygulanmış gurubun % 68’inde  ilaç alma gereksinimi ortadan kalkmış , ancak hiçbir tedavi uygulanmamış gurupta da bu oran % 41 olarak bulunmuştur. Öte yandan Enteryx verilmesinin PH metre ile rakamsal olarak ölçülen yutma borusu içine asit kaçağı miktarını azaltmadığı gerçeği ortaya çıkarılmıştır.

Yukarıdaki çalışmanın yayınlanmasının ardından “enteryx” enjeksiyonunun gerek başarısızlığına ait elde edilen kanıtlar ve gerekse ölümle sonuçlanan olguların artması sonucunda bu yöntem de TERK EDİLMİŞTİR. Bu yöntem, FDA onayı bulunmasına karşın öylesine dramatik sonuçlar doğurmuştur ki üretici firma olan Boston Scientific ürününü tehlikelerinden dolayı piyasadan geri çekmiş ve FDA tarihindeki en önemli mahçubiyetlerinden birini daha yaşatmıştır.

Enteryx örneği bilinçli hastalar için çok ciddi bir uyarıcı örnektir. 2005 yılının sonuna kadar gerek A.B.D. ve gerekse Türkiye’de aslında yararına dair hiçbir ciddi kanıt olmamasına karşın birçok hastaya uygulanmış olan bu yöntemin birdenbire “yararsızlığı” ve “ölümcül komplikasyonları” nedenleri ile tarihe gömülmesi; hem bunun uygulayıcısı olan (ve kanıta dayalı tıbbı göz ardı edebilme serbestiyesine sahip) doktorların ve hem de çare aramakta olan reflü hastaların kulaklarına önemli bir küpe olmalıdır.

Radyofrekans (Stretta) tedavisi

Zamanımızda denenmeye devam edilen ikinci endoskopik yöntem ise Stretta girişimidir . Ön koşul olarak  3 cm den büyük mide fıtığı, Barrett ‘ i ve eroziv reflüsü olmayan bir alt hasta gurubunda uygulanabilecek olan Stretta girişimini biz son derece seçici davranarak çok çok özel durumlarda altı yıl önce bir iki kez  kullandık ve Enteryx skandalının ardından terk ettik. Zaten bu girişimi: anti-reflü ameliyat endikasyonu olup da ciddi ameliyat kontrendikasyonu bulunan yaşlı ya da genel durumu bozuk hastalara ve önceden başka merkezde  anti-reflü ameliyatı olup başarı elde edilememiş hastalara bir seçenek olarak sunabilmekte idik ve artık bu hastalarda bile önermemekteyiz.

Stretta girişimi endoskopik bir girişim olmasına karşın 30 – 40 dakika sürdüğünden yüzeyel de olsa genel anestezi altında yapılması zorunlu bir yöntemdir. Yapılan iş; kişinin yutma borusu alt ucuna bir radyo dalgası uygulayıcısı yerleştirmek ve kısmen körlemesine olarak bu bölgeye sapladığımız iğneler aracılığı ile enerji transferi yapmaktır. Amaç birkaç santim boyunca yutma borusu alt ucunda bir anlamda daralma yaratmak ve bunun sonucunda da yukarı asit kaçışını azaltmaktır. Ne var ki yöntemin ortaya çıkmasından bu yana ki , bu son 6-7 yıllık süreye denk gelmektedir, beklendiği oranda bir başarı elde edilememiş, ve 3 yıllık başarı oranı % 60-70 ler civarında kalmıştır. Cerrahi tedavinin ve hem de 20 yılı aşkın % 95 lik başarı oranına göre bu rakam kabul edilemeyecek derecede düşüktür. Daha da önemlisi Stretta girişiminin uzun dönem sonuçları hiç bilinmemektedir ve gene uzun dönemde ortaya çıkabilecek muhtemel yan etkileri de belirlenmemiştir. Daha basit anlatımla körlemesine ve kontrolsüz oluşturulan bir darlığın reflüye mani olup yutma güçlüğü oluşturmayacağının garantisini öngörebilmek imkansızdır. Klinik çalışmalar bu yöntemle asit reflüye bağlı şikayetlerin azaldığı olgularda bile yutma borusunun asitle tahrişinde azalma olduğunu net olarak kanıtlayamamıştır. Hatta asit reflünün ve bir anlamda yaralanmanın sürmesine karşın şikayetlerde azalma olduğu gerçeği ortaya çıkarılmıştır. Şikayetlerdeki azalmanın asit reflünün azalmaması ile birlikte oluşu; aslında etkinin o bölgedeki sinirlerin öldürülmesinden (nörolizis) kaynaklandığını düşündürmektedir.  Yani bir anlamda aşikar reflü durumu sinirlerin ortadan kaldırılması ile acıyı algılayamamamızı sağlayarak belki de sinsileştirilmekte ve uzun dönemde daha da tehlikeli hale getirilmektedir. Tüm bu soruların net cevabı malesef hiç bilinmemektedir. Dolayısı ile bu yöntemin Barrett’ li olgularda kullanılamayacağı ve Barrett’ e gidişi de engelleyemeyeceği düşünülmektedir.  Ayrıca bu yönteme ait % 1 oranında ciddi erken komplikasyonlar ve hatta ölümle sonuçlanan birkaç olgu da bildirilmiştir. Tüm bu nedenlerden ötürü, ve Enteryx tecrübesini de aklımızda bulundurduğumuzda; Stretta yöntemi halen deneysel özelliğini korumaktadır ve son zamanlarda basında sunulduğunun aksine aslında son derece sınırlı bir hasta gurubuna ve belli riskleri de kabul ederek önerilmelidir. Yeterli tecrübe birikiminin ardından bu yöntemin de terk edilmesi bir sürpriz olmayacaktır.

Stretta yönteminin kontrol gurubu ile karşılaştırıldığı tek çalışma mevcut olup bu da dünyadaki en prestijli gastroenteroloji dergisinde yayınlanmıştır. Sonuçları aşağıda özetlenmiştir:

Corley DA ve arkadaşları

Annals of Surgery 224:1996

Gastroenterology 125;2003

64 reflü hastasının 35 ine endoskopi + Stretta ve 29 una sadece endoskopi yapılmıştır .  6. ayda Stretta gurubunda % 61, hiçbirşey yapılmamış gurupta % 30 oranlarında reflü şikayetleri açısından iyilik saptanmıştır. Ancak Stretta gurubunda PH metrede asit reflünün azalmadığı ortaya çıkarılmıştır.

Zamanımızda hastalarımıza önerdiğimiz tüm tedavi yöntemlerinin başarısı KANITA DAYANDIRILMALIDIR.  STRETTA yönteminin relü hastalarındaki muhtemel yararları halen hiç net değildir. Gerek asit reflüye mani olamadığının kanıtlanmış olması ve gerekse erken dönem başarı oranının beklenenden az oluşu nedenleri ile dünyanın en ünlü gastroenterologları bile ciddi uyarılarda bulunmaktadırlar.

Nicholas J Shaheen, 128:2005  Gastroenterology dergisindeki “editorial” mahiyetindeki derlemesinde bu konuya dikkati çekmiş özetle şunları vurgulamıştır:

Shaheen ve arkadaşları

Gastroenterology 128;2005

  • Stretta ve Enteryx komplikasyonsuz değildir
  • Stretta ya ait 3 ölüm vakası bildirilmiştir
  • Enteryx enjeksiyonuna ait 5 ölüm vakası bildirilmiştir
  • Yutma borusuna asit kaçağını azaltamamaktadır bu yöntemler
  • Bu yöntemlerin ilaçlardan daha üstün olduğuna ait bir kanıt yoktur
  • İlaçlardan yarar görmekte olan reflü hastasına önerilmemelidirler
  • İlaçlara alternatif aranıyorsa tecrübeli ellerde anti-reflü cerrahi çok daha etkindir
  • Bu yöntemlerin bir « izinli » klinik çalışma dışında kullanılmamaları gerekir
  • Bu yöntemler ancak şu durumlarda kullanılabilirler :
    • Anti-reflü cerrahi imkansız ise
      • Çok yaşlı, beklenen yaşam süresi sınırlı hasta
      • Yutma borusu hareketliliğindeki azalma aşırı olup anti-reflü ameliyatdan çekiniliyorsa

Romagnuolo J

Canadian Journal of Gastroenterology 18:2004

Endoskopik anti-reflü yöntemler henüz “primer” (birincil) tedavi olma konumuna gelememişlerdir. Literatür taraflı yazılarla doludur. Gerçek ve ciddi komplikasyonları vardır ve etkinlikleri hiç de iç açıcı gözükmemektedir.

Smout AJPM

Current Opinion in Gastroenterology 22 ;2006

Endoskopik anti-reflü girişimlere ilgi hızla azalmaktadır. Bunun nedeni ; kontrollu çalışmaların yayınlanması ile asit reflüye mani olamadıklarının ve ciddi komplikasyonlarının olabildiğinin ortaya çıkmış olmasındandır.

Cassara JE

Current Opinion in Gastroenterology 22 ;2006

Mevcut literatür endoskopik anti-reflü girişimlerin uzun süreli etkisine hiçbir ışık tutumamaktadır. Bu girişimlerin aktif ilaç tedavisi ile bilimsel biçimde karşılaştırıldığı data üretilmemiştir. Çalışmaların büyük çoğunluğu sübjektif « son-nokta » ‘ lara dayandırıldığından ciddi biçimde « plasebo » etkisi tehdidi altındadırlar. Hiçbir tekniğin diğerine üstünlüğü de gösterilmemiştir. Dolayısı ile rutin klinik pratiğine girebilmeleri çok ciddi çalışmalar gerektirmektedir.

Röportaj – Deneysel Yöntemler

Reflü tedavisinde laparoskopik girişimler

by

Tarihçe ve genel bilgiler

Reflü Cerrahisi TarihçesiReflü Cerrahisi Hakkında Genel Bilgiler

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü ameliyatı, tarihçe, teknik, yeni gelişmeler

op. dr. deniz algün prof yerdel ile canlı yayında. reflü ameliyatı nasıl yapılır ? laparoskopinin yararaları nelerdir ? deneyim neden önemli ? yeni gelişmeler nelerdir ? ameliyatın yan etkileri nasıl azaltılır ? prof yerdel yanıtlıyor.

reflü tedavisinin temel prensipleri

prof yerdel reflü tedavisinin temel prensiplerini anlatıyor. öncelikle tanının mutlak surette kesin konulmasının önemini vurguluyor. bunun sonrasında merkezindeki yaklaşımın hastayı reflüsü ile barıştırmak olduğunu vurguluyor.

reflü ameliyatı gençlere mi uygun?

op. dr. onur kulaksızoğlu soruyor: genç reflü hastaları operasyon açısından daha net bir hedef kitle midir ? prof yerdel yanıtlıyor.

reflü ameliyatı olmak hastanın seçimi olmalı

prof yerdel anti-reflü girişim kararının aslında hastanın seçimi olması gerektiğini vurguluyor. ayrıca hangi hastalarda ameliyatın “empoze” edilmesi gerektiğini anlatıyor. barrett durumundan bahsediyor.

reflü tanısı kesinleşen hastayı bekleyen seçenekler

prof yerdel reflü tanısı akademik kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen seçeneklerden bahsediyor. anti-reflü girişimlerin tarihçesine değiniyor.

Tüm reflü hastaları  ameliyat edilmeli midir ?

Bu sorunun cevabı kuşkusuz hayırdır!

İlaçlarla tedavi bölümünde de anlattığımız gibi reflü hastalığının birincil tedavisi hastaya bazı önlemler ve diyet sunmak ve bunların yetersiz olduğu olgularda ise ilaç tedavisi ile yardımcı olmaktır. Belli sosyal yaşam kurallarına uymak ,özel bir diyet yapmak ve artan dozda ilaçlara karşın artık tam rahatlayamayan ya da bunları ömür boyu uygulamak istemeyen  bir hasta ile karşı karşıya isek; ve hastanın çeşitli nedenlerle ameliyat olmasına mani bir durum yoksa; işte bu durumda anti-reflü cerrahisi bir seçenek olarak mutlaka önerilmelidir. Laparoskopik anti-reflü girişim kararı aslında hasta ve doktorun birlikte vermeleri gereken bir karardır.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü cerrahisinde deneyim neden hayati önemde ?

prof yerdel canlı yayında op. dr. deniz algün’ün sorularını yanıtlıyor. anti-reflü girişimlerde tecrübesi olmayan hekimlerin hastaları yanlış yönlendirilebildiklerine işaret ediliyor. prof yerdel reflü cerrahisinin tarihçesine ve bu konudaki deneyimin önemine değiniyor.

reflü tedavisinde ilaç mı cerrahi mi ? ilaç yan etkileri ve deneysel tedaviler

prof yerdel canlı yayında reflü tedavisinin felsefesini ve cerrahi ya da ilaç/diyet tedavilerinin artı ve eksilerini aktarıyor. ilaçların yan etkilerinden ve ömür boyu alınmalarının bir şart olduğundan bahsediyor.

reflü hastasına genel yaklaşım prof yerdel tv8

reflü hastası ya da reflüsü olduğunu düşünen biri merkezimize ulaştığında nasıl bir yaklaşımda bulunduğumuzu prof yerdel canlı yayında anlatıyor. herşeyden önce ilk olarak tanının doğruluğunun mutlak teyid edildiğinden ve tanının öneminden bahsediyor.

reflü tedavisi prof yerdel lecture cine 5

prof yerdel canlı yayında op dr gökhan özçınar ile reflü hastalığını konuşuyor. reflü tedavisinden ve kime cerrahi önerilmesi gerektiğinden bahsediyor. reflü ilaçlarından ve yan etkilerinden söz ediyor.

Reflü uzmanı doktorun temel görevleri:

1- Tanının mutlak doğru konulması,

2- İlgili hastanın cerrahi tedaviden mutlak surette yarar görüp görmeyeceğinin belirlenmesi  ve,

3-  Kesin çözüm isteyen bir hasta ile karşı karşıya ise laparoskopik anti-reflü girişimi en üst kalite ve en az riskle uygulamasıdır.

Hayat kurtarıcı ve yaşamı uzatıcı değil, yaşam kalitesini yükseltici bir girişim olduğundan ameliyat olup olmamak konusunda tanısı net olarak konulmuş bulunan reflü hastası aslında kararı kendisi vermeli ve ameliyat hiçbir şekilde sadece cerrah tarafından empoze edilmemelidir. Bazı aşırı reflüsü bulunan ve artık ilaçlardan görülen faydanın azaldığı veya Barrett gibi reflü komplikasyonları gelişmiş hastalarda ise hastaları kısmen de olsa cerrahiye ikna edici bir tavır sergilemek ise reflü spesialistlerine düşecektir.

Reflü hastalığında ameliyat hangi koşullarda gerekir ?

  • İlaç , diyet ve önlemlere karşın şikayetlerin kontrol altına alınamaması
  • Beklenen yaşam süresi uzun, genel sağlık durumu çok iyi  ve reflüsü kanıtlanmış bir hastanın ömür boyu ilaç ve önlem almayı ve diyet yapmayı istememesi
  • Erken evre Barrett  durumu

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

acı su ve yemekler ağzıma geri geliyor ne yapmalıyım ? kime ameliyat ?

canlı yayına bağlanan bir hanımefendi soruyor: acı su ve yemekler ağzıma geri geliyor ne yapmalıyım ? sn prof dr cem kalaycı ve prof yerdel yanıtlıyor. prof yerdel hangi reflü hastalarının ameliyat olabileceğine ışık tutuyor.

reflü ameliyatı olmada öncelikli gurup nedir ?

hangi reflü hastasında ameliyat çözümü uygundur ? ameliyat çoğu olguda hastanın kendi seçimi olmalıdır. ameliyat çözümünün hastaya empoze edilmesi gereken durumlar var mıdır ? prof yerdel canlı yayında anlatıyor.

reflü’de tedavi seçenekleri. Barrett geçer mi ?

reflü tanısı kesin kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen iki seçenek var. ya ömür boyu ilaç-diyet ve önlemler, ya da ; laparoskopik anti-reflü cerrahi. bu iki seçenek arasında kararın nasıl verilmesi gerektiğini prof yerdel canlı yayında anlatıyor.

reflü ameliyatına kim aday ?

kimler en ideal reflü cerrahisi adayı ? kimler bu tedavi şekline başvurmalı ? çoğu olguda ameliyat kararını hastanın kendisi vermeli. prof yerdel canlı yayında yorumluyor.

 

Bir reflü hastasında ilaçların kısmen bile olsa hastayı rahatlatıyor olduğunu bilmemiz aslında ameliyatın  başarılı olacağının da en önemli göstergelerindendir.

İlacımı aldığım zaman süperim, kesince bir iki gün içinde hemen acı sular geliyor diyen genç bir hasta anti-reflü cerrahiden en fazla yarar görecek kişidir!!!

Hasta şeçimi nasıl olmalıdır ?

Çok kısa anlatımla; şikayetlerin nedeninin „reflü“ olduğu bilimsel olarak kanıtlanmış ve genel sağlık durumu iyi olan 7’den 70’e tüm hastalar aslında anti-reflü girişim adayıdırlar.

Öte yandan, 70’ li yaşlarında kalp ve akciğer problemleri olan bir reflü hastasında durum ne denli ciddi ve eskiye dayanır olursa olsun ameliyattan tabiki kaçınmamız gerekir. Bunun tam tersine  30, 40 ve hatta 50’ li yaşlardaki bir uzun süreli reflü hastasında, eğer ilaçlardan tam yarar da sağlanamıyorsa ameliyat kararı vermekte gecikilmemelidir. Yani hastalar genç oldukları oranda daha fazla ameliyat adayıdırlar. Bunun nedeni genç yaş guruplarında ameliyat riskinin son derece düşük olup, beklenen yaşama süresinin ise tam tersine çok uzun oluşudur. Dolayısı ile genç yaşlarından itibaren ömür boyu ilaç almanın ve çeşitli sosyal hayatı kısıtlayıcı önlemler uygulamanın yerine, soruna en radikal çözüm olan cerrahi tedavinin uygulanması daha uygun olabilecektir. Erken ve zamanında yapılan bir anti-reflü ameliyatı ileri dönük olarak da ; Barrett , darlık ve hatta yutma borusu alt ucu kanseri riskini bile ciddi oranda azaltabilecektir. Aynı yararlanım laringofaringeal reflüsü bulunan hastalar için de doğrudur ve bunlarda da uygun anti-reflü cerrahi girişim ile birçok gırtlak hastalığı ve hatta ameliyatı önceden engellenebilecektir.

Anti-reflü girişim uygulamış olduğumuz ilk 1000 olgumuzda elde ettiğimiz sonuçların hastaların değişik yaş guruplarına göre değerlendirilmesini 2011 yılında Turkish Journal of Geriatrics’de yayınladık. Merkezimizde; genel anestezi almasında sakınca olabilecek ileri derecede yaşlı, ya da kalp, akciğer ya da diğer organ sistemlerinde problem bulunan hastalara tabiki cerrahi tedavi bir alternatif olarak sunulmamaktadır. Ancak aşağıda özeti bulunan bu çalışmamızda; 60 yaş üstündeki „fit“ reflü hastalarının da hiçbir komplikasyon riski artmadan ameliyat edilebildiklerini göstermiş bulunmaktayız. Bu çalışmamızın  tam texti “yayınlar“ da bulunabilir.

Hastalarımız Canlı Yayında Anlatıyor

reflü tedavisinde ilaç yerine cerrahiyi tercih etmiş bir eczacı

Çağrı bey bir eczacı. Aynı zamanda bir ilaç firmasında çalışıyor. 10 Yıldır ise reflü hastası idi ve sürekli ilaç kullanmak durumundaydı. Bilinçli bir eczacı olarak ömür boyu ilaç almak yerine ameliyatı seçti.

reflü için cerrahi seçeneği gene tercih eder misiniz hastamız yanıtlıyor

Sn Salih Zeki Acar net ve kalıcı biçimde reflü hastalığından kurtulmak istiyordu. Canlı yayında ameliyat sonrasında deneyimini aktarıyor.

reflü ameliyatı kararını nasıl vermeli

Sn Zehra Koyuncu neredeyse 15 yıllık reflü hastası idi. İlaçlara mahkum bir hayat sürmek zorunda idi ve ömür boyu alması gereken ilaçların maddi yükünden bile sıkıntı duymaktaydı. Sonunda kesin çözümü tercih etti.

reflü ameliyatı kararını nasıl verdim bir hastamız canlı yayında

Sn Tolga Balcı hem tipik ve hem de atipik reflü şikayetleri bulunan bir beyefendi idi. Tanısı kesinleştirildikten sonra ameliyat çözümüne kendisi karar verdi. Ameliyattan bir yıl sonra yaşadıklarını canlı yayında anlatıyor.

Ameliyat önerilecek en ideal hasta; endoskopide ösefajiti (yutma borusu alt ucunda bariz tahribat) bulunan ya da PH metrede asit reflünün kanıtlandığı, genç ve ciddi cerrahi risk taşımayan, henüz yutma borusu hareketliliği bozulmamış (manometre de bu saptanır), yutma borusu kısa olmayan (yutma borusu filimleri ile anlaşılır) ve ameliyat olmaya da motive olmuş kişidir. İlaç tedavileri ile tam rahatlayamayan ya da sürekli ilaç kullanmak istemeyen bir hastaya ameliyat seçeneğini sunmamak sadece basit bir hata değil; etik dışı bir yaklaşımdır.

Hastalarımız Canlı Yayında Anlatıyor

neden reflü ameliyatı oldum ? sn doğan akçura anlatıyor.

sn doğan akçura’nın neredeyse kendini bildi bileli reflüsü vardı. yıllar boyu kullanmamış olduğu mide ilacı kalmamıştı. en sonunda ameliyatı ve kesin çözümü tercih etti. hayatında nelerin değiştiğini anlatıyor.

reflü ve mide fıtığı ameliyatı sonrası. ümit bey’in anlatımıyla.

reflü ameliyatı sonrası canlı yayında hastamız ümit bey deneyimlerini aktarıyor. prof yerdel’in yorumlarıyla. Doğru hastanın ameliyat edilmesi ne demek ? Doğru tanının ve artmış deneyimin önemi nedir ? prof yerdel anlatıyor.

reflü ameliyatı sonrası zor mu ? neler hangi hızda değişmekte ?

sn aylin erdem canlı yayında reflü ameliyatı sürecini değerlendiriyor.

reflü ameliyatı olan en sempatik hastalarımızdan biri canlı yayında

sn şeyda liman reflü hastalığı ve tedavisi ile ilgili geçirdiği süreçleri canlı yayında paylaşıyor.

reflü ameliyatından 15 saat sonra canlı yayında

sn ayfer kutsal reflü ameliyatı olduktan henüz 24 saat bile geçmeden canlı yayında ameliyat sonrası erken dönemin anlaşılmasına katkıda bulunuyor. kendisine teşekkür ediyoruz.

Zira uzun süreli reflü sonucunda bir kısım hastalarda yutma borusu kısalığı, yutma borusu hareketlilik kaybı, yutma borusu alt ucunda darlık, ileri derecede büyük mide fıtığı ya da dev paraösefagal herniler ve hatta ileri evre Barrett  gelişebilir ki işte bu durumlarda o hastanın laparoskopik ameliyat şansı da kalmayabilir. (bkz: Reflü komplikasyonlarıBarett ve kanser)

Anti-reflü cerrahisi nedir ?

Antireflü girişim; ilk olarak Dr. Rudolf Nissen tarafından tanımlanmış ve  50 senelik uzun dönem sonuçları bilinen bir cerrahi yöntemdir. İşin  güzel yanı bu eski ameliyat önemli değişiklikler de içeren haliyle artık karnı boyluboyunca kesmeden yani „laparoskopik“ olarak yapılabilmektedir. İlk olarak 1991 yılında yapılmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi reflü hastalığının tedavisinde bir çığır açmıştır (Bakınız: Tarihçe). Bununla ilgili çarpıcı iki örnek verirsek;

 

  • A.B.D.’ de 20 yıl öncesinde yılda yaklaşık 3000  reflü ameliyatı yapılmakta iken bu rakam zamanımızda yılda 50 000 lerin üzerine çıkmıştır ve artık açık ameliyatlar tarihdeki yerlerini almış ve terk edilmişlerdir.
  • Gene önemle belirtilmesi gereken ikinci husus; A.B.D. deki sigorta şirketlerinin bu gelişim karşısında edindikleri tutumdur. Amerikan sigorta şirketleri laparoskopik girişim yaygınlaştıktan sonra ilaç tedavisinden beklenen sonucun alınmadığı genç hastalarda ilaç maliyetini ödememekte ancak ameliyatı ödemektedirler. Bunun nedeni en kesin ve dolayısı ile en kalıcı ve ucuz çözümün cerrahi olmasıdır. Zira A.B.D. de reflü tedavisi için ilaç maliyeti kullanılan ilaçlara göre aylık 100 – 500 dolar arasında değişmektedir.

 

Zamanımıza dek yüzbinlerce olguda yapılmış olan laparoskopik anti-reflü cerrahisi birkaç aşamayı içerir. Bunlar; mide fıtığı varsa bunun onarımı ve bunu takiben de kişinin kendi dokularını kullanarak bileşke bölgesine bir hokka mekanizması yapmaktır. Girişim yüksek teknoloji kullanmak kaydı ile, son derece sofistike bir teknikle, karnı beş veya altı noktadan delmek sureti ile yaptığımız bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında dakikalar içinde reflü sıfırlanır. Çünkü yapılan iş yukarı doğru kaçmaya yol açan bozuk mekanik faktörlerin tamamının giderilmesidir. Nasıl mürekkep hokkasını ters çevirdiğimizde mürekkep dökülmüyorsa bu ameliyatı olduktan sonra da mideden yukarı doğru kaçak olması imkansız hale gelmektedir. Önemli bir husus ; bu oranda bir başarıyı ancak hastayı nisbeten erken dönemde ameliyat edebilmiş  ve hokka mekanizması  gerginliksiz (floppy) yapabilmiş isek bekleyebilmekte olduğumuzun bilinmesidir.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü ameliyatında tam olarak neler yapılıyor ?

prof yerdel laparoskopik anti-reflü girişilerde tam olarak neler yapıldığını anlatıyor. ameliyat sonuçları ve yeni gelişmeler hakkında bilgi veriyor.

reflü cerrahisinde deneyim neden hayati önemde ?

prof yerdel canlı yayında op. dr. deniz algün’ün sorularını yanıtlıyor. anti-reflü girişimlerde tecrübesi olmayan hekimlerin hastaları yanlış yönlendirilebildiklerine işaret ediliyor. prof yerdel reflü cerrahisinin tarihçesine ve bu konudaki deneyimin önemine değiniyor.

reflü tedavisi prof yerdel doktorum da – 2

prof yerdel reflü tedavisi genel prensiplerini anlatıyor.

reflü tedavisi prof yerdel doktorum da – 3

prof yerdel reflü tedavisi genel prensiplerini anlatıyor.

Ameliyata Hazırlık Formunu İndir

Anti reflü girişim bilgilendirilmiş hasta izin formları:

Anti-reflü Nissen Ameliyatı İzin formunu İndir

Anti-reflü Toupet ameliyatı izin formunu İndir

Paraösofagal mide fıtığı ameliyatı izin formunu İndir

Ameliyat

Laparoskopik anti-reflü cerrahisi genel anestezi altında uygulanır. Diğer laparoskopik karın ameliyatlarındaki gibi (örn: safra kesesi, morbid obezite, akalazya, apandisit) karın CO2 gazı ile şişirildikten sonra belli noktalardan kanüller yerleştirilir. Genellikle  6 kanül yerleştirilir. Bunların ikisi 5 mm ve gerisi 10 mmlik deliklerden sokulur. Ameliyat öncesinde saptanan ; mide fıtığı varlığı ve yutma borusu hareketlilik ve kısalık durumuna göre; öncelikle mide fıtığı ortadan kaldırıldıktan sonra; ya tam ya da kısmi hokka mekanizması yapılır. Mide fıtığının ortadan kaldırılması için yukarı (göğüs içine) doğru kaymış olan yutma borusu mide bileşkesi aşağı doğru çekilip diaframdaki genişlemiş olan delik tek tek dikişlerle daraltılıp normal anatomi yeniden oluşturulur. Fıtığın ve dolayısı ile diaframdaki deliğin çok büyük olduğu ve basit dikişlerle onarımın imkansız ya da çok gergin olacağı düşünülen olgularda sentetik greftler kullanılarak fıtık tamiri desteklenebilir. Bu amaçla V, U ya da O şeklinde kesilmiş polipropilen greftler kullanılmaktadır.

Prof. Yerdel Ameliyathaneden Aktarıyor

emel aktan’la yaşam reçetesi bölüm 1/3 reflü cerrahisi

İstanbul Cerrahi Hastanesi Prof.Dr. Mehmet Ali Yerdel laparoskopik reflü ameliyatı reflü cerrahisi ameliyathane
reflü hastalığı ve tedavisi midede ekşime yanma helico bacter pilori

emel aktan’la yaşam reçetesi bölüm 2/3 reflü cerrahisi

İstanbul Cerrahi Hastanesi Prof.Dr. Mehmet Ali Yerdel laparoskopik reflü ameliyatı reflü cerrahisi ameliyathane
reflü hastalığı ve tedavisi midede ekşime yanma helico bacter pilori

emel aktan’la yaşam reçetesi bölüm 3/3 reflü cerrahisi

İstanbul Cerrahi Hastanesi Prof.Dr. Mehmet Ali Yerdel laparoskopik reflü ameliyatı reflü cerrahisi ameliyathane
reflü hastalığı ve tedavisi midede ekşime yanma helico bacter pilori

Zamanımızda ameliyat sonrası reflü nüksünü engellemek için bu greft kullanımları merkezimizde neredeyse bir rutin haline gelmiştir. Prof. Yerdel’in ameliyat tekniğinin ve cerrahi yaklaşımının akademik ve bilimsel detayları bir text book’ da (cerrahi ders kitabı) bölüm olarak yayınlanmıştır. Bu akademik bilgilere ulaşmak isteyen hekim okurlar ilgili kitap bölümüne “yayınlar“ dan ulaşabilirler.

Nissen ameliyatı

Tam hokka mekanizması yapılması  Nissen Fundoplikasyon ameliyatı olarak bilinir ve yutma borusu hareketliliğinin ameliyat öncesi tetkiklerde korunmuş olduğunu bildiğimiz olgularda bu yöntem tercih edilebilir.

Toupet ameliyatı

Yarım hokka onarımı ise ki bu da Toupet Fundoplikasyon ameliyatıdır; yutma borusu hareketliliğinin ciddi biçimde azalmış olduğu olgularda tercih edilmektedir. Ancak son yıllarda gerek yan etkilerinin sıfıra yakın oluşu ve gerekse uzun süreli reflü kontrolünde kanıtlanan başarısı nedenleri ile hem dünyada ve hem de merkezimizde en fazla uygulanan laparoskopik anti-reflü girişim Toupet ameliyatı olmuştur. Önceden de bahsettiğimiz gibi; bu konu ile ilgili olarak çağdaş dünya literatüründeki en geniş serinin merkezimiz tarafından A.B.D.’de yayınlanmış olması ise gurur vericidir. İlgili yazının Türkçe özeti ve tam texti “yayınlar” da bulunabilir.

Çok nadiren’de Dor ameliyatı olarak bilinen anterior fundoplikasyon yöntemi kullanılır.

 

Dolayısı ile tek tip bir anti-reflü ameliyatı yoktur ve hastanın özelliklerine ve ameliyat öncesi test sonuçlarına göre cerrah en uygun yöntemi dinamik bir sentez süzgecinden geçirerek uygulamalıdır. Ameliyat 30-40 dakika civarı sürer ve  kapalı ameliyatın açığa dönme olasılığının sıfıra yakın ve cerrahi minör komplikasyon oranın da % 1 den az olması gerekir.

 

Merkezimizin 1200 olguluk serisinde henüz hiçbir olguda açığa dönülmemiş ve hiçbir ciddi komplikasyon ve kalıcı sekel olmamıştır.  Yayınlar bölümünde görüleceği gibi tüm sonuçlarımız aşama aşama tebliğ edilmiş ve yayınlanmıştır.

Kime ameliyat olalım?

Kendisine laparoskopik anti-reflü girişim önerilmiş hastaların ilgili merkez ve cerrahın deneyimini mutlak surette sorgulamaları gerekir. Anti-reflü cerrahide sıfır açığa dönme ve çok düşük (sıfıra yakın) komplikasyon oranları ve buna ek olarak da çok yüksek başarı ile reflünün ortadan kaldırılması vazgeçilmez üç ön şarttır. İlgili ameliyat yaşam kalitesini arttırmaya yönelik bir girişim olup hayat kurtarma amacını içermediğinden bu üç ön şart hastanın en temel beklentisi ve hakkı olmalıdır. Bu şartlar ise sadece ve sadece deneyimle yerine getirilebilirler ve bununla ilgili de sayısız bilimsel yayın mevcuttur. Anti-reflü cerrahi girişimlerde ustalaşmak herşeyden önce ciddi standart laparoskopik cerrahi  deneyimi ve buna ek olarak da ileri laparoskopik eğitim (advanced laparoscopic training) gerektirir. Standart laparoskopik girişimlerde (laparoskopik safra kesesi ya da apandisit ameliyatı gibi) deneyim sahibi bir cerrahın laparoskopik anti-reflü girişimlerde öğrenme sürecini geçmesi  30-40 olguyu deneyimli bir cerrahın denetiminde ameliyat etmiş olmasını gerektirir. Girişimin yapıldığı merkez ya da hastanenin de en az 50 olguya ev sahipliği yapmış olması düşük komplikasyon oranları için yayınlanmış bir ön koşuldur. Son yıllarda; ilk 20-30 olguluk öğrenme sürecinden sonra da, hatta ilk birkaç yüz olgudan sonra bile artan deneyimin sonuçlara çok olumlu olarak yansıdığı defalarca bildirilmiştir.

Konuyla ilgili literatür

Watson ve arkadaşları

Annals of Surgery 224:1996

Laparoskopik anti reflü girişimlerde gerçek bir öğrenme süreci olduğunu vurgulayan bu makalede konuya yeni ilgi duyanların ilk 20 olguda bir eksper eşliğinde ameliyat yapmaları gerekliliğini ve ancak bu sayede komplikasyonların engellenebildiğini ortaya koyan bir makale.

Champault ve arkadaşları

Surg Laparosc End Per Techniques 9:1999

Öğrenme sürecinin olumsuz etkisini bilimsel verilerle ortaya koyan bir makale

Luostarinen ve arkadaşları

Scand J Gastroenterol 2:1999

Anti reflü cerrahinin yanlızca konuya özelleşmiş ve kendini bu konuya adamış ekipler tarafından yapılması gerekliliğini gene bilimsel verilerle ortaya koyan bir çalışma

Salminen ve arkadaşları

Surg Endosc 21:2007

Anti reflü cerrahide ileri derecede tecrübeli olmanın ameliyat süresini kısalttığını, komplikasyon oranlarını azalttığını ve açık ameliyata dönme olasılığını azalttığını ortaya koyan bir makale. Öğrenme süreci sonrasında bile deneyimsiz cerrahların mutlak surette eksperler tarafından bir süre süpervize edilmeleri gerekliliği vurgulanıyor

Gill ve arkadaşları

J Gastrointest Surg 11:2007

Anti reflü cerrahi sonrası başarı ve komplikasyon oranlarındaki iyiye gitmenin sadece öğrenme sürecinin tamamlanması ile değil ilk 400 olgu boyunca sürebildiğini kanıtlayan bir çalışma

Kazuto ve arkadaşları

Surg Endosc 24:2010

Deneyimsiz ellerde anti reflü cerrahinin daha problemli seyrettiği ile ilgili bilimsel veriler sunan bir makale

Broeders ve arkadaşları

Arch Surg 146:2011

İlk 30 olgudan sonra ameliyat süresi, komplikasyonlar, hastanede kalış süresi ve tekrar girişim gerekliliğinin anlamlı oranda azaldığını ortaya koyan bir çalışma

 

Bu amaçla hastalar şu sorulara tatminkar cevap almalıdır:

1.    Ameliyat yapılacak hastane ya da merkezdeki aylık olgu sayısı nedir ?

Bu rakam 10 civarı olmalıdır. Anti-reflü ameliyatların tek tük ya da arasıra yapıldığı merkez ve cerrahlar hastalar için en büyük tehlikedir !

2.    Cerrah öğrenme sürecinde midir ?

Cerrah kesinlikle öğrenme sürecinde olmamalıdır . Ameliyatı yapacak cerrah hem laparoskopik ve hem de açık cerrahi alanlarında ciddi deneyim sahibi olmalı ve laparoskopik anti-reflü girişimler açısından ise öğrenme sürecini mutlaka tamamlamış olmalıdır. Tercihan en az 40 laparoskopik anti-reflü girişimi konunun bir eksperi denetiminde  tamamlamış bir cerrah bu konuda yetkin olma aşamasına gelmiş demektir.

3.    İlgili merkezin sonuçları nasıldır ?

Ameliyat olunacak merkez ve cerrahın laparoskopik anti-reflü cerrahi ile ilgili elde etmiş olduğu sonuçların mutlak surette bilinmesi ve bunların ya kongrelerde ya da hakemli yayın organlarında rapor edilmiş olması gerekmektedir. İdeal bir merkez sonuçlarını belli aralıklara yayınlamak zorundadır. Açığa dönme oranının sıfıra yakın olup, kalıcı ciddi komplikasyon da hiç olmamış ve yayınlanmış bir  hasta serisi,  5 yıllık takipte reflü kontrolü oranı da % 90’ ların üstünde ise bu hastalar için güven telkin edicidir.

4.    Ekip tanı laboratuvarı, endoskopi ve girişimsel radyoloji açısından da deneyimli midir ?

Anti-reflü ameliyatlardan sonra çok nadiren de olsa ortaya çıkabilecek problemler kimi zaman acil ve kimi zaman da planlanmış endoskopik ve radyolojik girişimler gerektirebilmektedir. Bu sadece 24 saat hizmet verebilen deneyimli endoskopist ve radyoloji ekibi varlığı gerektirmektedir.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü hastalığı tanı ve tedavi merkezimizin özellikleri

Bir merkez olmanın önemi neden azımsanamaz ? prof yerdel anlatıyor.

reflü merkezi olmanın önemi ve reflü tanısı

prof yerdel reflü hastalığı tanı ve tedavi merkezinden bahsediyor. reflü hastalığı tanısının akademik yöntemleri hakkında bilgi veriyor.

reflü ameliyatı ve deneyimin önemi prof yerdel tv8

prof yerdel neden reflü hastalıkları ile ilgili bir merkez kurduğunu anlatıyor. reflü cerrahisinin “kişiye özgü” biçimde yapılması gerekliliğini yani her hastanın farklı bir girişime ihtiyaç duyabileceğini belirtiyor.

reflü merkezi prof yerdel lecture cine 5 -1

prof yerdel canlı yayında op dr gökhan özçınar ile reflü hastalığını konuşuyor. neden bir merkez kurmaya gerek duyduğunu ve merkez olmanın önemini anlatıyor.

reflü merkezi nedir ? prof yerdel

prof yerdel neden reflü merkezi olmak önemlidir sorusunu irdeliyor.

Laparoskopik anti-reflü ameliyatı sonrası

Hastalarımız Canlı Yayında

Ameliyat sonrası ağrı „ büyük kesi“ olmadığından minimaldir. Altı adet milimetrik delikden kaynaklanan ağrı basit ağrı kesicilerle rahatlıkla kontrol edilir ve 6-8 saat içinde tamamı ile geçer. Tüm laparoskopik ameliyatlardan (örneğin laparoskopik safra kesesi ameliyatı) sonra olduğu gibi hastanın birkaç gün omuz ağrısı olabilir . Omuz ağrısının nedeni karnın girişim esnasında CO2 gazı ile şişirilmiş olması ve bunun diaframlara yaptığı basıdır. Basit ağrı kesicilerle rahatlıkla giderilen bu ağrı da ameliyattan bir gün kadar sonra kendiliğinden kaybolur.

Ameliyat sonrasında  hasta ameliyatın yapılış saatine göre aynı gün ya da bir gün sonra taburcu olur ve bir hafta kadar sonra da iş ve gücünün başına dönebilir. Bizim deneyimimizde hastalarımızın % 80’ e yakını 4-5 gün sonra işlerinin başına dönebilmektedirler.

Kesi olmadığı için estetik sonuç  mükemmeldir ve  milimetrik delik izleri dışında birşey kalmaz. Bu izler 5 ve 10 mm’lik çizikler şeklindedir ve ameliyattan 6 ay kadar sonra neredeyse hiç görülmezler. Eğer hastada „keloid“ diye tanımladığımız, yaraların aşırı iyileşmesi problemi varsa bu izler az da olsa görünür halde kalabilirler.

Ameliyattan bir gün sonra

Ameliyattan  6 ay sonra

En önemlisi; artık hastanın reflüsü için hiçbir ilaç almasına gerek olmayacaktır. Reflü tamamen ortadan kalktığı için ağıza acı su gelmesi, göğüs arkasındaki yanma hissi, sık ses kısıklıkları gibi tüm belirtiler süresiz biçimde ve hem de hiç ilaç almadan ve ameliyat sonrasında derhal tamamen ortadan kalkar. Reflüye bağlı geniz ve akciğer problemlerinde iyileşme oluşması ise biraz zaman alabilir. Bunun nedeni yıllardır süregelmekte olan reflüye bağlı geniz ve akciğerlerde oluşmuş olan hasarın tamamının bir anda ortadan kalkamamasıdır. Mideden yukarı kaçak ve yutma borusu tahrişi ortadan kaldırıldığı için çok uzun dönemde yutma borusu kanseri riski de azaltılmış olur. Barrett’ si bulunan hastalarda Barrett’nin daha ileri evrelere geçişi büyük ölçüde önlenir ve hatta yıllar içinde % 30-40 olasılıkla Barrett’ nin tamamen ortadan kalkması beklenir.

Hastalar ameliyat akşamı ve bunun sonrasında bir iki gün boyunca sadece sulu gıdalarla beslenirler ve birkaç gün içinde yumuşak ve 4-5 günde normal katı gıdalara geçilir.

Ameliyat tercihinde Toupet prosedürünü (yarım sargı ameliyatı) daha sık kullanır olduğumuzdan beri; eskiden geçici de olsa gözlenebilen yutma sıkıntıları, geğirme ve kusma zorluğu gibi yan etkilere artık hemen hemen hiç rastlanılmamaktadır.

Ameliyat sonrası hastanede yapılacakları indir

Ameliyat sonrası evde yapılacakları indir

Hastalarımız Canlı Yayında Anlatıyor

reflü ameliyatı sonrası

sn nimet güvenç reflü ameliyatı olmus biri olarak deneyimlerini aktarıyor.

reflü ameliyatı sonrası

sn nimet güvenç reflü ameliyatı olmus biri olarak deneyimlerini aktarıyor.

reflü ameliyatından bir yıl sonra

sn gönül tekin reflü ve safra kesesi ameliyatlarını aynı seansda olduktan bir yıl sonra yaşadıklarını anlatıyor.

reflü ve mide fıtığı ameliyatından bir yıl sonra

sn rıza karasu reflü ameliyatından bir yıl sonra nelerin değiştiğini anlatıyor.

reflü ameliyatından dört yıl sonra doktorum da

sn ahmet görsev reflü ameliyatı olduktan dört yıl sonra canlı yayında “doktorum” da.

Hastalarımız Canlı Yayında Anlatıyor

reflü, mide fıtığı ve safra kesesi ameliyatı olan hastamız

sn hakan sungur 10 yılı aşkın süredir reflüsü bulunan biriydi. aynı zamanda safra kesesi taşla dolu idi ve şikayetlere yol açıyordu. aynı anda her iki probleminden de kalıcı olarak kurtulma yolunu seçti.

reflü ameliyatı sonrası neler değişmiş ?

sn sedat tezcan hem tipik hem de atipik reflü şikayetleri bulunan ve hikayesi eskilere dayanan dört dörtlük bir ciddi reflü hastası idi. tabi ki reflü ameliyatı olana dek. ameliyattan iki yıl sonra canlı yayında anlatıyor.

barrett ve reflü ameliyatı sonrası

sn senol toplu reflü ameliyatı geçirmiş olan bir hastamız. canlı yayında deneyimlerini aktarıyor. prof yerdel barrett hastalığının önemini ve tedavisindeki gelişmeleri değerlendiriyor.

reflü ameliyatı sonrası 10. gün yurt dışına çıkmış hastamız -1

sn ahmet ekrem ergez hayatından reflü derdi çıktıktan 15 ay sonra canlı yayında nelerin değiştiğini anlatıyor. ameliyat sonrası erken döneme özellikle değiniyor.

reflü ameliyatı sonrası 10. gün yurt dışına çıkmış hastamız -2

sn ahmet ekrem ergez hayatından reflü derdi çıktıktan 15 ay sonra canlı yayında nelerin değiştiğini anlatıyor. ameliyat sonrası erken döneme özellikle değiniyor.

Hastalarımız Canlı Yayında Anlatıyor

reflü ameliyatı sonrası neler değişiyor ? hastamız anlatıyor 1

sn kemal gökçe yaklaşık yedi yıldır reflü hastası idi. yıllardır ilaçlarla ve diyetle üstesinden gelmeye çalıştığı reflü hastalığını tamamen bitirme kararı aldı ve kendisine laparoskopik anti-reflü girişim uygulandı. ameliyat sonrasında nelerin değiştiğini canlı yayında anlatıyor.

reflü ameliyatı sonrası neler değişiyor ? hastamız anlatıyor 2

sn kemal gökçe yaklaşık yedi yıldır reflü hastası idi. yıllardır ilaçlarla ve diyetle üstesinden gelmeye çalıştığı reflü hastalığını tamamen bitirme kararı aldı ve kendisine laparoskopik anti-reflü girişim uygulandı.

reflü ameliyatından 3 yıl sonra barrett’li hastamız canlı yayında

adnan bey yıllarca uğraştığı reflü hastalığından en sonunda net ve kalıcı biçimde kurtuldu. anti-reflü girişim, barrett hastalığı ve yaşadıklarından bahsediyor.

reflü ameliyatı sonrasında neler değişti ? erol bey’den dinleyelim.

laparoskopik anti-reflü girişim geçirdikten sonra hayatında nelerin değiştiğini canlı yayında sn. erol bey anlatıyor. doğru hasta seçimi ve başarı ile uygulanan bir anti-reflü ameliyatın ne denli yüz güldürücü olabildiğinin adeta “canlı” bir kanıtı erol bey.

Laparoskopik anti-reflü ameliyatı sonrası olası yan etkiler

Öncelikle yukarıda da bahsedildiği gibi; aşşağıda özetlenen tüm yan etkilerin esas olarak tam sargı (tam hokka) yani Nissen ameliyatına özgü olduğunu ve yarım sargı (yarım hokka) ameliyatı olan Toupet prosedüründen sonra hemen hiç gözlenmediklerini tekrar vurgulamakta yarar vardır. Reflü kontrolü açısından Toupet’ de aynı oranda etkin olduğundan, komplikasyonlarının da çok minimal olması nedeniyle artık birçok anti reflü eksperleri Toupet ameliyatını tercih etmektedirler. Merkezimizin de yaklaşımı benzerdir ve konu ile ilgili A.B.D. ’ de yayınladığımız makale “yayınlar“ da bulunabilir.

Tam sargı uygulanan yani Nissen anti-reflü ameliyatı; adeta laçkalaşmış ve gevşemiş bir bölgeyi yeniden yapılandırdığı için  ameliyat sonrasında hastaların yaklaşık % 5 – 10 unda özellikle katı gıdalara karşı geçici bir yutma güçlüğü oluşabilir. Bunun nedeni yıllardır gevşemiş bir mide kapakçığına karşı çalışmakta olan yutma borusunun bu süreçte kas kuvvetini ve dolayısı ile lokmaları itme gücünü kısmen de olsa kaybetmiş olmasındandır. Nissen ameliyatı ile mide kapakçık fonksiyonu bir anda sıkı ve çepeçevre bir biçimde yerine geldiğinden bu sıkılığa yıllardır „atıl“ biçimde duran yutma borusunun tekrar alışması için bir süre geçmesi gerekmektedir. Diğer bir anlatımla nasıl çalışmayan kaslar güçlerini kaybedip, incelirlerse benzer durum uzun süreli reflü hastalarında da olmaktadır.  İyi haber ; ameliyat sonrasında yutma borusu kas fonksiyonu ve itici gücünün süratle yeniden kazanılacağının bilinmesidir. Tam sargı yani Nissen ameliyatı sonrasında katı gıdalara karşı yutma sıkıntısı oluştuğunda bu durum ortalama 1.5 ay içinde ve en geç 3-5 ay içinde kendiliğinden kaybolur. Kalıcı yutma güçlüğü olasılığı ise deneyimli ellerde % 1’ i geçmemelidir.  Bu durumun sıklığı ameliyat öncesi tetkikler detaylı biçimde yapılmamış ise ya da girişimi yapan cerrah deneyimsiz ise artmaktadır. Gene iyi haber bu çok nadir problemin de çeşitli çözümleri olduğunun bilinmesidir. Tüm Nissen ameliyatı olacak hastalara ameliyat sonrasında yutma problemleri yaşayabilecekleri ve ameliyat sonrası erken dönemde sulu gıdalardan yumuşak gıdalara ve bunun sonrasında da yavaş yavaş katı gıdalara geçebilecekleri net bir şekilde izah edilmelidir. Gene tüm hastalara ameliyat sonrası ilk iki ay içinde 5 kg civarı kaybedebilecekleri anlatılmalıdır. Kilo kaybı eğer istenmiyorsa engellenebilen bir durumdur.

Ameliyat sonrası gözlenebilen bir istenmeyen diğer yan etki bu kişilerin yaklaşık % 10’ unun ameliyat sonrasında biraz daha gazlı hale gelebileceklerinin bilinmesidir. „Bloating“ denilen bu durum da sıklıkla zaman içinde makul düzeye gelmektedir.

Nadiren de (%1) bu ameliyat sonrasında gene ilaçlarla tedavi edilebilen diyare durumları gözlenebilir.

Hastaların % 1-2 sinde ise geçici hıçkırık durumları gözlenebilir.

Toupet ameliyatı sonrası ise tüm bu yan etkiler ya hiç olmaz ya da çok minimaldirler. Reflü kontrolü açısından da çok başarılı olduğundan zamanımızda Toupet ameliyatı en çok uyguladığımız anti-reflü girişim haline gelmiştir.

Ameliyatın riski var mı ?

Kuşkusuz en yanlış cevap hiçbir riski yok demektir. Tıpta her müdehale hatta damardan kan almanın bile bir riski vardır. Herşeyden önce genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Dolayısı ile 70’ li yaşlarında, kalp hastası ya da akciğer problemi olan bir reflü hastasında her türlü cerrahi girişim riskli olacağından ameliyat önerilmez. Ancak sağlıklı bir erişkine bu ameliyatın riski bir safra kesesi, apandisit ya da fıtık ameliyatındakinden farklı değildir. Bu da bir İstanbullu’ nun trafik kazasından başına birşey gelmesi riski gibi bir durumdur. Sonuç olarak kar zarar oranına baktığımızda ameliyattan sağlanacak faydanın yanında ihmal edebileceğimiz bir risk söz konusudur.

Yaklaşık 1200 olguluk serimizde hiçbir olguda açık ameliyata dönülmemiş, hiçbir kalıcı ciddi komplikasyon ya da hayati problem oluşmamıştır. Dahası; gerek ileri kilolu olan (“bkz: yayınlar“) ve gerekse 60 yaşın üstündeki „fit“ hastaların da ; risksiz biçimde ameliyat edilebildiklerini göstermiş bulunmaktayız (“bkz: yayınlar“)

Anti-reflü cerrahisinin başarı oranı

Çok gecikilmemiş olgularda ve en önemlisi doğru tanı konularak ameliyat öncesi tüm gereken testlerin profesyonelce yapıldığı merkezlerde uzun dönemde % 95 leri aşan oranda başarı beklenmelidir. Ortalama her 10 hastadan 9 unu ameliyat sonrası tüm yaşamlarında  yeni bir hayat beklemektedir.  Burada başarıdan kastedilen ; kişinin süresiz biçimde ilaç bağımsız hale gelmesi ve herhangi bir önlem ya da diyet uygulaması yapmaksızın reflüsüz biçimde hayatını rahat biçimde sürdürmesidir.

1200 olguluk serimizin başarı oranı ortalama 4 yıllık takipte % 98’i aşkındır. Diğer bir deyişle yaklaşık 1200 olgumuzun sadece 22 sinde kanıtlanmış reflü nüksü oluşagelmiştir. İlk 1000 olguda elde etmiş olduğumuz sonuçlara “yayınlar“  bölümünden ulaşılabilir

 

Reflü tedavisinde önlem diyet ve ilaçlar

by

Önlemler ve diyet

Gastroösefageal reflü hastalığında  günlük alışkanlıkların ve beslenmenin düzenlenmesi

Hastalığın tedavisinde, yaşam şartlarında ve beslenme alışkanlıklarında yapılacak bazı düzenlemeler önemli yer tutmaktadır

Ancak: anlatılacak önlem ve yöntemlerin bir reflü hastasına ne oranda iyi geleceği aslında „kanıta dayalı tıp“ konusu olmayıp yüzbinlerce olgudan elde edilen klinik deneyimlere dayalıdır. Bu önlemlerin yararlı olabileceğine dair kesin ve net bilimsel kanıtlar bulunmamasına karşın zamanımızda tüm ülkelerde ve tıp kitaplarında ciddi reflü hastalığı tedavisinde; ilaç tedavisinden önce ya da buna eşlik edecek biçimde  uygulanılmaları tavsiye edilmektedir. Oysa etkin ilaç tedavisi ile tamamen rahatlamış bir hastada tüm bu önlemlerin de kesin kez uygulanması gerektiğine dair bilimsel kanıt yoktur.

Bu bilgilerin ışığında reflü hastasının uyması gereken önlemleri özetlersek;  Cola, soda gibi gazlı içecekler içmemek, öğünlerde mideyi tıka basa doldurmamak, özellikle akşam son öğünde fazla yememeyi sağlık vermek, yemeğin ardından hastanın hemen yatmamasını ve en az 2-3 saat beklemesini tembihlemek, dar korse ve kemerler takmamasını, dar pantolonlar giymemesini söylemek, yatağın baş kısmını kısmen yukarı kaldırmak ve kilo verdirmek gibi yöntemler reflü hastasının kısmen rahatlamasına yardımcı olurlar. Hafif reflü şikayetleri  bulunanlarda bu önlemler hastanın tamamen rahatlamasını bile sağlayabilmektedir. Örneğin ileri derecede kilolu bir reflü hastasında basit önlemlerle ve sadece kilo verdirerek hiç ilaç dahi kullanmadan reflü şikayetleri nadiren de olsa tamamen ortadan kaldırılabilmektedir. Ayrıca sigara içmenin de hem ağız kuruluğu yaparak ve hem de nikotinin yutma borusu alt ucunu gevşetici etkisi ile reflü belirtilerini arttırabileceğini vurgulamak gerekir. Reflü hastasındaki belirtilerin asıl nedeni yutma borusu alt ucunun tahrişi olduğu için bu tahrişi arttırabilecek limonlu , asitli yiyeceklerden, koyu çay ve kahveden ve domatesli gıdalardan da kaçınmalıdır hasta. Nedeni tam bilinmemekle birlikte yutma borusu alt ucundaki anti-reflü mekanizmalara zararlı olarak reflüyü arttırdığı bilinen diğer gıda maddeleri ise; çikolata, sarımsak, soğan, nane, ve yağlı yiyecekler olarak özetlenebilir. Gene alkol alımının da kısıtlandırılması gerekmektedir.

Ameliyat olmayan reflü hastalarının uygulaması gereken önlem ve diyet listesi

 

Diyet ve önlemlerle ilgili Prof Yerdel’den yorumlar

Detaylı bilgi için tıklayın.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

acı su ve yemekler ağzıma geri geliyor ne yapmalıyım ? kime ameliyat ?

canlı yayına bağlanan bir hanımefendi soruyor: acı su ve yemekler ağzıma geri geliyor ne yapmalıyım ? sn prof dr cem kalaycı ve prof yerdel yanıtlıyor. prof yerdel hangi reflü hastalarının ameliyat olabileceğine ışık tutuyor.

reflü tedavisinin temel prensipleri.

prof yerdel reflü tedavisinin temel prensiplerini anlatıyor. öncelikle tanının mutlak surette kesin konulmasının önemini vurguluyor. bunun sonrasında merkezindeki yaklaşımın hastayı reflüsü ile barıştırmak olduğunu vurguluyor.

reflü’de tedavi seçenekleri. Barrett geçer mi ?

prof yerdel reflü tedavisinin temel prensiplerini anlatıyor. öncelikle tanının mutlak surette kesin konulmasının önemini vurguluyor. bunun sonrasında merkezindeki yaklaşımın hastayı reflüsü ile barıştırmak olduğunu vurguluyor.

reflü ameliyatı gençlere mi uygun?

prof yerdel kime, hangi koşullarda reflü hastası denildiğine işaret ediyor. reflü hastalığının değişik aşamaları olduğuna canlı yayında konuk olan hasta örneğinde işaret ediyor. reflü hastalığı tanısının nasıl konulduğunu anlatıyor.

reflü ameliyatı olmak hastanın seçimi olmalı.

prof yerdel anti-reflü girişim kararının aslında hastanın seçimi olması gerektiğini vurguluyor. ayrıca hangi hastalarda ameliyatın “empoze” edilmesi gerektiğini anlatıyor. barrett durumundan bahsediyor.

İlaç tedavisi

Çeşitli önlemlerin ve diyet uygulamalarının hastanın sorununu çözemediği olgularda bu önlemlere ek olarak bazı ilaçları önermek için hiç beklememek gerekmektedir. Ciddi sıkıntısı olan hastalara diyet, sosyal yaşam önerileri ile birlikte derhal ilaç da verilmelidir. Kullanılan  ilaçları üç başlık altında toplayabiliriz;

  1. Mide asidini baskılayıcı ilaçlar

  2. Sindirim sisteminde ileri doğru hareketliliği arttıran “prokinetik”  ajanlar

  3. Reflüye engel teşkil eden “barier” oluşturucu “alginik asit” içeren ilaçlar

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü tanısı kesinleşen hastayı bekleyen seçenekler

prof yerdel reflü tanısı akademik kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen seçeneklerden bahsediyor. anti-reflü girişimlerin tarihçesine değiniyor.

reflü ilaç tedavisinin yan etkileri var mı ? prof yerdel yanıtlıyor

bir izleyici soruyor; o ya da bu nedenle anti-reflü ameliyat olmayan ya da olamayan biri ömür boyu ilaç kullanmak durumunda kaldığında ilaçların herhangi bir yan etkisi var mı ? prof yerdel canlı yayında cevaplıyor.

reflü hastasına genel yaklaşım prof yerdel tv8

reflü hastası ya da reflüsü olduğunu düşünen biri merkezimize ulaştığında nasıl bir yaklaşımda bulunduğumuzu prof yerdel canlı yayında anlatıyor.

reflü ameliyatına kim aday

kimler en ideal reflü cerrahisi adayı ? kimler bu tedavi şekline başvurmalı ? çoğu olguda ameliyat kararını hastanın kendisi vermeli. prof yerdel canlı yayında yorumluyor.

1- Mide asidini baskılayıcı ilaçlar

Mide asiditesini azaltıcı ajanlar reflü hastalığının ilaçlarla tedavisinde tedavinin bel kemiğini oluşturur . Zamanımızda süpermarketlerde bile satılan anti-asit başlığı altındaki ilaçların aslında ciddi reflü hastalığının tedavisinde hiçbir yeri olmadığını hatırlatmakta yarar vardır. “Talcid”, “Rennie”, “Kompensan” gibi ajanlar mide asidini sadece alındıkları anda tamponlayıp „nötralize“ ederek baskılarlar. Yani bunların anti-asit etkisi mide asit salınımını azaltarak değil sadece verildikleri andaki tamponlayıcı etkileri sayesindedir. Dolayısı ile kırk yılda bir reflü atağı olan ve aslında kronik „müzmin“ reflü hastası olmayan birinde ya da başka nedenlerle ciddi asit baskılayıcılarını alamayanlarda işe yarayabilirler ve genel manada tedavide rolleri yoktur. Ayrıca bir kısmı magnezum içerdiğinden ishale, bir kısmı da alüminyum içerdiğinden kabızlığa yol açabilmektedir.

Asit baskılayıcı tedavi  başlığı altında aslında iki değişik ilaç gurubu bulunmaktadır. Bunlardan birincisi H2 reseptör baskılayıcıları (HRB), ve ikincisi ise; proton pompası baskılayıcılarıdır (PPB).  Her iki  guruptaki ilaçlar da midenin asit üretme yeteneğini farklı mekanizmalarla da olsa baskılamaktadırlar. Ülser ve gastrit gibi mide asidinin göreceli fazlalığı neticesinde oluşagelen hastalıklarda da kullanılmakta olan bu ilaçlar reflü hastalarında da şikayetleri ortadan kaldırmada son derece etkin olabilmektedirler. Burada unutulmaması gereken önemli bir konu; bu ilaçların reflünün kendisine bir etki oluşturmadıklarının bilinmesidir ! Yani aslında bir mekanik ya da anatomik bozukluk sonucunda mideden yukarı yutma borusuna doğru olan sıvı kaçağını bu ilaçlar azaltmazlar. Basit anlatım ile yukarı sıvı kaçağı bu ilaçlar alınırken de sürer gider. Ancak kaçan içeriğin asiditesi azalmış olacağından tahriş edici-yakıcı özelliği de azalmış olacaktır ve yutma borusu ya da genizdeki hasar da dolaylı olarak azalacak ve hastanın şikayetleri ortadan kalkabilecektir. Dolayısı ile bu ilaçların kesilmesi durumunda tüm şikayetlerin geri gelmesi hemen herzaman kaçınılmazdır ve reflü şikayetlerini devamlı kontrol altında tutabilmek için bu ilaçlar malesef ömür boyu kullanılmalıdır.

H2 reseptör baskılayıcıları (HRB):

Simetidin, ranitidin, famotidin ve nizatidin gibi ilaçlar bu guruptandır. Bunlar reflü hastalığı tedavisinde proton pompası baskılayıcıları yaygınlaştığından beri giderek daha az kullanılmaktadır. Zamanımızdaki kullanımları başlangıç safhasında ve çok yeni reflüsü olan ve diğer önlemlerin işe yaradığı hastalarla sınırlıdır diyebiliriz. Ayrıca uzun süreli kullanımlarının kan tablosu bozukluklarına, erkeklerde meme büyümelerine ve karaciğer fonksiyon bozukluklarına yol açabildiği bilinmektedir. Ayrıca kullanımlarına karşı tolerans gelişme durumu da (aynı dozda etkinliklerinin giderek azalması) PPB ’na göre bir dezavantajdır. Dahası yemekle uyarılan asit salınımını PPB  kadar iyi baskılayamamaktadırlar. Tüm bu nedenler reflü tedavisinde kulanımlarını ciddi biçimde sınırlandırmıştır. PPB ’ ndan daha ucuz olmaları ve “nocturnal” yani gece asit salgısını daha fazla baskılamaları ise avantajlarıdır.

Proton pompası baskılayıcıları (PPB):

Bu guruptaki ilaçlar özellikle „ülser“ hastalığının tedavisinde bir çığır açmıştır ve bunu  mide asit üretimini (hergün tek dozda bile alınsalar) neredeyse tamamen ortadan kaldırabilmeleri sağlamıştır. Bu ilaçlar sayesinde mide ve oniki parmak barsağı ülserlerinin cerrahi tedavisi neredeyse terk edilmiştir. Reflü hastalığı tedavisinde de ana ilaç olan PPB malesef sadece alındıkları sürece etkili olmakta ve reflünün kalıcı olarak ortadan kalkmasını sağlayamamaktadır. Diğer bir deyişle aşikar reflüsü bulunan birinde bu ilaçlar ömür boyu kullanılmalıdırlar. Bu nedenledir ki reflü tedavisinde cerrahinin rolü ülser örneğinin aksine giderek artmış ve kesin ve kalıcı tedavi isteyen hastalarda anti-reflü cerrahi girişimler yegane çözüm olmuştur. Omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol ve lansoprazol bu guruptaki ilaçlardır.

Reflü hastalığı tanısı konulup ilaç tedavisi başlanacaksa zamanımızda reflü tedavisinin bel kemiğini oluşturan ve ilk kullanılan ilaçlar bu guruptandır diyebiliriz.

Bazen de yeni tanı konulduğunda öncelikle bir H2 reseptör baskılayıcısı kullanılmakta, ancak 8 hafta sonunda gereken iyilik sağlanamazsa bir proton pompası baskılayıcısına geçilmektedir. Her iki guruptaki ilaçlar çok nadiren de olsa birlikte kullanılabilmektedirler.

Yeni çalışmalarda PPB’ nın reflü tedavisinde bariz olarak HRB’ne üstün olduğu kanıtlanmıştır. Bu bilgi özellikle eroziv reflülü hastalar (yutma borusunda bariz tahribat olan hastalar) için doğrudur ve bu konuda elde edilmiş kanıtlar A düzey kanıtdırlar (meta-analiz ve çift-kör karşılaştırmalı randomize çalışmalarla kanıtlanmış).

PPB tedavisine yanıt veren reflü hastalarının büyük bölümünde (tama yakınında) ilaçlar kesildiğinde şikayetlerin geri geleceğinden hasta haberdar olmalıdır.

İşin özeti; PPB’ nın reflünün kendisine engel olmadığının ve yanlızca mide asiditesini azaltarak etki edebildiklerinin bilinmesidir. Dolayısı ile 8 – 12 haftalık yüksek dozlu bir tedavi başlangıcının ardından; ya düşük dozla (şikayetleri kontrol altında tutabilen en az doz) idame tedavisine geçilmelidir, ya da eğer tedavi kesilirse; şikayetler başlandığında yeniden ilaçlara başlanmalıdır.

PPB’nin yan etkileri

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü tedavisinde ilaç mı cerrahi mi ? ilaç yan etkileri ve deneysel tedaviler

prof yerdel canlı yayında reflü tedavisinin felsefesini ve cerrahi ya da ilaç/diyet tedavilerinin artı ve eksilerini aktarıyor. ilaçların yan etkilerinden ve ömür boyu alınmalarının bir şart olduğundan bahsediyor.

reflü tedavisi prof yerdel lecture cine 5

prof yerdel canlı yayında op dr gökhan özçınar ile reflü hastalığını konuşuyor. reflü tedavisinden ve kime cerrahi önerilmesi gerektiğinden bahsediyor. reflü ilaçlarından ve yan etkilerinden söz ediyor.

Uzun süreli PPB kullanımının başlıca yan etkileri;   diyare, baş ağrısı ve midede bazı iyi huylu polip gelişimleridir. Bir de B12 vitamini eksikliğine ve birtakım kan tablosu değişikliklerine yol açabilmektedirler. Ayrıca net bir kanıt olmasa da nadiren libido (cinsel istek) azalması yapabilmektedirler.

Bu ilaçların (PPB) uzun süreli kullanımlarının yol açabileceği komplikasyonlar ise çok yeni olarak ortaya çıkarılmaktadır. Çünkü henüz keşif olunmalarından bu yana ancak 20 yıl geçmiştir. Reflü hastalığı nedeni ile zamanımızda yüzbinlerce insan uzun süreli PPB tedavisi almakta olduğundan birtakım uzun süre kullanıma bağlı yeni yan etkiler ortaya çıkarılmıştır. Bunlardan birincisi sürekli asit baskılanması sonucunda ortaya çıkan „hipergastrinemi“ yani kanda gastrin adlı bir hormonun yükselmesidir. Bu hormonun yükselmesinin uzun dönemde yol açabileceği komplikasyonlar tam bilinmemekle birlikte; midede karsinoid tümör oluşumu ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca uzun süreli mide asitsizliğini takiben PPB tedavisinin aniden kesilmesi de aniden aşırı asit artışı ve buna bağlı ülser tipi problemlere yol açabilir diye düşünülmektedir. Çok uzun dönem mide asitsizliğinin mide kanseri riskini arttırıp arttırmadığı da henüz bilinmemektedir.

Çok yeni olarak ise uzun süreli PPB kullanımı ile ilgili bazı ciddi sıkıntılar bildirilmiştir. Bunlardan birincisi kalça kırığı riskini arttırmaları ve ikincisi ise başta akciğerde olmak üzere bazı enfeksiyonlara yatkınlığı arttırdıkları şeklinde özetlenebilir.

Konuyla ilgili literatür

Son 10 – 15 yıldır uzun süreli PPB kullanımı ile ilgili bazı ciddi sıkıntılar bildirilmiştir. Bunlardan birincisi kalça kırığı riskini arttırmaları ve ikincisi ise başta akciğerde olmak üzere bazı enfeksiyonlara yatkınlığı arttırdıkları şeklinde özetlenebilir. Çok daha yeni olarak ise gene uzun süreli PPB kullanımı durumunda; Alzeimer benzeri erken bunama ve böbrek hastalığı sıklığında artma olabileceğinin de bildirilmiş olması ÇOK DİKKAT ÇEKİCİDİR.

Dolayısı ile eğer hasta ameliyat yerine ömür boyu PPB kullanmayı tercih edecekse , bahsedilen olası yan etkiler açısından mutlak surette „dürüstce“ bilgilendirilmelidir.

Laheij RJF ve arkadaşları

Aliment Pharmacol Ther  18:2003

Bu çalışma: PPB ile asit baskılayıcı tedavi alan kişilerin solunum yolu enfeksiyonu açısından almayanlara göre 2.3 misli daha fazla risk altında olduklarını, 4 misli daha fazla antibiyotik kullandıklarını ve 3.7 kez daha fazla enfeksiyon nedeni ile doktora başvurduklarını ortaya koymuştur.

Dial S ve arkadaşları

CMAJ  171:2004

Bu çalışmada hastanede yatmakta iken PPB kullanan hastalarda daha fazla oranda „clostridium difficile“ mikrobuna bağlı diyare  geliştiği gösterilmiştir.

Laheij RJF ve arkadaşları

JAMA  292:2004

364683 kişide yapılan bir çalışmada asit baskılayıcı tedavi alanlarda yaklaşık 2 misli zatüree riski olduğu ortaya konmuştur.

Dial S ve arkadaşları

JAMA 294:2005

Bu çalışmaya göre; clostridium difficile bakterisine bağlı diyareye yakalanma olasılığı PPB kullananlarda 3 misli daha fazla artmaktadır.

Canani RB ve arkadaşları

Pediatrics   117:2006

Reflüsü bulunan çocuklarda asit baskılayıcı tedavinin zatüree ve diyare riskini bariz biçimde arttırdığını ortaya koyan ilk prospektif araştırmadır bu çalışmadır.

Yang YX ve arkadaşları

JAMA 296:2006

Uzun süreli PPB kullanımının, özellikle yüksek dozlarda kalça kemiği kırığı sıklığını arttırdığını ortaya koyan bir çalışmadır.

Lazarus B ve arkadaşları

JAMA Internal Medicine 176:2016

10 000’ i aşkın hastada A.B.D.’nde yapılan çalışmada uzun süreli PPB kullanımının kronik böbrek hastalığı olasılığını anlamlı oranda artırdığı gösterilmiştir.

Gomm W ve arkadaşları

JAMA Neurology 73:2016

73 679 hastada Almanya’da yapılan bir çalışmada uzun süreli PPB kullanımının „bunama“ sıklığını anlamlı oranda artırdığı gösterilmiştir.

Dolayısı ile hastaların:

  • ilaç tedavisinin ömür boyu sürmesi gerektiğinden
  • PPB tedavisinin çok uzun dönem sonuçlarının halen bilinmediğinden
  • birtakım ciddi yan etkilerinin oluşagelebildiğinden ve
  • kendilerini bu duruma uygun görmüyorlarsa daha etkili ve reflüye tek gerçek çözüm olan bir anti-reflü cerrahisi yönteminden yarar görebileceklerinden mutlak surette haberdar edilmeleri gerekmektedir.

 

Zamanımızda tüm PPB  arasında en etkin olanı Esomeprazol olup (örneğin: Nexium) en sık kullanılanı da budur.

2 – Prokinetik ajanlar

Sindirim sistemindeki ileri doğru hareketliliği arttıran metoclopramid (örn: Metpamid) gibi ajanların reflü hastalığının tedavisindeki rolleri sınırlıdır. Ayrıca santral sinir sistemine ait yan etkileri nedeni ile bu ilaçlar uzun süre kullanılamazlar. Kimi zaman PPB’na ek olarak , ancak kısa süre ile ilaç tedavilerine eklenebilmektedir bu ilaçlar.

Son yıllarda denenmekte olan “GABA b antagonistlerinin” ise tedavi edici etkinliği tam belli değildir.

3 – Barier (engel) oluşturucu “alginik asit” içeren ilaçlar

Bunlardan en iyi bilineni kuşkusuz “Gaviscon” dur. Bu ilaç yemeklerden sonra alınarak mide içeriğinin üstünde adeta bir filim tabakası gibi kalarak mide içeriğinin yukarıya kaçmasına adeta bir “barier” etkisi ile engel olmaya çalışır. Genellikle bir PPB  ile birlikte kullanılır.

Sosyal yaşam ve diyetle ilgili önlemlerin yetersiz kalıp ilaç uygulamasının kaçınılmaz olduğu hastalarda ilaçlar genellikle iki değişik yaklaşımla uygulanmaya başlanabilmektedir:

  • Yukarı çıkma yaklaşımı (Step-up therapy): Öncelikle daha hafif etkili (örneğin Famotidin gibi) bir HRB ilacı ile düşük doz tedaviye başlanır. Sonra etki yeterli değilse bunun dozu arttırılır. Halen istenilen etki oluşmuyorsa daha etkili olan (örneğin Nexium gibi) bir PPB’ na geçilir.

 

  • Aşağı inme yaklaşımı (Step-down therapy): Direkt olarak çok etkin bir PPB ile tedaviye başlanır ve hasta iki ay süre ile şikayetsiz kaldığında doz yarıya indirilir. Bundan sonra ya ilaç kesilerek bir daha şikayetler oluşuncaya dek verilmez ya da çok düşük doz idame tedavisine geçilir.

 

Zamanımızda hangi tip yaklaşımın daha uygun olduğu halen tartışmalıdır. Dünyadaki birçok merkezdeki gibi bizim merkezimizin yaklaşımı da „step-down“ tedavi şeklindedir ve bunun birtakım nedenleri vardır. Hastaların büyük bölümü zaten ordan burdan duydukları ile birtakım anti-asitleri kullanmış durumdadırlar ve zaten yanlış ilaçlarla idare etmekte olduklarından bize başvurmalarına gerek olmuştur. Dolayısı ile zaten etkisiz bir anti-asiti tekrar önermek manasızdır. İkinci seçenek olan HRB’ nın  PPB ’na oranla daha az etkin oldukları kesinkez kanıtlanmıştır. Bu nedenle hastayı bunlarla oyalamak da kanımızca yanlıştır. HRB ile idare edebilen hastaların da tama yakını bir aşamada PPB ’na geçtiklerinden bizce en mantıklı ilaç tedavisi yaklaşımı boşuna zaman kaybetmeden hastanın gerçekten ihtiyacı olan ilacı yani uygun bir PPB ’nı vermektir. Bu arada PPB çok pahallı olduklarından hiçbir güvencesi olmayan hastalarda halen HRB  kullanılabilmektedirler.

Değişik durumlarda ilaç tedavi yaklaşımları:

1-    Ampirik tedavi: Ampirik tedavide kasıt edilen ; tipik reflü şikayetleri olan birisine endoskopi yapılmaksızın yani bir anlamda kesin tanı konulmaksızın ilaç vermektir. Ağıza acı su gelmesi ve göğüs kemiğinin arkasında yanma gibi „tipik“ reflü şikayetleri sıklıkla reflü hastalığına bağlı olduğundan , şikayetlerin geçmişi çok az ise ve hasta genç biriyse ve alarm şikayetleri (yutma güçlüğü, kilo kaybı, kansızlık vs..) yoksa ; böyle bir durumda endoskopi dahi yapmadan bir PPB’ na başlanması çok da nadir gözlenen bir durum değildir.

2-    Eroziv reflü tedavisi: İlk bölümde anlatıldığı gibi eroziv reflü endoskopik olarak yutma borusu alt ucunda tahribat bulunan reflü hastalığına işaret eder ve tüm reflü hastalarının yaklaşık yarıya yakınının durumu böyledir. Verilecek ilaç uygun bir PPB ’dır. Birinci haftadan sonra tipik reflü şikayetlerinin geçmesi ve 6-8 hafta içinde de yutma borusu alt ucundaki tahribatın % 90 civarında geçmiş olması beklenir. Bazı olgularda ise nadiren de olsa doz arttırımı gerekebilmektedir.

3-    Non-eroziv reflü tedavisi: Endoskopide yutma borusu alt ucunda yaralanma gözlenmeyen ve PH metre ya da empedans ölçümü gibi daha ileri teknolojilerle reflü tanısı almış hastalardır „non-eroziv“ reflülüler. Bu hasta gurubu gerek ilaç ve gerekse cerrahi tedaviden daha zor yarar gören bir kitledir. Gene de ilk verilecek ilaç bir PPB’ dır.

Her iki ilaçla tedavi yaklaşımı  sonuçsuz kaldığında ise reflü şikayetlerinden kurtulmak için anti-reflü cerrahi yöntemleri kaçınılmaz olarak gerekecektir. Zira ilaçlara rağmen rahatlayamayan ya da ilaçlar kesildiğinde şikayetleri nüks eden (hastaların tama yakını) hastalarda ya da artık tüm önlemlerden ve ilaçlardan sıkılmış genç hastalarda cerrahi tedavi en geçerli ve yüz güldürücü seçenektir

Hastalarımız Canlı Yayında

Reflü tedavisinde genel bilgiler

by

Genel bilgiler ve özet

posta

Herşeyden önce milyonlarca kişiyi etkileyen ve ciddiyet açısından da son derece geniş bir şikayet yelpazesi ile seyreden bir hastalığın tedavisinden bahsettiğimizi tekrar hatırlamakta yarar vardır. Hastaların büyük çoğunluğunda sosyal yaşamı düzenleyici bazı önlemler ve diyetle ve sıklıkla birtakım ilaçlar da kullanarak hastalığı kontrol altına almak, yani şikayetlerin tamamen ortadan kalkmasını sağlamak mümkün olmaktadır. Dolayısı ile reflü tanısı yeni konmuş, belirtileri yıllar öncesine dayanmayan ve henüz Barrett, ileri yutma borusu hasarı ya da darlık gibi komplikasyonların gelişmemiş olduğu hastalara bazı önerilerde bulunmak ve ilaç vermek gerekmektedir.

Burada hastalara dürüst biçimde önlem-diyet-ilaç üçlüsünün reflü hastalığına kalıcı bir çözüm olmadığının anlatılması ve bunlar kesildiğinde tüm şikayetlerin geri geleceğinin kesinkez söylenmesi gerekmektedir.

Ayrıca hastalar ilaçların yan etkilerinden de haberdar olmalıdır.

Önlem, diyet ve ilaçlara karşın rahatlayamayan ya da hayat boyunca bunları uygulamak istemeyip daha çabuk ve kalıcı kesin sonuç isteyen hastalarda ise laparoskopik anti-reflü cerrahi yapılması en uygun yöntemdir.

Hastalarımız Canlı Yayında

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü tedavisinin temel prensipleri

prof yerdel reflü tedavisinin temel prensiplerini anlatıyor. öncelikle tanının mutlak surette kesin konulmasının önemini vurguluyor. bunun sonrasında merkezindeki yaklaşımın hastayı reflüsü ile barıştırmak olduğunu vurguluyor.

reflü’de tedavi seçenekleri. Barrett geçer mi ?

reflü tanısı kesin kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen iki seçenek var. ya ömür boyu ilaç-diyet ve önlemler, ya da ; laparoskopik anti-reflü cerrahi. bu iki seçenek arasında kararın nasıl verilmesi gerektiğini prof yerdel canlı yayında anlatıyor.

reflü ameliyatı gençlere mi uygun ?

op. dr. onur kulaksızoğlu soruyor: genç reflü hastaları operasyon açısından daha net bir hedef kitle midir ? prof yerdel yanıtlıyor.

reflü ameliyatı olmak hastanın seçimi olmalı.

prof yerdel anti-reflü girişim kararının aslında hastanın seçimi olması gerektiğini vurguluyor. ayrıca hangi hastalarda ameliyatın “empoze” edilmesi gerektiğini anlatıyor. barrett durumundan bahsediyor.

reflü tanısı kesinleşen hastayı bekleyen seçenekler

prof yerdel reflü tanısı akademik kriterlerle konulduktan sonra hastaları bekleyen seçeneklerden bahsediyor. anti-reflü girişimlerin tarihçesine değiniyor.

Reflü hastalığı zamanımızda kabaca üç şekilde tedavi edilmektedir:

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

reflü ilaç tedavisinin yan etkileri var mı ? prof yerdel yanıtlıyor

bir izleyici soruyor; o ya da bu nedenle anti-reflü ameliyat olmayan ya da olamayan biri ömür boyu ilaç kullanmak durumunda kaldığında ilaçların herhangi bir yan etkisi var mı ? prof yerdel canlı yayında cevaplıyor.

reflü tedavisinde ilaç mı cerrahi mi ? ilaç yan etkileri ve deneysel tedaviler

prof yerdel canlı yayında reflü tedavisinin felsefesini ve cerrahi ya da ilaç/diyet tedavilerinin artı ve eksilerini aktarıyor. ilaçların yan etkilerinden ve ömür boyu alınmalarının bir şart olduğundan bahsediyor.

reflü hastasına genel yaklaşım prof yerdel tv8

reflü hastası ya da reflüsü olduğunu düşünen biri merkezimize ulaştığında nasıl bir yaklaşımda bulunduğumuzu prof yerdel canlı yayında anlatıyor. herşeyden önce ilk olarak tanının doğruluğunun mutlak teyid edildiğinden ve tanının öneminden bahsediyor.

reflü ameliyatına kim aday ? prof yerdel lecture

kimler en ideal reflü cerrahisi adayı ? kimler bu tedavi şekline başvurmalı ? çoğu olguda ameliyat kararını hastanın kendisi vermeli. prof yerdel canlı yayında yorumluyor.

Deneysel yöntemler

by

Laparoskopik anti-reflü cerrahi

by

Diyet-önlem-ilaç tedavisi

by

Gastroösefageal Reflü Hastalığında  Günlük Alışkanlıkların ve Beslenmenin Düzenlenmesi

Hastalığın tedavisinde, yaşam şartlarında ve beslenme alışkanlıklarında yapılacak bazı düzenlemeler önemli yer tutmaktadır

Ancak: anlatılacak önlem ve yöntemlerin bir reflü hastasına ne oranda iyi geleceği aslında „kanıta dayalı tıp“ konusu olmayıp yüzbinlerce olgudan elde edilen klinik deneyimlere dayalıdır. Bu önlemlerin yararlı olabileceğine dair kesin ve net bilimsel kanıtlar bulunmamasına karşın zamanımızda tüm ülkelerde ve tıp kitaplarında ciddi reflü hastalığı tedavisinde; ilaç tedavisinden önce ya da buna eşlik edecek biçimde  uygulanılmaları tavsiye edilmektedir. Oysa etkin ilaç tedavisi ile tamamen rahatlamış bir hastada tüm bu önlemlerin de kesin kez uygulanması gerektiğine dair bilimsel kanıt yoktur.

Bu bilgilerin ışığında reflü hastasının uyması gereken önlemleri özetlersek;  Cola, soda gibi gazlı içecekler içmemek, öğünlerde mideyi tıka basa doldurmamak, özellikle akşam son öğünde fazla yememeyi sağlık vermek, yemeğin ardından hastanın hemen yatmamasını ve en az 2-3 saat beklemesini tembihlemek, dar korse ve kemerler takmamasını, dar pantolonlar giymemesini söylemek, yatağın baş kısmını kısmen yukarı kaldırmak ve kilo verdirmek gibi yöntemler reflü hastasının kısmen rahatlamasına yardımcı olurlar. Hafif reflü şikayetleri  bulunanlarda bu önlemler hastanın tamamen rahatlamasını bile sağlayabilmektedir. Örneğin ileri derecede kilolu bir reflü hastasında basit önlemlerle ve sadece kilo verdirerek hiç ilaç dahi kullanmadan reflü şikayetleri nadiren de olsa tamamen ortadan kaldırılabilmektedir. Ayrıca sigara içmenin de hem ağız kuruluğu yaparak ve hem de nikotinin yutma borusu alt ucunu gevşetici etkisi ile reflü belirtilerini arttırabileceğini vurgulamak gerekir. Reflü hastasındaki belirtilerin asıl nedeni yutma borusu alt ucunun tahrişi olduğu için bu tahrişi arttırabilecek limonlu , asitli yiyeceklerden, koyu çay ve kahveden ve domatesli gıdalardan da kaçınmalıdır hasta. Nedeni tam bilinmemekle birlikte yutma borusu alt ucundaki anti-reflü mekanizmalara zararlı olarak reflüyü arttırdığı bilinen diğer gıda maddeleri ise; çikolata, sarımsak, soğan, nane, ve yağlı yiyecekler olarak özetlenebilir. Gene alkol alımının da kısıtlandırılması gerekmektedir.

Reflü (1) Reflü (2) Reflü (3) Reflü (4) Reflü (5) Reflü (6) Reflü (7) Reflü (8) Reflü (9) Reflü (10)

Form 6