Category: Uncategorized

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI İLE İLGİLİ SORU-CEVAPLAR

Safra kesesi  ne işe yarar ?

Karaciğerde oluşturulan safranın depo edilmesine, konsantre edilmesine ve gerektiği zamanlarda barsağa akıtılmasına yarar. Çoğunun sandığı gibi safranın üretildiği bir organ değildir. Safra karaciğerde oluşturulur, safra kesesi sadece bunu depolar ve konsantre eder.

Gerektiği zamandan ne kastedilmektedir ?

Safra, özellikle yağların sindirimi için önemlidir. Yağlı ve kızartmalı bir yemekten sonra çeşitli hormonal etkilerle safra kesesi kasılır ve safra yağlı yemeğin de bulunduğu barsağa akar. Burada yağ moleküllerinin sindirimi için safra’ya gerek vardır.

Safra kesesi taşı nedir ?

Safranın içeriği kolesterol, safra tuzları, su, çeşitli boya maddeleri ve kalsiyum gibi bazı maddelerin eriyiklerinden oluşur. Kolesterol safrada çözünmüş haldedir. Nedeni tam olarak bilinmeyen bazı faktörlerin etkisi ile safra içeriğindeki oranlar kolesterol lehine değişime uğrar ise kolesterol taşları için zemin hazırlanmış olur. Kese taşları en sık kolesterol taşları şeklinde görülürler. Bazen de safra içeriğindeki boya maddeleri ya da kalsiyum ve bazen de enfeksiyonlar taş oluşumuna zemin hazırlarlar.

Safra kesesi taşları sıklığı nedir ?

Tahmin edildiğinden çok daha sık olup tüm popülasyonun nerede ise % 10 ‘ unda bulunurlar. Bu her 10 kişiden birinde safra kesesi taşı olması demektir. Tabi ki taşı bulunan insanların büyük bölümü asemptomatikdir yani hiçbir şikayetleri olmaz. Bu kişilerde taşlar rastlantısal olarak bir check-up esnasında uygulanan ultrsonografi ile tanınırlar.

Kimler safra kesesi taşı açısından daha fazla risk altındadır ?

Kilolu, çok doğurmuş, nisbeten açık tenli hanımlarda daha fazla safra taşları görülmektedir. Ayrıca bazı kan hastalıkları ve siroz gibi nedenler de safra kesesi taşı riskini arttırırlar. Ancak bu risk faktörleri olmasa da kese taşları oluşabilmektedir.

Tesadüfen fark edilmiş bir safra kesesi taşı ameliyat edilmeli midir ?

Bu soruya hem evet ve hem de hayır yanıtlarını vermek mümkündür. Belirti vermeyen, diğer bir deyişle sessiz bir safra kesesi taşı eğer hasta 75 yaşında ve ciddi kalp sorunu olan biriyse ameliyat edilmeyebilir. Ancak taşı olan kişi eğer 40′ lı yaşlarda, beklenen yaşam süresi 20 – 30 yılı aşkınsa bu durumda ameliyat önermek daha doğrudur. Bunun nedeni safra kesesi ameliyatının riskinin sessiz taşı kendi haline bırakmaktan daha az olmasıdır. Sessiz taşların bulgu verme riskleri her 5 yıl için % 20 civarıdır. Yani sessiz taşı olan birinin 20 sene içinde ciddi safra kesesi taşı hastası olma olasılığı % 80 ‘lere varmaktadır. Aradan geçecek bu 20 yıl içinde o kişi giderek gençleşmediğinden, ameliyatın 20 sene önce ve hasta daha genç/sağlıklı iken yapılması çok daha iyi olacaktır.

Safra kesesi taşları ne tip bulgu, belirtilere yol açabilirler ?

Safra kesesi taşları bir dizi hazımsızlık belirtilerine yol açabilirler. Özellikle yağlı, kızartmalı ve yumurtalı gıdalara karşı intolerans tipikdir. Bu tip yiyeceklerin bulantı, hazımsızlık ya da karnın sağ üst kadranında ağrıya yol açması gözlenebilir. Bu durum tıpta kronik kolesistit (safra kesesi iltihabı) olarak tanımlanır. Ayrıca taşın kesenin boynuna oturup burayı tıkaması durumunda “kolik” diye tanımladığımız tipte sağ üst karna bıçak batarmışçasına bir ağrı gözlenebilir. Sağ üst kadranda oluşagelen bu ağrı sırta, iki kürek kemiğinin ortasına vurabilir. Ağrı birkaç saat sürebilir ve çoğu ağrı kesici işe yaramayabilir.

Safra kesesi taşları yukarıdaki belirtilere ek olarak ayrıca acil problemlere de yol açabilirler. Kesenin boynunu tıkamış olan bir taş geriye kese içine ya da ileriye ana safra kanalına düşmez ve tıkama durumu devam ederse bu durumda akut kolesistit dediğimiz ve kısmen cerrahi bir acil olarak kabul ettiğimiz bir tablo oluşur. Bu hastalar sıklıkla acil servislere başvururlar ve hastaneye yatırılmalıdırlar. Tedavi olarak da tanı konulmasının ardından birkaç gün içinde safra kesesi ameliyatına alınırlar.

Safra kesesi taşları ana safra kanalına düşerlerse bu durumda da akut pankreatit (pankreas iltihabı) ya da tıkanma sarılığı dediğimiz son derece ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar hayatı tehdid edebilecek boyutlara varabilir.

Safra kesesi taşları tedavisi nasıl yapılmalıdır ?

Tedavi ameliyattır ve bu laparoskopik olarak yapılmaktadır. Laparoskopi karnı kesmeden, karın duvarında milimetrik delikler açarak ameliyat yapmak anlamına gelmektedir. Bu yaklaşım sayesinde safra kesesi çıkarılan  hastalar aynı gün taburcu olabilmekte ve 6-7 gün sonra iş ve güçlerinin başına dönebilmektedirler. Ayrıca kesi olmadığından çok daha iyi kozmetik sonuç elde edilmekte ve kesiye bağlı oluşabilecek tüm komplikayonlar da (kesi fıtığı, kesi enfeksiyonu gibi) engellenmektedir.

Safra kesesi taşlarının  cerrahi dışı tedavisi var mıdır ?

Ağızdan alınan bazı ilaçlar kolesterol taşlarını % 50 ihtimalle eritebilmekle birlikte bu taşlar tedavi kesilmesinden sonra tekrar oluştuğundan ve kullanılan ilaçlar karaciğer için “toksik” olduğundan bu yaklaşım artık terk edilmiştir.

Böbrek taşları başarı ile kırılabilmekte iken bu tip tedavi hem başarı oranının düşüklüğü ve hem de komplikasyonlarının çokluğu nedenleri ile safra kesesi taşlarında kullanılamamaktadır.

Sonuç olarak safra kesesi taşlarının mutlak tedavi şekli laparoskopik kolesistektomidir. Yani karnı kesmeden, ince kanüller ve video sistemlerinin yardımı ile safra kesesinin çıkarılması tek tedavi şeklidir.

Safra kesesinin taş dışı nedenlerle de çıkarılması gerekebilir mi ?

Evet ! Safra kesesi polipleri bunun en güzel örneğidir. Çok uzun zamanda kanser riski taşıyan gerçek kese polibi bulunan kişilerin safra keseleri de laparoskopik olarak çıkarılmalıdır. Gene kanser şüphesi taşıyan bazı durumlarda da safra kesesinin çıkarılması gerekmektedir.

Kime ameliyat olalım ?

Öncelikle ciddi “hepato-bilier” (karciğer/safra yolları) tecrübesi olan ve ileri düzeyde laparoskopi eğitimi olan bir cerrah tercih edilmelidir. Hepato-bilier cerrahi genel cerrahinin geniş spektrumu içinde özel bir uzmanlık alanıdır ve her türlü karaciğer, safra kesesi ve yolu ameliyatı bu alt uzmanlık dalında özel eğitim almış kişilerce yapılmalıdır. Ancak bu şekilde çok nadirde olsa ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan kaçınmak  ya da bir komplikasyon oluşageldiğinde bunun en etkin tedavisinin yapılabilmesi mümkün olacaktır. Laparoskopik cerrahide komplikasyonları azaltmanın en önemli ön koşulu cerrahın tecrübesidir. Bu nedenle ileri laparoskopi deneyimi olan hepato-bilier cerrahlar tercih edilmelidir.

Ameliyatın riskleri nelerdir ?

Ehil ellerde bir kişinin trafik kazasından ölme riski ile aynıdır. Yani ihmal edilebilecek bir risk söz konusudur.

Ülser ve Gastritle ilgili olarak Prof. Dr.  YERDEL ile Sn. Ferhan POROY’un yaptığı bir röportaj.

Prof. Yerdel ile alternatif reflü tedavileri ile ilgili röportaj

Hamilelikte Reflü – Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel

Safra Kesesi Hastalıkları ile İlgili Soru-Cevaplar

 

SEVİM BÜYÜKAVCIYAŞ:44MESLEK:ÖĞRETMEN	Uzun zamandır çektiğim mide şikayetlerimin sonucu normal kilomdan 25 kilo almıştım.Midem bulandıkça daha çok yemek (en çok da kuru ekmek) yiyordum. Mide şikayetlerimin reflü olduğunu; daha sonra Dr.Mehmet Ali Yerdel’in tetkiklerinin sonucunda öğrendim.Geceleri beni uykumdan uyandıran ,ağzıma gelen acı su,yemek borumun yanması beni canımdan bezdirmişti. Doktorum Mehmet Ali Yerdel ameliyata karar verdi ve oldum.Çok şükür ki ameliyat öncesi şikayetlerimden eser kalmadı.Önceden yiyemediğim bir çok yiyeceği şimdi rahatlıkla yiyebiliyorum, bu sebeple sağlığıma yeniden kavuştum.Doktorum Prof.M.Ali Yerdel’e minnettarım,ellerine sağlık.
RIZA KARASUYAŞ:54MESLEK:MAKİNA TEKNİSYENİ	Reflü hastalığını tanımam yaklaşık 18 yılımı aldı ..Meşhur bir gastroentroloğun hastası olarak 3 yıl boyunca doktorumun ilaçlı tedavisini uyguladım.Bana ameliyatın çözüm olmadığını söylemesine rağmen arayışlarımı devam ettirdim ta ki Mehmet Ali Yerdel hocamızı tanıyıncaya kadar..Mehmet Ali Yerdel’ i tanımak benim hastalığımın miladı oldu.Derhal ameliyat olmam gerektiğini söyledi.2 gün sonra ameliyat etti,iyi ki de etti.Ameliyattan sonra uzun yaşamın değil kaliteli yaşamın daha önemli olduğunu öğrendim,iyi ki varsınız Mehmet Ali hocam…. Düşünebiliyor musunuz karnınız aç yemek yiyeceksiniz ama yemekten sonra çekeceğiniz ızdırap bütün iştahınızı kaçırıyor.Siz hiç yaşı 54 olup midesi 6 aylık bir insan gördünüz mü?görmediyseniz işte karşınızdayım.Artık geçmiş yılların cefası gelecek yılların sefası oldu.Dilediğimi yiyip içip reflüsüz midenin keyfini sürüyorum. İyi ki varsınız sevgili hocam ellerinize sağlık…
NURTEN GÜLDÜRYAŞ:46MESLEK:EVHANIMI	Merhaba, Ben NURTEN GÜLDÜR, 46 yaşındayım, 20 yıla yakındır mide rahatsızlığı çekiyordum ,ta ki  Dr.Mehmet Ali beyle tanışıp ameliyat olana kadar… Ben yıllarca astım hastası olduğumu zannediyordum ve tedavisini oluyordum..Aslında rahatsızlıklarımın  tüm sebebi  reflü  yüzündenmiş. Şu an çok iyiyim, hiçbir şikayetim yok öyle ki benim midem var mı diye soruyorum kendime… Dr. Mehmet Ali Yerdel’ e ve Dr. Emel hanıma sonsuz teşekkürler…
MELİH ZAHİRYAŞ 26MESLEK:SERBEST MESLEK	İlk olarak mide ağrıları ile başlayan ve son  3-4 senede şiddetİ  her geçen gün artan şikayetlerim dayanılmaz bir hal almıştı.Her yemekten sonra bulantılar beslenme düzenimi de bozmuştu.Başta mide de başlayan ve özellikle yatınca yukarı doğru çıkan göğüs yanmakları çok rahatsız ediyor hatta son zamanlarda uykudan nefes kesilmesi ile uyanıyordum. Rahat ve başarılı bir ameliyat geçirdikten sonra bir gece hastanede kaldım ve ertesi gün taburcu oldum.Doğal olarak birkaç gün ufak sancılar çektikten sonra bir hafta sonunda normal beslenmeye başladım. Her geçen gün hayatım normale döndü.Şimdi hiçbir sorunum kalmadı ve çok rahatım.İyi ki ameliyat olmuşum diyorum.
URTEN SÖZÜGEÇERYAŞ:57MESLEK:TİCARET	On senedir reflü olayım var ve sürekli ilaç kullanıyordum. Sayın Prof.Mehmet Ali Yerdel’in televizyonda ki konuşmasına dek reflü ameliyatını bilmiyordum.Ameliyat olayını duyunca  hemen telefon ettim,randevu aldım, kontrole geldim ve akabinde ameliyat günü alarak ameliyat oldum. Çok  mutluyum, bundan böyle istediğim şeyleri yiyebileceğim,en önemlisi reflüden dolayı ileride kötü şeyler olabilir mi  korkusundan ayrıldım. Benim gibi reflü sıkıntısı olan dostlarıma ameliyat olmalarını öneriyorum. Gösterdikleri ilgi,alaka ve en önemlisi başarılarından dolayı sayın Prof.Mehmet Ali Yerdel’e ve sayın Op.Dr.Emel Güler’e sonsuz teşekkürler. Saygılarımla…
GONCA KAPTANOĞLUYAŞ:70	Ben Gonca Kaptanoğlu, Cerrahi hastanesinde Reflü ameliyatımı yapan sayın Prof.Mehmet Ali Yerdel beye sayın Doktor Emel Güler hanıma , gösterdikleri son derece sıcak ilgiye ve de çok başarılı ameliyat için sonsuz teşekkürler….
BASRİYE GÜÇYAŞ:63MESLEK:EVHANIMI	Merhaba,  Ben BASRİYE GÜÇ  , 63 yaşındayım ve ev hanımıyım. Yaklaşık 15 yıldır gastrite bağlı mide şikayetleri yaşamaktaydım. Bundan üç yıl evvel yaşadığım şiddetli grip enfeksiyonu ve ona bağlı kullandığım antibiyotiklerin sonucunda mide ağrısı,gece uykudan uyandıracak derecede şiddetli mide yanmaları ve ağza gelen acı sular,tat ve koku alma duygusunun azalması ve iştahsızlık gibi şikayetler yaşamaya başladım. Üç  yıl boyunca gittiğim bir çok doktor tarafından uygulanan endoskopi ve tetkiklerde reflü teşhisi konması ve ilaç tedavileri uygulanmasına rağmen şikayetlerim azalmadı.En son gittiğim bir doktor tarafından da ” ya ömür boyu ilaç, ya da cerrahi müdahale gerekli”  denmesi beni ameliyat fikrine daha çok yaklaştırdı.Bir fincan kahvenin tadını bile unutmuştum, ailemle paylaştığım yemek sofraları benim için bir kabusa dönüşmüştü. Sonuçta adı ameliyattı ve çocuklarım da huzursuzdu. Kızımın araştırmaları sonucunda bir gazete haberinde Prof. Dr.Mehmet Ali Yerdel’ in reflü hakkındaki açıklamaları,özgeçmişi ve İstanbul Cerrahi Hastanesinde oluşturduğu bu hastalık ve ameliyatlarıyla ilgili profesyonel yaklaşımı ve deneyimleri bizi kendisine yönlendirdi.Kendisiyle görüştükten sonra ameliyat olma konusunda hiç tereddüt etmedim.Kendisinin de söylediği gibi en doğru adresteydim. Başarılı geçen ameliyatın ardından yaklaşık 1,5 ay geçti .  Çocuklarımla tatile gittiğimde özlediğim,neredeyse tadını unuttuğum yiyecekleri yiyebilmenin ve onlarla bir fincan kahveyi hatta ve hatta asla içemediğim portakal suyunu bile içmenin keyfine vardım.
AYSEL ALKAYAŞ:50MESLEK:EVHANIMI	5-6 yıldır ağzıma acı su geliyordu.Geceleri nefes tıkanmaları ile uykumdan uyanıyordum.ilk zamanlar ilaç ile tedavi gördüm,ama sonuç alamadım.Daha sonra gazetede M.Ali Yerdel’ i okudum ve merkezinize geldim.Ameliyat olduktan sonra  “oh dünyam değişti “ artık soğan bile yiyebiliyorum. Her şey için çok ama gerçekten çok teşekkür ederim
EMİN SABRİ AKTÜRKYAŞ:41MESLEK:BÖLGE MÜDÜRÜ	41 yaşındayım.Yabancı bir ilaç firmasında İstanbul Bölge Müdürü olarak görev yapıyorum. Yemeyi , içmeyi çok seven,bunu bir yaşam standardı olarak kabul eden bir kişiyim.Ancak yaklaşık 3 yıldır asitli,baharatlı…vs yediğim zaman midemde yanma ,şişkinlik,ertesi gün hazımsızlık,ağzıma acı su gelmesi gibi şikayetler çekiyordum. Ya yemek alışkanlıklarımı değiştirecektim, ya da ameliyat olacaktım.Ben ikincisini tercih ettim.Yaşantıma kaldığım yerden devam ediyorum.Hiçbir şikayetim kalmadı . Kötü yaşam kalitemi yok ettiği için,hayatımı kolaylaştırdığı için M.Ali Yerdel ve ekibine teşekkür ederim.
AZİZ GÜRHAN BİRLERYAŞ:44MESLEK:DOKTOR	Yaklaşık 20 yıldır reflü şikayetleri olan, cerrahi hariç her türlü anti-reflü tedavisi uygulamış bir doktorum.Zaman zaman şikayetlerimin azaldığı dönemler olmakla beraber medikal tedavi uygulamadığım her dönem şikayetlerim en geç 15 gün içerisinde nüksetti. Şikayetlerimin olduğu ilk günlerden itibaren cerrahi tedavinin mümkün olduğunu biliyordum. Beklide gelişebilecek komplikasyonların da bilincinde olmam yıllarca cerrahi müdahaleden korkmama ve kaçmama sebep oldu. Son yıllarda şikayetlerimin artması ve Prof. Mehmet Ali Yerdel’in bu konuda son derece yetkin ve güven verici olması cesaretimi arttırdı.Sonunda ameliyat olma kararı aldım.Bugün ameliyat sonrası 9. günüm.Ameliyatın hemen ertesinde reflü şikayetlerim kayboldu.Ameliyat sonrası ilk birkaç gün yutma problemim olmasına rağmen onlar da her geçen gün azaldı.Bu günlerde küçük lokmalar halinde ve iyice çiğnemek kaydı ile hemen hemen her şeyi (yasak olmasına rağmen bir dilim pirzolayı bile)yiyebiliyorum. Reflünün yemek borusuna yapabileceği kalıcı ve çok tehlikeli hasarları da göz önüne alınca bu ameliyat gerçekten insana mucizevi bir çözüm olarak geliyor. Prof. Mehmet Ali Yerdel ‘e ve Op.Dr.Emel Güler’e en içten teşekkürü bir borç bilirim.
CANSU ERDOĞAN YAŞ:18 MESLEK:ÖĞRENCİ	17 yaşımı doldurmaktaydım Prof.Dr. Mehmet Ali YERDEL ile tanıştığımda, şimdi ise 18 yaşım doldu. Tam bir sene geçti yani ameliyatım olalı, sağlıklı ve mutlu kocaman bir sene… Gastro-özofajiyal reflü teşhisi konduğunda 16 yaşımdaydım. Bir sene boyunca doktor doktor gezdik her seferinde asit düzenleyici bir sürü ilaç yazdılar ve tavsiyelerde bulundular.  Fakat söylenenlerin hepsini yapmama rağmen bir türlü şikâyetlerim geçmiyordu,hatta aksine daha da çok artıyor ve yaşamamı çekilmez kılıyordu. Neyse ki tam bu sırada bir gazetede Mehmet Ali YERDEL’in bu hastalık ve tedavi yöntemleri hakkındaki yazı dizisi çıktı karşıma. Gerçekten büyük bir şanstı ve okudukça umut doğmuştu içime. Kendisine ulaşabileceğim adresi ve telefonu bulduğumda hiç vakit kaybetmedim. Çünkü şikâyetlerim oldukça artmıştı ve başvurduğum her neresi olursa olsun bana reflünün kesin bir tedavisinin olmadığını ve hayatıma böyle devam etmem gerektiğini söylüyorlardı. Bu nedenle son umudum İstanbul Cerrahi Hastanesi ve tabiî ki Sn. Mehmet Ali YERDEL’di. Kendisiyle görüşmeye gittiğimizde bizi çok iyi karşıladı ve ameliyat teşhisini koyduktan sonra da her an yanımda oldu. Ameliyatın sorunsuz gerçekleşmesi için tüm olanakları sağladı. Ve gerçekten de ameliyat başarıyla tamamlandı. Ameliyat sırası ve sonrası süreç hiç korkulacak gibi değil. Laparoskopi ile olan bir ameliyat olduğu için sorun minimum seviyede. Ameliyatımın üstünden bir yıl geçmesine karşın vücudumda neredeyse hiç iz yok. Ameliyat sonrası birkaç gün sıvı gıdalar tüketmek haricinde zor bir taraf da yok. Daha önce de söylediğim gibi zaten Mehmet Ali YERDEL gibi bir doktorun desteğini sürekli yanınızda hissetmek işleri daha da kolaylaştırıyor. En önemli yanı da sizi tüm sıkıntılarınızdan kurtaran böyle bir ameliyattan çıktıktan sonra en geç bir hafta içinde hayatınızın akışına devam edebiliyor olmanız. Hem de tamamen sağlığınıza kavuşmuş ve tüm istediklerinizi yiyebiliyor olarak…  Göğüs kafesimdeki yanma, boğazımdaki bir şeyler varmış hissi, ağzıma gelen acı sular… Bunlara bağlı olarak uykusuz geçen geceler ve mutsuz geçen günler… Hepsi uyandığım kötü bir rüya gibi geliyor şimdi bana. Bu mucizeyi yaratan sevgili doktorum Prof.Dr. Mehmet Ali YERDEL’e teşekkürü bir  borç bilirim…. Saygı ve sevgilerimle…
MURAT KISACIK YAŞ:31 MESLEK:ELEKTRİK TEKNİKERİ	Merhaba, Benim adım Murat Kısacık.1974 doğumluyum.Benim midemle ilgili şikayetlerimin geçmişi 6 yıl geriye dayanıyor. Dediğim gibi uzun bir süre  bu reflü hastalığını çektim ta ki artık dayanılmaz safhaya gelene kadar. Bu yıllar boyunca gitmediğim doktor kalmadı diyebilirim lakin Mehmet Ali Yerdel beye gelene kadar. Son 2 yıl içinde şikayetlerimin içinde her sabah kalktığımda istifra ediyordum.  Midemden gelen sarı ve acı suyu çıkartmak zorunda kalıyordum,başka türlü güne başlamaz duruma gelmiştim,en ufak baharatlı bir yemek yiyemiyordum.kola vb. içecekleri içemiyordum,kızartma türü yemeklerin tadını unuttum diyebilirim size,taneli yemekleri yiyemiyordum. Bu saydıklarımın hepsi doktorların bana ilaçların yanında uygulamam için verdiği diyet programlarıydı lakin bir gün sayın M.ALİ YERDEL’in gazetedeki yazısını tesadüf eseri okuyana kadar…. Orada artık bu hastalığın cerrahi müdahale ile tedavisinin mümkün olduğundan  bahsediyordu. Bana yaptığı gastroskopi sonucunda hastalığımın ilerlemiş olduğunu ve de barret oluştuğunu söyledi. Bu midemde oluşan kaçaktan(reflu) dolayı yemek borumun aşırı tahriş olduğunu söyledi ve de gösterdi. Ameliyat olmaya karar verdim,ve de nitekim oldum.İyi ki olmuşum diyebiliyorum bütün kalbimle.Ameliyat olduktan yaklaşık 1 ay gibi zaman zarfında biraz yemekleri yutarken zorluk çektim,takılma yapıyordu, ama sabrettim. 1 ay sonra herşey düzelmeye başladı. İnanın bana artık bırakın baharatlardan kaçmayı soğanı bile bir elma gibi yiyorum ve geçmişte yaşadığım şikayetlerden hiç birini yaşamıyorum. inanınki bunları bile yazarken biraz korkuyorum nazar değecek diye,çünkü o kadar şikayetten sonra hiçbir şikayetimin kalmaması mükemmel bir duygu.Herkese söylediğim gibi doktorum olan M.ALİ YERDEL’den Allah bin kere razı olsun. Sayın sinem hanım pc de vesikalık resmim olmadığı için yazıya ekleyemedim,ama sizin de belirttiğiniz gibi bu yazıyı kendi isteğimle yazdım, ve hatta yazı yeterli olmazsa mümkün olduğu kadar yüz yüzede hastalara iyileşme sürecimi anlatabilirim. Saygılarımla
ALİ ERKENT YAŞ:47 MESLEK:TEKSTİL	Kızımın doğumunda yaşadığım aşırı stres sonrası ilk kez karşılaştığım  ağza acı su gelmesi,öğürme,aşırı bağırsak hareketi  neydi? İlk iş hekime gitmekti,ilaç kullan stresten uzak kal geçer dedi.Sonraki yıllarda gerek iş hayatındaki olumsuzluklar  ve yaşam şartları şikayetlerimi arttırdı.Aralık 2004 de bir doktor tarafından endoskopi oldum ve sonucunda 7 aylık bir ilaç tedavisi gördüm.Geçici bir rahatlık , kesin sonuç yok(ağız kokusu,geğirme,genizde kızarıklıklar,ses kısıklığı) REFLÜ neydi? Bulabildiğim kadar ansiklopedi,internet takibi v.s… sonuç :ciddi ve emin ellerde takip yapılmazsa kötüye gidebilir. Bu konuda inandığım Sayın Prof.M.Ali Yerdel  ile görüşüp ameliyat olmaya karar verdim.26-9-2005 de pek muhterem hocam ve ekibi tarafından bütün şikayetlerimden kurtuldum.
SEMİH BAYGIN YAŞ:34 MESLEK:MÜHENDİS	Adım Semih Baygın,34 yaşındayım . mühendisim ve müteahhitlikle uğraşıyorum. 19 temmuz 2005 tarihinde reflü ameliyatı oldum.Ameliyat öncesinde birçok mide problemim vardı.(mide yanması,göğüs ağrısı,genizde yanma). Ancak ameliyat sonrası hiçbir problemim kalmadı,midemde k i yanmalar tamamen geçti,kalpten kaynaklandığını düşündüğüm göğüs ağrılarım tamamen geçti  ve en önemlisi ameliyat öncesinde yanmasına bağlı olarak aşırı yemek yeme hissi oluyordu,artık yutmayı hissedebildiğim için doyduğumu anlıyorum ve aşırı yemek yeme isteğim kayboldu.Buna bağlı olarak  20 kg verdim.Başta Prof.M.Ali Yerdel  olmak üzere tüm ekibine sonsuz teşekkür ederim.
HACER GÜLDİKEN YAŞ:59 MESLEK:EV HANIMI	59 yaşındayım .Ev hanımıyım.Bir yıl öncesine kadar ağzıma sürekli acı su gelmesi nedeni ile yatarken yüksek yastık kullanmak zorundaydım.Boğazımda yanma,göğsümde yanma ve sıkışma şikayetlerim vardı.Asitli hiç bir şey içemiyordum.Yediğim yemeklere sürekli  dikkat etmek zorundaydım. Ameliyat sonrası bu şikayetlerimin hepsinden kurtuldum.Kendimi çok iyi hissediyorum.Doktorum Mehmet Ali Yerdel ‘e teşekkür borçluyum.
KIVANÇ KILINÇ YAŞ:20 MESLEK:MÜHENDİS	Hocam merhabalar, Ağustos başında sizde ameliyat olmuştum. Yaklaşık 4 aya yakin bir sureiçinde %100 olarak tamamen şikayetlerim geçti. Size ne kadar teşekkür etsem azdır çok içten soyluyorum bunu. Fırsat bulduğum en kısa zamanda sizleri ziyarete gelmek istiyorum ama maalesef hiç zamanım olamadı su ana kadar. Umarım yakin bir zamanda bunu gerçekleştiririm. Hepinize sevgiler.
M.CAHİT ERKÜN YAŞ:54 MESLEK:MUHASEBECİ	Merhaba adım M.Cahit Erkün Yaşım:54 Uzun zamandır reflü hastasıyım. Bu teşhis konulduktan sonra, her sene endoskopi yaptırıp, ilaç tedavisi gördüm. Fakat zaman zaman tekrarladı. Gittiğim gastrolentoglar, ameliyatın çözüm olmadığını, bu konudaki çalışmaların devam ettiğini, ileride muhakkak çözüm bulunacağını ve sabretmemi söylediler. Şikayetlerim 2005 yılı Kasım ayında daha çok artarak, geceleri beni uykumdan uyandıran kalp krizi gibi ağrılar, göğsümde yanma, ağzıma kadar gelen acı su, yemek borusunda yanma, franjit şikayetlerim, ses kısılması, boğazımda bir şey varmış gibi devamlı yutkunma hissi beni canımdan bezdirdi. Çare aramaya başladım. Daha önceleri televizyonda izlediğim ve şikayetlerimin arttığı günlerde de Prof.Dr. M.Ali Yerdel hocamın gazetelerde reflü konusundaki yazılarını okumam benim için umut, sevinç ve mutluluk kaynağı oldu. En kısa zamanda randevu alarak İst.Cerrahi Hastahanesi reflü tanı merkezinde Sn.Prof.Dr. M.Ali Yerdel hocama muayene oldum. Endoskopi yapıldıktan sonra, kendisine başvuran hastalar içerisinde en kötü reflü hastası olduğum, ayrıca mide fıtığım olduğu, yemek borusu alt ucunda Barrett olduğu ortaya çıktı. Tek çözümün ameliyat olduğunu ve bu şikayetlerden kurtulup yaşam kalitemin çok daha güzel olacağını söyledi. Hemen ameliyat oldum. Bir gece hastahanede yatarak ertesi gün taburcu oldum. İyi ki ameliyat olmuşum. Ertesi gün yanma ve ağzıma gelen acı su şikayetlerim kayboldu. Bir ay yutma zorluklarım oldu. Bu zamanla azalarak devam etti, şimdi ise üç aya yaklaşıyor, şikayetlerim çok azaldı, daha sonra tamamen kaybolacağına inanı-yorum. Reflüsüz yaşamak benim için bambaşka bir duygu. Hiç bir ilaç kullanmıyorum. Ameliyatımı başarıyla gerçekleştiren, daha sonra da ilgilerini eksik etmeyen Sn.Prof.Dr.M.Ali YERDEL hocama, Sn.Opr.Dr. Emel GÜLER’e ve ekibinde çalışan tanımadığım herkese sonsuz teşekkür ediyorum. Allah hepsinden binlerce razı olsun. İyiki varsınız. En içten Saygı ve Sevgilerimle ….
GÜLDAN FİLİZ MESLEK:EMEKLİ BANKACI	İlk şikayetim bir gece yarısı aniden nefes alamamakla başladı. Acilen hastaneye gittiğimde rahatlatıcı bir iğne yaparak beni eve gönderdiler.Ertesi gün Türk Kalp Vakfına giderek tetkiklerimi yaptırdım ve kalple ilgili bir sorunum olmadığı anlaşıldı. Nefes alamama sorununu yaklaşık bir yıl sonra tekrar yaşayınca bu kez dahiliye doktoruna gittim. Bu kez gastrit teşhisi konuldu ve gastrit ilaçları verildi. 1-2 yıl bu ilaçları kullandım. Sorunlarım giderek artınca bir gastroloğa gittim ve gastroskopi yapılmasına karar verildi. 1993 yılından itibaren onikiparmak bağırsağında ülser tanısıyla uzun yıllar tedavi gördüm. Yapılan ilk gastroskopide ülser dışında mide fıtığı teşhisi de konuldu. Biyopsi sonucunda helicobacter pylori mikrobunun varlığı tesbit edilince 21 günlük antibiyotik tedavisi ile birlikte antiasit ilaçlar kullandım. Belirli aralıklarla şikayetlerim artınca bu tedaviler devam etti. Zaman zaman geceleri mide asitinin yukarıya çıkmasıyla birlikte yatakten ani olarak kalkma olaylarını yaşadım. Asitin yukarı çıkmaması için sürekli yüksek yastıklarda yatmaya özen gösterdim. Mayıs 2005’e kadar sorunlarım ve tedaviler benzer şekilde devam etti.Çekilen bir ultrasonografide safra kesemde taş tesbit edilince, 3 ameliyatı (Safra kesesi- mide fıtığı ve reflü) aynı anda olmaya karar verdim. Bu aşamada doktor seçimi benim için çok önemliydi. Sn.Mehmet Ali Yerdel’in bir röpörtajını gazetede okumuş ve küpürünü kesmiştim. Ameliyata karar verdiğimde bu yazıyı tekrar okudum. Üroloji; doktoruma danışarak ameliyatımı Sn.Mehmet Ali Yerdel’e yaptırmaya karar verdim. Hastaneye geldiğimde gastroskopi yapıldı, tanı konuldu ve ameliyata karar verildi. Ameliyata saat 17.00′ de girdim. Ertesi sabah taburcu oldum. Ameliyattan sonra 4-5 ay katı yiyecekleri yerken iyice çiğnemediğim zaman yutma sorunu yaşadım. Bu konuda Sn.Yerdel ve asistanı da gerekli uyarıyı yapmışlardı. Ben de yemekleri iyi çiğnemeye ve yemeklerden sonra sıvı içmemeye dikkat ediyordum. Bu sorun zamanla azaldı. Yemeklerle birlikte rahatlıkla sıvı da içebiliyorum. Beni mide şikayeti sorunlarımdan kurtaran Sn.Mehmet Ali Yerdel’e ve asistanı Emel hanıma çok teşekkür ederim. Güldal Filiz Emekli Bankacı 06.03.2006
ELİF SAY YAŞ:30 MESLEK:BANKACI	MERHABA, Sayın Mehmet Ali Yerdel ile tanışmam tv.sayesinde oldu ve hemen bir hafta sonrası için randevu aldım.Gerekli kontroller ve ameliyat kararından sonra hiç tereddütsüz 17/10/2005 tarihinde ameliyat oldum.Yaşadığım istediğimi  yiyememe kabusundan kurtulmuştum kilo problemim ortadaydı onu da kısa bir süre sıvı gıdalarla beslendiğim için halletmiş oldum.Bu gün 05-3-2006 ve ben kendimi süper hissediyorum.Yiyemediğim tüm asitli gıdaları hem de hiç rahatsız olmadan yemenin tadını çıkartıyorum.. Sayın YERDEL ve ekibine sonsuz teşekkürler… Sevgilerimle   Elif Say
BORA ORHUN YAŞ:27	MERHABA, Reflü rahatsızlığım vardı.Bir doktora gittim.Endoskopi yapıldı.Ama endoskopi de zorlandım.Çünkü bağırtarak endoskopi yapıldı.Memnun değildim.Midem de yanmalar ve buna benzer bir sürü rahatsız edici bir durumdu reflü.İlaç fayda etmiyordu.Memhet Ali YERDEL’ e daha önce reflü ameliyatı olan bir bayanla annem tanışmış ve çok memnun olduğunu söylemişti.Bende Mehmet bey’e giderek muayane olup endoskopi yaptırdım.Çok rahat bir endoskopi oldu.Uyutarak yaptılar,15 dakika içersinde hiç sıkıntı yaşamadan endoskopim yapıldı. Sonra durumumun ameliyatla düzelebileceğini , eski reflüsüz haline gelebileceğini söyledi.Ameliyat olduktan sonra gerçekten şu an çok rahatım.Ameliyat olalı 6 – 6.5 ay oldu.Şu an gayet iyiyim. Ameliyat olduktan sonra bazı yan etkileri oluyor,oda yeniden eski hailne geldiği için yutmada biraz sıkıntı çekiyorsunuz.Bir ay boyunca sıvı yemekler yiyebiliyorusunuz, sonra zamanla alıştıra alıştıra katı şeyler yiyebiliyorsunuz.Yalnız dikkat edilmesi gereken hızlı yemek yemeyeceksiniz.Yavaş yavaş ve ağzınızda çok çiğneyerek.Stresli anınızda yemek yememeniz gerekiyor.Ameliyat olduğum için gerçekten mutluyum.Şimdi çok rahatım.Bu başarılı ameliyatı yapanlar ve onların yapmasına imkan sağlıyanlara çok teşekkür ederim. Bora Orhun
A. EKREM ERGEZ YAŞ:56 MESLEK:MÜHENDİS	MERHABA, Ben, yıllardır mide yanmalarından şikâyet eden ve bunun için sürekli Talcid türü ilaç kullanan birisiydim. Daha sonra rahatsızlığım şekil değiştirip mide asitlerinin yemek borusuna yükselmesi gibi fevkalade rahatsız edici bir boyut kazandı. Gastroözofageal reflü ve hiatal herni yani mide fıtığı diye de, tabir edilen reflü rahatsızlığımın olduğunu öğrendim. 2 yıl kadar muhtelif hap ve şuruplar ile tedavi oldum, yüksek yastıklarla yatmaya başladım ama tam netice alamadım. Tedavilere rağmen geceleri uykumdan boğulurcasına, nefes alamayarak uyanmalarım devam etti. Yediğim yiyeceklere aşırı dikkat etmeye başladım ama buna rağmen şikâyetlerim fazla azalmadı. Nihayetinde, ameliyat olarak bu hastalıktan tamamen kurtulmaya karar verdim ve 27 Aralık 2005 tarihinde gastroskopi yaptırdım ve 29 Aralık tarihinde laproskopik mide reflü ameliyatı oldum. Bir gece hastanede yattıktan sonra 5. gün işime ve 10. gün de, yurt dışına seyahate gittim. Tüm bunları anlatmamdaki gayem, ameliyatın ne kadar kolay ve başarılı olduğunu ve ne kadar kısa sürede iyileştiğimi ifade içindir. Ameliyat sonrasında ise midem ile ilgili tüm şikâyetlerim ortadan kalktı. Ne acı baharatlar ne de, herhangi bir yiyecek, içecek midemde en ufak bir yanma dahi yapmadı. Yüksek yastıklara da ihtiyacım kalmamıştı. Söz konusu laproskopik mide reflü ameliyatımı başarılı bir şekilde yapan Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e ve ekibine çok teşekkür ederim. A. Ekrem Ergez
AYKA SOLU YAŞ:62 MESLEK:EV HANIMI	MERHABA, On yıldan beri reflü ve mide fıtığı hastasıyım. Değişik zamanlarda tedavi olduğum beş ayrı gastroenterolog bütün öneri ve tavsiyelerini yerine getirip, verilen ilaçları düzenli olarak kullanmama rağmen şikayetlerim giderek arttı. Sabah boğazımda bir şey varmış hissi ile uyanmak, gün boyu defalarca geğirme ve gıcık, geceleri öksürük ile yataktan fırlamalar sıkıntılarımın sadece bir bölümü idi. Reflü merkezine ve Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’i tanıdıktan sonra yapılan endoskopik incelemeler sonunda ameliyata uygun olduğum söylendi. 3 – 3,5 cm.lik bir mide fıtığı ve reflüye ilave Schatzki halkam da olduğu için komplike bir reflü vakasıydı. Ameliyatlarımın iki ayrı günde yapılması uygun görüldü. 1 Şubat 2006’da girişimsel radyolog bir Profesör tarafından yutma boruma endoskopik balon dilatasyonu yapıldı. Bir gece hastanede kalıp birkaç gün evde dinlendikten sonra 6 Şubat’ta reflü ameliyatı oldum. Bazı gastroenterologların “Bu yaştan sonra reflü ameliyatı olmaz” demelerine rağmen Prof. Dr. Mehmet Ali Bey tarafından yapılan ve 35 dakika süren çok başarılı laparoskopik bir Nissen fundoplikasyon ameliyatı geçirdim. Ameliyatın üzerinden sadece 4 saat geçtikten sonra koridorda yürüyüşlere ve sulu gıdalar ile beslenmeye başladım. 1 gece hastanede kaldım. Reflü ve mide fıtığı şikayetlerim ameliyat olduğum günün akşamı tamamen kesildi. Laparoskopik bir ameliyat olduğu için sıkıntılarım yok denecek kadar az oldu. İlk günlerde hafif sırt ve bel ağrısı dışında hiçbir ağrım olmadı. Son derece meşgul olduğunu bildiğim doktorumun, kendi ameliyatı ile ilgili her aşamada yanımda olduğu gibi, diğer tıbbı işlemleri de bizzat kendi organize ederek yakından izlemesi hastanede yattığım sürece bana büyük güven ve huzur verdi. Ameliyat sonrası sıvı gıda ile beslenmek zorunda kaldığım 4–5 gün biraz açlık hissetmem dışında sıkıntım olmadı. Sonra yumuşak gıdalar ve daha sonra katı gıdalara geçtim. Su içme konusunda yaşadığım problemi, oda ısısında içtiğim yumuşak bir su seçerek ve sudan önce kıvamlı bir meyve suyu içerek hallettim. Yemeğe kıvamlı bir çorba ile başlamak ve yemekleri çok yavaş yemek ilk günlerdeki yutma zorluklarını hafifletiyor. Ameliyat olalı 3 ay oldu. Verdiğim 2,5 kiloyu geri aldım. Beklenen bir sorun olan ve zamanla geçeceği söylenen gaz artışına karşı, gerektikçe, verilen gaz giderici ilaçları kullanıyorum. İstediğim herşeyi rahatlıkla yiyebilmek, tek yastık ile dümdüz bir yatakta öksürmeden uyuyabilmek, tok karnına yatabilmek ve eğilebilmek, normal insanların yaptığı şeyleri yine yapabilmek çok inanılmaz bir mucize gibi geliyor. Bütün bunların gerçekleşmesini sağlayan doktorum Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e sonsuz teşekkürler eder, başarılarının devamını dilerim. Reflü merkezinde çalışan başta Dr. Emel Güler olmak üzere bütün ekip arkadaşlarına da en içten teşekkürler…   Ayka Solu
HASAN CEPHE YAŞ:42	Sayın Mehmet Ali Bey, Uzun yıllardan beri benim için gerçekten bir ızdırap haline gelmiş reflü şikayatim sizin ve ekibinizin gerçekleştirmiş olduğu başarılı ameliyat sonrasında artık tamamen ortadan kalkmış durumdadır.Yani artık geceleri hiç uyanmadan uyuyabiliyorum. Reflüden kaynaklanan tüm yanma şikayetlerim tamamen ortadan kalkmıştır. Gerçekten beni sağlığıma kavuşturduğunuz için başta size daha sonra ekibinizde yeralan Op.Dr. Emel Güler, Dr. Muzaffer Elçi, Dr.Ersin Ciğerli, Dr.Sedat Tüzünere ayrı ayrı teşekkür ediyorum. Sayın YERDEL ve ekibine sonsuz teşekkürler…Saygılarımla Hasan Cephe
SEMA GÜNER YAŞ:36 MESLEK:BANKACI	Sayın Mehmet Ali Yerdel’e gelmeden önce reflü ve mide fıtığı ile şikayetlerim beni çok rahatsız etmekte olup günlük sosyal ve iş hayatımı çok olumsuz etkiler boyuta gelmiş reflü sebebiyle oluşan kronik öksürüğüm ve boğaz şikayetlerim işte çalışamaz duruma getirmişti en doktor beye gelmeden önce en son safhada artık yediğim yemekleri yutamama durumuna gelmiştim .Mehmet Ali beye gelip endoskopi olduktan sonra 1-2 gün içinde ameliyat kararı aldık ameliyattan sonra gerçekten yeniden doğmuş gibi oldum şimdi o kadar iyiyim istediğim gibi yiyip içebiliyorum ameliyatım o kadar rahat geçti ki hiçbir zorluğunu yaşamadım beni bu duruma getirdiği için Mehmet Ali beye çok teşekkür ederim .Benimle aynı şikayetleri olan kişilerinde hiçbir tereddütü olmadan rahatlıkla ve korkusuzca doktor beye müracat etmelerini içtenlikle tavsiye ederim. Teşekkürler
MUHARREM BAYRAKAÇAN YAŞ:35	Yaklaşık 2.5 ay önce reflü ameliyatı geçirdim,ameliyattan önce 2.5 yıl süreyle tedavi gördüm, ilaç kullandım.Şikayetlerim bitmedi.Arkadaş tavsiyesi ile İstanbul Cerrahi Hastanesine Prof. Dr. Mehmet Ali YERDEL’e geldim,şikayetlerimi dinledikten sonra Reflü tanısı koydu ve ameliyat olmamı önerdi. Ameliyat olduktan sonra kısa bir süre yutma sorunum olmasına rağmen,şu an çok iyiyim. Eski şikayetlerimin hiç biri kalmadı. Ameliyattan önce 2.5 yıl süre ile yitirmiş olduğum hem zaman, hem kullandığım ilaçların vücudumda bırakmış olduğu etkiler beni çok etkileyip, yordu, sosyal hayatımı etkiledi. Ameliyattan sonra yaşam kalitem yükseldi,yaşamdan keyif almaya başladım. Bütün bunlar için Prof.Dr. Mehmet Ali YERDEL’ sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla
GÖNÜL TEKİN YAŞ:31 MESLEK:EV HANIMI	Ameliyattan önce çok kötü zamanlar geçiriyordum, bütün günüm ve gecem acı içindeydi.Yediklerimden tat alamıyordum, bir süre sonra yememeye başladım.Çok kısa bir sürede -10 gün içerisinde 10 kg kaybettim. Çevremdeki insanlar da benimle birlikte bu acı yı paylaşıp,yaşamaya başladılar,hayat şekillerini bozmaya başlamıştım. Daha konforlu ve rahat bir hayat yaşayabilmek için ameliyat olmaya karar verdim. Ameliyat sürecinde ve sonrasında çok rahat geçirdim,Doktorumun bana verdiği tüm tavsiyelere uydum ve şimdi tamamen iyileştim.   Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL’sonsuz teşekkürler ediyorum.
HACER FİLİZ ONARGAN	İki yıl evvel Mehmet Ali Bey’e mide şikayetlerimle başvurdum.Şikayetlerim ağzıma acı su gelmesi,ses kısıklığı,yediğim yiyeceklerin geri gelmesi gibiydi.   Mehmet Ali Bey ameliyat olmam gerektiğini,hastalığımın reflü olduğunu söylei.İlk önce mideye endoskopi yapıldı,ertes gün de ameliyatımı oldum.Bir gece hastanede kaldım. Aradan iki yıla yakın zaman geçti,sağlığıma kavuştum.şimdi istediğim her şeyi yiyip içebiliyorum,yüksek yastıkta yatmıyorum.Velhasıl her gün doktoruma dua ediyorum.Benzeri şikayetleri olan yakınlarıma ve herkese doktorumu ve ameliyat olmalarını tavsiye ediyorum. Mehmet Ali YERDEL’ ve emeği geçen herkese teşekkür. Sevgilerimle.
YAMAN BABACAN YAŞ:38 MESLEK:PROFESYONEL YÖNETİCİ	Çok uzun süreden beri mide rahatsızlıkları çekmekteyim.özellikle son iki senedir rahatsızlıklarım ciddi boyutlara ulaştı.Geceleri ağzımdan asit gelmesi nedeniyle,artık doğru dürüst bir uykuya hasret kalmıştım.Yediğim çoğu yemek,rahatsızlığımı daha da çekilmez bir hale getirmişti.Geceleri asit çıkışını önlemek amacıyla,dimdik uyumaya çalışıyordum.Rahatsızlıklar o kadar ileri düzeydeydi ki,normal bir hayat sürmem zorlaşmıştı.Bunun üzerine Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL’e muayeneye geldim ve endoskopi sonucunda ileri derecede Reflü tanısı kondu.Mide ağzının genişliği 6 cm çapına ulaşmıştı.Derhal ameliyat olmam gerektiği söylendi.Etraftan yaptığım araştırmalar sonucu,ameliyat sonrası bayağı sıkıntı çekeceğim söylenmişti. Ameliyat olalı yaklaşık 3 ay oldu.Ameliyat öncesi çektiğim sıkıntılara baktığımda,keşke çok daha önceden ameliyat’a karar verseymişim diyorum.Yaşam kalitem kesinlikle arttı,artık yastıksız düz bir şekilde uyuyabiliyorum,istediğim her şeyi yiyip içebiliyorum. Ameliyat öncesi ve sonrası göstermiş oldukları ilgş,alaka sonucu,olayı daha da kolaylaştıran Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL , Dr.Emel GÜLER ve ekibine bir kez daha sonsuz teşekkürler.benim gibi bu rahatsızlıktan hayatı kararmışlara tek tavsiyem, bu ameliyattan çekinmesinler ve bir an evvel olsunlar.
ALTAY ORKAN AYTULUN YAŞ:33 MESLEK:BÖLGE MÜDÜRÜ	Bu ameliyattan önce ciddi olarak mide sıkıntılarım vardı, göğsüme vuran ağrıdan dolayı kalp ile ilgili bir rahatsızlığım olduğunu düşündüm.Mehmet Ali Bey’in yaptığı tetkiklerden sonra midemde reflü olduğu tanısı kondu ve birlikte ameliyat kararı aldık.   Ekim 2004 ameliyat oldum,o tarihten bu zamana kadar eski şikayetlerimden hiç birisi kalmadı ve gayet sağlıklıyım.   Prof. Dr. Mehmet Ali YERDEL’e teşekkürler.
TUANA KURŞUNOĞLU YAŞ:12 MESLEK:ÖĞRENCİ	Bu hastalık bende doğuştan vardı,ağızıma acı su ve mide yanmasından şikayetçıydim.İlk önce bir doktora gittim,orada endoskopi yapıldı ve hastalığımın reflü olduğunu söylediler.İlaç verdiler,ilaçları kullanırken şikayetlerim azaldı ,fakat ilaçlar bittikten sonra şikayetlerim yine başladı.Annem Prof. Dr. Mehmet Ali YERDEL’i bir TV kanalında izlemiş,adresini almış ve beni İstanbul Cerrahi Hastanesine getirdi.  Mehmet Ali amca ile şikayetlerimi konuştuk ve endoskopi yapmaya karar verdik ,endoskopiden sonra Reflü’m ve Mide Fıtığım olduğu anlaşıldı ve ameliyat yapacağını söyledi. Ameliyat olduktan sonra hastanede 1 gün kaldım ve sürekli sıvı yiyecekler yedim,eve gittikten sonrada katı yiyeceklere yavaşça geçiş yaptım. Şimdi çok iyiyim, artık her yiyeceği yiyebiliyorum. Ameliyatımdan 15 gün sonra havuza girdim. Çok mutluyum ve artık midemle ilgili hiç şikayetim yok. Mehmet Ali YERDEL çok teşekkür ediyorum.
SELVİN BARIŞKAN YAŞ:40 MESLEK:HEMŞİRE	20 Yıl önce sürekli mide şikayetlerim vardı, ilaç kullanıyordum, geçici çözümler elde ediyordum. Star gazetesinde okuduğum bir yazıya istinaden muayene için Prof. Dr. Mehmet li Yerdel’ e geldim. Şikayetlerimi anlattım mide yanması, geceleri ses kısıklığı, ağızıma asid geliyordu. Yiyecekleri yiyemiyordum, endoskopi yapıldıktan sonra ameliyatıma karar verildi. Hastanede bir gece kaldım, taburculuğumdan sonra 15 gün içinde şikayetlerim geriledi. Ameliyat olalı 1 yıl oldu hiçbir şikayetim yok hayatıma normal şekilde devam ediyorum. Diyet yapmama gerek yok. Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’ e ve ekibine sonsuz teşekkürler…
FARUK GAZİOĞLU YAŞ:25 MESLEK:İŞLETMECİ	2000 senesinin başından beri mide yanması, yediklerimin geri gelmesi, aç kaldığımda dayanılmaz ağrılar, zaman zaman ses kısıklığı ve tad alamama gibi sorunlar yaşıyordum. Sürekli ağzımda açı bir tat ve yanan bir mide ile yaşamaya çalışıyordum. Hayatımdan biber, soğan, kızartma, turşu, çikolata, şarap, votka gibi bir çok şeyi çıkartmak zorunda kalmıştım, ve bu listeye hergün yeni bir şey eklenmeye başlamıştı. Ne zaman hastalığımın reflü olduğunu ve tedavisi olduğunu öğrendim hemen ameliyat oldum.   Ameliyattan sonraki ilk birkaç gün benim için çok zor oldu aslında yataktan kalkıp yürüyebilecek kadar rahattım, tek derdim açlık oldu. Malum ameliyatta aç karnına giriliyor, sonraki birkaç günde yutma zorluğu olduğu için devamlı komposto, çorba haliyle insan acıkıyor.Ama 4 5 gün sonra zeytinyağlı makarna gibi boğazdan kolay geçebilecek gıdalar ile normale dönmeye başlıyor beslenme düzeni. Şu an ameliyat olalı 6 7 ay oldu, ve yediğim yemeklerin tadını almaya, geceleri rahat uyumaya en önemlisi keyifli bir şekilde yaşamaya başladım. Faruk Gazioğlu.
KADRİYE KARAPINARYAŞ:44MESLEK:EV HANIMI	Ben Kadriye Karapınar. Konya’da yaşıyorum. 23 yıl boyunca dönem dönem yaşadığım rahatsızlık sonucunda doktorum Mehmet Ali Yerdel tarafından reflü teşhisi konulmuştur. Geçen yıl haziran ayında reflü ameliyatı oldum ve bugüne kadar geçmişte yaşadığım rahatsızlıkları tekrar yaşamamanın mutluluğu içindeyim ve doktorum Mehmet Ali Bey’e duacıyım. Reflü ameliyatından ve sonrasından korkanlara şunu söylemek istiyorum: kalan ömrünüzü rahat geçirmek istiyorsanız Mehmet Ali Yerdel Bey’e ve tecrübeli ekibine güvenin. Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’ e teşekkürler…
ÖMER PAŞA YAŞ:40 MESLEK:METALURJİ MÜHENDİSİ	Ömer Paşa – 1966 doğumluyum. 16.09.2005 yılında İstanbul Cerrahi hastanesinde Prof. Mehmet Ali Yender tarafından mide fıtığı ameliyatı oldum.Yaklaşık bir yıl geçti. Bugün itibarı ile gerçekten amaliyat olduğum için çok memnunum.Ameliyattan önce çektiklerimi düşündükçe ; – günde 4 – 5 defa mide yanmasını önlemek için talcid ve/veya benzeri ilaç alıyordum,  – geceleri uyumak için evde oda oda tur atıyordum,  – müşterilerim ile uzun süre süren iş yemeklerimde kalbimin altında oluşan gaz sancısını gidermek için   sık sık masayı bırakıp dolaşmam gerekiyordu, – Akşam uykudan boğulurcasına kalkıp 5 -10 dakika süren işkenceler,  – Çok sevdiğim bir çok meyvadan mahrumdum( elma, portakal … vb )  – Yazın yaz tatillerinde yemekden sonra en az 4 saat yüzebilmek için beklemek, Daha hatırlayamadığım bir çok sorun ile karşılaştım. Bu tanılar ile kendimce araştırdığım ve en iyi diyebileceğim 3 doktora muayene oldum ve hepside yapılan endoskopi sonuçlarını görünce ameliyatın en iyi ve tek kesin çözüm olduğunu belirttiler.Veya hayatım boyunca yediklerime dikkat etmem , düzenli mide asidini düzenleyici inhibitör görevi gören ilaçlar almam gerektiği ve bu barretli yapının ilerisi için pek hoş gözükmediği belirtilince mecburen ve birazda ürkerek ameliyat kararı aldım.Ameliyattan bir gün sonra taburcu oldum. 4 gün sonra da iş hayatıma geri döndüm. ( gerçi bu sürenin kişiden kişiye değiştiği ve spor yapıyor olmamın bu süreyi diğer hastalara göre kısalttığını biliyorum ). Ameliyattan sonra yaklaşık 15 gün tam manası ile tüm yeme alışkanlıklarım değişti.Mecburen çok yavaş yemek yemeği öğrendim ama inanın bu tam 3 ay sürdü daha sonra insan istemeden gerçek alışkanlıklarını bırakamıyor. Bazen hızılı yemek yerken kendime ne yapıyorsun diye soruyor ve hemen dikkat etmeye çalışıyorum. Ameliyat sonrası yaklaşık 7 kg verdim tam bir yıl sonra bugün ise verdiklerimin 4kg geri aldım ve dikkat etmeye çalışıyorum. Tüm yemekleri yemem serbest ve en üstte yaşadıklarımı birdaha hiç yaşamadım. Not : Ameliyattan sonraki çalışarak unutmaya çalıştığm ve halen hatırladığım yaklaşık bir hafta süren omuz bölgelerimde yaşadığım gaz sancılarını belirtmekte yarar var.
FUAT GÜNER YAŞ:34 MESLEK:HASTANE  PARK GÖREVLİSİ	3 senedir yoğun mide ağrısı ,gece öksürüğü,yemeklerden sonra göğsümde yanma şikayetlerim vardı.Nisan 2006 tarihinde bu şikayetler sebebiyle Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL hocamıza başvurdum,kendisi yapılan tetkikler sonucu bana reflü tanısı koydu. Nisan ayı içinde laparoskopik reflü operasyonu geçirdim.Ameliyat sonrası tüm şikayetlerim ortadan kalktı.Kendimi yeniden doğmuş gibi hissediyorum. Şu anda istediğim her şeyi yiyebiliyorum ve hiçbir şikayetim yok. Hocama sonsuz teşekkürler…
GÖKNİL BORA YAŞ:30 MESLEK:SATIŞ YÖNETİCİSİ	Yaklaşık 4 yıl önce midemle ilgili sorunlar yaşamaya başladım;öncelikle İsviçre hastanesi,daha sonra Yeditepe Üniversitesi ve Maltepe Üniversitesi hastanelerine gittim,endoskopi,phmetre yapıldı ve çeşitli ilaç tedavileri gördüm ne yazıkki bana bu hastalığın çözümü olmadığı ,ilaç tedavisi ve diyet ile çözüleceği bilgileri verildi.Uzun bir sürede ilaç tedavisi gördüm.ancak henüz yaşım genç olmasına rağmen istediğim şeyleri yiyemiyor ve üstüne yine ağrılar çekiyordum. Kimse bana kapalı ameliyattan bahsetmemişti, hatta ameliyatın gereksiz ve tehlikeli olduğundan bahsetmişlerdi,bir gün Hürriyet gazatesinde”mart 2005”M.ALİ YERDEL’in ropörtajını gördüm hemen aradım,randevu aldım.araştırmalarımı yaptım ve Mehmet Ali Yerdel bey ile tanıştığımda da inanılmaz bir güven duydum. Bana hastalığı ,ameliyatı ve süreçleri dikkatle aktardı,ameliyat olmaya karar verdim.ameliyattan sonra çok rahat ettim.1.5 yıldır istediğimi yiyor ve hiçbir sorun yaşamıyorum. Bu sebeple Prof.Dr.Metmet Ali Yerdel e çok teşekkür ediyor ve ona hastalar yönlerdirmeye devam ediyorum. Ameliyattan ,sonra mide ile ilgili sorun yaşayan arkadaş ve çevremede M.Ali beyi öneriyorum. Hatta birkaç arkadaşım daha ameliyat oldu ve onlarda hayatlarından son derece memnunlar. Eğer mide ile ilgili sorununuz çözülmüyor ise mutlaka Mehmet Ali Yerdel beye gelin,sonuçlarına inanamıyacaksınız. Tekrar teşekkürler.
SEVGİ AKBULUT YAŞ:41 MESLEK:EV HANIMI	2003 mart ayından beri göğsümde yanma,ağırlık ,ağızdan gaz çıkarma isteği ama bir türlü çıkaramama ve göğsünüzde çok büyük bir baskı hissi.önce bende herkez gibi kalp krizi filan geçiriyorum sandım.epeyce bir süre kardiyaloglara gittim.hiçbir tanı koyamadılar ve sonunda mideme bakılması gerektiği söylendi.reflü teşhisi kondu,önce ilaç ile tedaviye başlandı ,en az 3 defa phmetre yapıldı,gıdalara dikkat edildi. Tam 1,5 senem böyle geçti.istifralarım böyle başladı ve hastalığım daha da kötüye doğru ilerledi..gittiğim doktor memorial hastanesinde DR.FERYAL İLKOVA’dır.bana daha sonra stretta yöntemini uygulamak istediğini söyledi,ve stretta yöntemini uyguladı,bu uygulama yapılmadan önce ve uygulamadan sonra ban çok çok iyi olacağım ve reflüden kurtulacağımı söyledi.maalesef hiç iyi olamadım ,aksine çektiğimle kaldım.İstifralarım daha da arttı ve kanamaya kadar devam etti.Dr. Feryal İLKOVA tarafından uygulanan Stretta yöntemi tamamen başarısız oldu. Daha sonra Sy. Prof.Dr. Mehmet Ali YERDEL bey ile tanıştım ve ameliyat oldum.Ameliyat olalı 9 ay oldu ,şu anda herkesten sağlam bir midem var,her şeyi yasaksız bir şekilde yiyebiliyorum,tüm şikayetlerimden kurtuldum. Beni sağlığıma kavuşturan ,hayata yeniden gelmemi sağlayan Sy.Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL beye çok teşekkür ederim. Sevgi AKBULUT
FEVKİYE GÜDÜL YAŞ:42 MESLEK:EV HANIMI	Benim şikayetlerim 1998 yılında başladı.Ani istifralar,tıkanma ve yutma güçlüğü.Su bile içsem kusuyordum.Bu durum beni çok rahatsız ediyordu.Artık toplum içinde yemek yiyemez duruma gelmiştim.Her branş doktoruna gittim.Bir netice alamadım.Gittiğim doktorlar yapacak bir şey olmadığını söylediler.Tabii ben yemek yiyemediğim içinde halsiz düştüm.Hastaneye yattım,serumla beslendim. Bir müddet sonra Ankara Yüksek İhtisas Hastanesine gittim.3 defa belirli aralıklarla balon tedavisi gördüm.Ama bu tedavilerde geçici idi.6 ay sonra tekrar eski halime dönüyordum.Şikayetlerimde hiçbir azalma olmamıştı.Artık ümitsizliğe kapılıp tedaviyi bıraktım. Birgün Prof.Dr. Mehmet Ali Yerdel ‘i televizyonda izledim.Anlattığı şikayetler benim karşılaştığım bizzat yaşadığım şikayetlerdi.Konusunda uzman bir otorite olduğu dinlerken bile fark ediliyordu.Bana güven vermişti ve Istabnul’a gelip bir kerede Prof.Dr.Mehmet Ali Yerdel beye muayene olmaya karar verdim. Gerekli tetkikler yapıldı ve doktor bey kesinlikle ameliyat olmam gerektiğini söyledi.Bende bunca sıkıntımdan başka türlü kurtulamayacağımı anladım,belli araştırmalarımda sonra ameliyat olmaya karar verdim ve 15.05.2006 tarihinde ameliyatım gerçekleşti.  Şu an eski sıkıntılarımın hiçbi5risinden eser yok .Ruh sağlığımda yerinde.İyi ki ameliyat olmuşum diyorum.Ve tüm akalazya hastalarına tavsiyem, eğer benimle benzer şikayetleri taşıyorlarsa hiç vakit kaybetmeden değerli doktorum Prof.Dr..Mehmet Ali Yerdel beyin kapısını çalmaları . Allaha şükür ki ben şifamı buldum. Değerli doktoruma ve tüm İstanbul Cerrahi Hastanesi çalışanlarına teşekkür ediyor,benim gibi AKALAZYA hastası olan herkeze acil şifalar diliyorum.
SEDAT TEZCAN YAŞ: MESLEK:SATIN ALMA – STOKLANAN MALZEME UZMANI	Merhabalar 1995 ten 2005 Haziran ayına kadar olan zaman süreci hayatımın en zor ve en rahatsız günleri idi.1995 yılında midemde yanmayla başlayan ve en son olarak mide asidimin uyurken burnumdan çıkması ile uyandığım gecelere dayanan bu reflü ve mide fıtığı belası ile Lansor,Gaviscon,Kompensan – diyet ve başımın altında koca bir yastık ile 10 yıl idare etmeye çalıştım. Ne zamana kadar Mehmet Ali Yerdel Hocamı tanıyana kadar. Reflü hastası bir arkadaşımın tavsiyesi ile hemen bir randevu aldım,muayene olduktan sonra Laporospik bir ameliyatla beni iyi edeceğini söyleyince once inanamadım, çünkü çevremdekiler hep bu hastalığın ilaç ve diyetten başka tedavisi olmadığını söylüyorlardı(Doktorlar dahil) Hemen ameliyat olmaya karar verdim, çünkü bu hastalıkla ömür boyu yaşayamazdım, benim için inanılmaz bir fırsattı ama herşeyden önemlisi Prof.Dr. M.Ali Yerdel’in bana verdiği güven, çabuk karar vermemde çok etkiliydi. Ameliyat oldum ertesi gün taburcu oldum, birgün sonra işe başladım.Şu anda tam 14ay geçti aradan ve 10yıldır yiyemediğim herşeyi yiyebiliyor ve içebiliyorum. Geçmişteki yanma, ekşime, asit kaçması gibi rahatsızlıkların hiç birinden eser kalmadı. Hocam size sonsuz teşekkür ederim.Elleriniz dert görmesin, Allah ellerinize güç kuvvet versin. Ayrıca buradan reflü hastalarına bir tavsiyem olacak; çektiğiniz ızdırabı çok iyi biliyor ve bu meretten kurtulmanın tek yolu ameliyat olduğunu Adresinde belli olduğunu söylemek istiyorum. Bu günden tezi yok, Sakın geç kalmış olmayın…
NURTEN İNAN YAŞ:37 MESLEK:EV HANIMI	12 yıllık reflü hasatasıyım.1 yıl önce ameliyat oldum şu anda her şey muhteşem ,adeta ikinci baharımı yaşıyorum.Şikayetlerimden kurtuldum. Her şey kontrol altında, bütün emeği geçenlere, en başta Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL beye ,çok teşekkür ediyorum. Çok memnun kaldım. Prof.Dr. Mehmet Ali Yerdel in ve ekibinin başarılarının devamını diliyorum.
KORAY ESİN YAŞ:23 MESLEK:ÖĞRENCİ	1999-2000 senesinden itibaren başlayıp 2004 senesine kadar şiddeti artarak devam eden ve 2004 mayıs ayından itibaren hergün olmaya başlayan mide yanması ve mide suyunun ağzıma kadar gelmesi nedeniyle öncelikle başka bir hastanede tedavi olmak amaçlı başvurdum.Beni çok kötü bir endoskopi deneyimiyle karşı karşıya bıraktılar. Belirli bir tanı koyulamadı ve bana ilaçla tedaviye başladılar fakat 1 ay süren tedavi sonucunda hiçbir fayda göremedim ve şikayetlerim aynen devam etti.Daha sonra tekrar tedavi olmak için farklı yerler aradım ve sonunda Mehmet Ali Yerdel den İstanbul Cerrahi Hastanesinden randevu aldım.Bu kadar deneyimin üstüne endoskopiden bile korkuyordum fakat bu kadar rahat bir endoskopiden sonra ameliyat olmaya karar verdim. Ameliyat bu kadar insanların gözünü korkutmasına rağmen bir gün sonra ayaktaydım.Ameliyattan bir ay sonra normal halime gelmiş tam olarak normal hayatımı yaşıyor durumdaydım.2 sene üstünden geçti ve bugüne kadar ameliyat öncesi yememe içmeme dikkat etmeme rağmen olan olaylar şu anda dikkatli olmamama rağmen ben hiçbir sorun yaşamıyorum. Bana ameliyattan sonra verdikleri rahatlıktan dolayı teşekkürlerimi sunarım.
GÖKHAN ORHON YAŞ:35 MESLEK:SİSTEM OPERASYON MÜDÜRÜ	Yaklaşık 1 sene önce reflü ve safra kesesi ameliyatı oldum. Ameliyat çok iyi geçti. 2 gün sonra araba kullanabildim. Ameliyat endoskopik bir operasyon olduğundan yaralarımda çok çabuk geçti. Hiçbir ağrım olmadı. Ameliyat sonrası yaklaşık 1 ay azalarak süren yutkunma sorunum oldu. Ancak bu süreden sonra midem çocukluğumdaki gibi sağlıklı bir mide oldu. Boğazımdaki yanmaşar, göğüs ağrılarım tamamen geçti. 1 yıldır mide ilacı kullanmıyorum. İstediğim herşeyi yiyebiliyorum. İstanbul Cerrahi Hastanesi’ne Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel ve ekibine çok teşekkür ederim.
METİN DEMİRKAYA YAŞ:41 MESLEK:SERBEST MESLEK	Ben yaklaşık 9 yıldan beri Reflü hastası idim. Günümün her dakikası göğüs ağrısı ve yanma ile geçiyordu.Kısacası hayat bana zehir olmuştu.Taki 2004 yılına kadar. 2004 yılında bir gazetede Prof Dr Mehmet Ali Yerdel beyi okudum. Kendisi halen İstanbul Cerrahi hastanesinde Reflü üzerine A dan Z ye kapsamlı teşhis ve tedavi merkezinde başarı ile Reflü ameliyatları yapmaktadır. Bende 2004 yılında kendisine bu Reflü ameliyatını olanlardan biriyim. Ameliyattan bir kaç hafta sonra yaşantım tamamen normale döndü ve kendisine yaptığı bu başarılı ameliyattan dolayı teşekkür etmeyi bir borç biliyorum. Şu ana kadar Reflü ile ilglili en ufak bir şikayetim olmadığı gibi hayatımı rahat bir şekilde yaşıyorum. Ben bu rahatsızlıktan müzdarip olanlara Prof. Dr. Mehmey Ali Yerdel beye muayene olmalarını tavsiye ederim.
RÜYA CİVAROĞLU YAŞ:58 MESLEK:EMEKLİ	Ameliyat öncesi büyük şikayetim midemde yanma vardı. İstediğim ve sevdiğim baharatlı, eki ve acı hiçbirşeyi yiyemiyordum. Geceler her yatışımda ağımza devamlı acı-ekşi su geliyordu. Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e gelmeden önce Florince Nightingale hastanesinde bir doktora gittim ve ilaç tedavisi gördüm. Ama faydasını görmedim. Mehmet Ali Bey’e gelişim bir gazetede kendisinin röpörtajını okumam oldu. Daha sonra İstanbul Cerrahi Hastanesi Reflü & Genel Cerrahi Merkezinde Mehmet Ali Yerdel tarafından muayene edildim ve ameliyatımda Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel tarafindan gerçekleştirildi. Ameliyat sonrası kendimi çok rahat hissediyorum ve çok mutluyum. Hiçbir şikayetim kalmadı.
PAMİR NİHAT TEKER YAŞ:59 MESLEK:TURİZM İŞLETMECİSİ	Çok uzun süredir mide şikayetleri ile çeşitli doktorlara gittikten sonra, yaklaık 10 yıl önce Reflü Teşhisi ve ilaç tedavisine yönelindi. Son doktorum Gastroskopi sonrası, ameliyat olmam önerisinde bulundu. Daha önce eşimi ameliyat “safra kesesi” ettiği için tanıdığım be basından Reflü amlieyatları yaptığını bildiğim Sn. Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’in internet adresini bularak Reflü Merkezine geldim. 05-12-2006 tarihinde ameliyat oldum. 06-12-2006 tarihinde evime gittim. 13-12-2006 tarihinde dikişlerim alındı. Son 2 gündür daha önce bana çok dokunan bazı yiyecekleri yiyerek ve çok rahat uyuyarak “öncenin aksine” bu kadar kısa zamanda hayat kalitemin nasıl değişebileceğinin farkına vardım. Daha önce ameliyat olmayarak hayatımın ne kadar uzun bir süresini sıkıntılarla geçirdiğimi düşünüp , üzülüyorum. Herşey için çok teşekkür ederim.
DERYA CEDİMOĞLU YAŞ:31 MESLEK:DIŞ TİCARET / SATIN ALMA	Uzun zamandır devam eden ses kısıklığı, gece öksürükle uyanma, mide-göğüs ve boğazda yanma hissi ve kalp sıkışması şikayetlerim nedeniyle Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e başvurdum ve muayene/endoskopi sonucu Reflü hastası olduğumu ve yaklaşık 6 cm mide fıtığım olduğunu öğrendim. 2 seçeneğim vardı. 1-) Ömür boyu perhiz+ilaç tedavisi 2-) 30 dk. süren ve 5-6 günde normal hayata dönülebilen ameliyat ve geçen hafta ameliyat oldum. 3-4 gün sadece serum ve sıvı ile beslendikten sonra şu anda küçük porsiyonlar halinde neredeyse herşeyi yiyebiliyorum ve çok hafif gaz sıkışıklığı dışında hiçbir şikayetim yok. Doktorumun bana ameliyat öncesi verdiği bilgilerin dışında hiçbir sürpriz ile karşılaşmadım ve daha şimdiden iyi ki ameliyat olmuşum, Reflüsüz yaşamak ne kadar rahatmış demeye başladım. Hayatım boyunca çantamda ilaçlarla gezmek ve hep yüksekte yatmaktansa sadece 4-5 gün süren nekahat döneminin ardından sağlıklı bir ömür sürmek kesinlikle doğru tercihti. Korkacak bir şey yokmuş , gerçekten basit bir operasyonmuş, doktoruma şimdiden minnettarım.
BERRİN ÖZDEMİR YAŞ:42 MESLEK:EMEKLİ	Doğru dürüst yemek yiyemez hale gelmiştim. Göğsümdeki yanma ve ağrı beni uyutmuyordu. İstanbul Cerrahi Hastanesi’e geldim. Sayın Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e muayene oldum.Yapılan endoskopi sonucunda ameliyata karar verildi. Bir yıl önce ameliyat oldum. Ameliyat olduğum günden bu yana yaşam kalitem çok çok yükseldi. Reflü ile ilgili en ufak bir şikayetim kalmadı. Son 3-4 yıldır Reflü şikayetim vardı. Yapılan tetkikler sonucunda tedavi belirlendi ve başladı. 3 yıl kesintisiz ilaç kullandım, yaam koşullarımı mümkün olduğunca Reflü’nün etkilerini azaltacak şekilde düzenledim. Ancak hiçbir olumlu sonuç alamadım. Yediğim, içtiğim hiçbirşeyden zevk almıyordum. Daha önce yiyip içemediğim pek çok şeyi keyifle yiyip içiyorum. Kısacası hayat benim için ızdırap olmaktan çıktı, mutluluk oldu. Çevremde uzun zamandır Reflü şikayeti olan, tedaviden sonuç alamayan kişiler var. Onlara doktorlarıyla birkez daha görümelerini, cerrahi müdahalenin sorunlarının tek kesin çözümü olabileceğini öneriyorum.
NURHAYAT KASABALI YAŞ:49 MESLEK:REKLAM ve HALKLA İLİŞKİLER YÖNETİCİSİ	Yeniden doğuşsa benim hikayem; Ben bunu Sn. Mehmet Ali Yerdel ve ekibiyle başardım diyorum…   Kendimi bildim bileli, önce önce adını bilmediğim derdimin “Genç kızlık dönemi itibari ile” sonradan “Reflü” illeti olduğunu öğrendim, her yemek yemem , her bir meyva suyu veya tatlı gıda zehir oldu bana senelerce, gezilmedik doktor , uygulanmadık tedavi kalmadı. Her on günde bir kutu kutu alınan mide ilaçları yetmedi her yemek, içmek sonrası alınan , ağızda eriyen mide tabletleri , denenmeyen yöntem kalmadı ve son iki sene önce yapılan endoskopi ile nihayet çözüm derken süre gelen (Bugüne kadar 2 yıllık sürede dahada artarak devam eden) Reflü’mle hayatim zehir olarak ağzımdan gelmeye devam etti… Çok yakın bir arkadaşım (mucize dediğim günüydü hayatımın) Sn Mehmet Ali Yerdel’i öneridi. Öylesine inançsızdımki ama yinede son ümit artık , bakalım bu defa hangi ilaçlar derken… öylesine güvenle attımki adımımı o odadan içeriye “Gördüğüm yaklaşımla” ameliyata karar vermem bir saniye sürdü , evet : Ameliyattı ve doktoruma duyduğum güvendi en önemlisi. Ve… bugün tam bir hafta geçti üzerinden inanılmaz rahat bir operasyon ve bir haftanın sonunda az da olsa özlediğim nice gıdayı püre ve sıvıda olsa zehir olmadan yiyor ve içiyorum. Kısacası yeni hayatım için Teşekkür cümlesi bile bulamıyorum. Binlerce Teşekkürler yinede, Bu mutluluğu ve yeni hayatı bana verdiğiniz için….
ZEKERİYA SAĞLAM YAŞ:54 MESLEK:MAKİNA MÜHENDİSİ	10 yıllık mide rahatsızlığı çeken bir kişiyim. Bu süre zarfında yapılanlar bir klasörü doldurur.  Hastalığım teşhis edilene kadar iki kere Kalp Krizi teşhisiyle yoğun bakıma alındım. Sonunda Reflü olduğum anlaşıldı.Hastalığın icabı yemek perhizi ve günlük ilaçlarla devam ettim. Son zamanlarda geceleri nefes darlığıyla uyanmaya başladım.  4 yıldan beride Reflü ameliyatı olmak istiyordum. Ama bu konuda çok olumsuz söylentiler vardı. Bütün endişelerim Mehmet Ali Yerdel beyi bulunca sona erdi. Ameliyat olmaya kara verdim. Mide fıtığı , Reflü ve Safra kesesi ameliyatı oldum. 2 ay geçti , geceleri düz yatakta deliksiz uyuyorum. En önemliside yüzümüğn asıklığı geçti , güler yüzlü birisi oldum.
ZİYA ŞEFTALİOĞLU YAŞ:43 MESLEK:MAKİNA YÜKSEK MÜHENDİSİ	7-8 yıldır mide sıkıntıları yaşıyordum.4yıl önce bunun reflüden kaynaklandığını öğrendim.4 yıldır sürekli ilaç almak zorunda kaldım. Proton inhibitörü ilaçlarını bıraktığım zaman kısa bir sürede sorunlarım başlıyordu.Işim gereği çok farklı yerlerde kalıyor dolayısı ile diyetime dikkat edemiyordum.daha sonra ameliyat olan 2 tanıdığımdan aldığım olumlu referanslar ile Sayın Mehmet Ali Yerdel’e muayene oldum ve ameliyat kararı aldım. Ameliyattan 3-4gün sonra ağzımda oluşan yaralar iyileşti.şu anda çok iyiyim.Ameliyat öncesi ve sonrası yapılan tetkik ve takiplar bir mükemmellik örneği idi.   Bu güzel hizmet ve organizasyonu için prof.dr.mehmet ali yerdel ve ekibine çok teşekkür ediyorum.
BÜLENT ŞEHİRLİOĞLU YAŞ:44 MESLEK:TEKSTİL	Uzun yıllardır,mide yanması,midemden ağzıma doğru yediklerimin çıkacak gibi olması aşırı ağız kokuları şikayetleri ile Mehmet Ali Yerdel beye geldim Hakikaten çok rahatsızlık çekiyordum. Her yemekten sonra bu rahatsızlığı duymak ve bilinçsizce hiçbir önlem almadan bu rahatsızlığı çekmek uzun yıllarımı aldı.Tabii bu arada sigara içiyorum arada sırada alkol alıyorum,soğan sarımsak yiyorum dahada kötü olmaya başlayınca araştırmaya başladım.Reflü ilk defa burada tanıştım. Doktorum seçenekleri sundu,bende ameliyata kara verdim.Dördüncü gün işimdeydim.Şu anda kırk beş gün geçti yeniden doğmuş gibiyim.Midemle ilgili sorunum kalmadı.Sadece ilk bir hafta sulu gıda gıdalarla beslenmem daha sonra belli periodlarla yemek yeme düzenine girdim.   Şu anda her şeyi yiyebiliyorum. Teşekkürler…
CEM TOPRAK  YAŞ:34 MESLEK:İŞ ADAMI	Şu anda 34 yaşındayım ,tahminime göre 16-18 yaş arası refü şikayetlerim başladı.Yurt içi ve yurtdışı birçok doktora gittim ve çözüm bulunamadı. 1,5 yıl önce geldiğim İstanbul Cerrahi Hastanesinde Prof.Dr.Mehmet Ali Yerdel beye muayene oldum.Ameliyat kararı aldık ve ameliyat oldum . Şikayetlerim benimde hiç beklemediğim şekilde aniden bitti.Benim için çok radikal bir değişiklikti.Ameliyattan sonra yaşamaya başladığım dönem sağlığımın en iyi olduğu zamandır. Sevgili doktoruma bu konuda çok teşekkür ederim.
ÇETİN ABLAK  YAŞ:32 MESLEK:TEKSTİL OPERASYON TARİHİ:22.01.07	5-6 seneden beri çektiğim boğaz ve mide problemlerim vardı.Sürekli boğazımda bir şey varmış hissi ve yutkunma güçlükleri vardı.Her yediğim şey dokunuyordu ki ben yemeve içmeye çok düşkün biriyim. 2 sene öncesine kadar RENNİE,FAMODİN türü ialçlarla midemdek, yanmayı kendi kendine teskin etme yoluna gittim ta ki M.ALİ YERDEL’i bulana kadar,muayene oldum hocama endoskopi yapıldı REFLÜ tanısı kondu ve bana ilaç verdi. Bunları bir süre kullandım,bıkana kadar,ilaçlardan sıkıldığımda tekrar hocama başvurdum ve ameliyat olmak istiyorum dedim.Tekrar yapılan endoskopi sonucunda hocamla beraber ameliyata karar verdik.Pazartesi ameliyat oldum Salı günü saat.11:00de taburcu oldum. Bugün ameliyatımın 9.cu günü ve her şey mükemmel.Mehmet Ali hocanın ve Emel hanımın bana söylediklerinin dışında hiçbir olağanüstü şey yaşamadım.Ne mutlu bana bundan sonra istediğim her şeyi yiyip içebilicem,üstelik hep kilo probleminden şikayetçiydim 9günde 7 kilo verdim.Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL, Dr.Emel hn ve tüm diğer takım arkadaşlarına sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla….Elleriniz dert görmesin.
ELİF ÖZARSLAN  YAŞ:34 MESLEK:BANKACI OPERASYON TARİHİ:19.02.07	2003 yılından 2006 tarihine kadar mide şikayetlerim en yoğun haliyle devam etti. Sürekli bulantı, midemde yanma, yemek borumdan ağzıma gelen acı su, hepsi çok kötüydü. Çalıştığım bankadaki bir müşterim vasıtasıyla Mehmet Ali Yerdel’in adını duydum ve ekim başlarında muayeneye geldim.Sonucu bende biliyordum ameliyat tek çözümdü ve binlerce teşekkür ettiğim ve minnetlerimi sunduğum başta Mehmet Ali Yerdel ve Emel Hn. bu operasyonu gerçekleştirdiler. Sevgili Doktorum ameliyatın ertesi günü hiçbir şikayetimin kalmayacağını söyledi ve gerçekten ameliyattan sonra hiçbir şikayetim kalmadı. Bugün ameliyatımın üzerinden 3 ay geçti ve ben boşu boşuna 3,5 yıl bu ağrı ve şikayetleri çekmişim. Bugün çok ama çok iyiyim, hiçbir şikayetim yok ve ne istersem onu yiyebiliyorum. Bulantı, yanma ve berbat acı su hiçbirşey yok. Başta Sayın Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel ve ekibi yiki varsınız. Saygılarımla…
FATİH BECEREN  YAŞ:37 MESLEK:SERBEST MUH&MALİ MÜŞAVİR OPERASYON TARİHİ:09.02.07	2003 yılında aniden hıçkırık şeklinde başladı. Başlangıçta normal birşey olduğunu düşünüyordum. Fakat bu olay yavaş yavaş kendini iyice göstermeye başladı. 2003 yılında 68 kg. seviyelerindeydim. Rahatsızlık artmaya başladığında, yutma güçlüğü, öksürük, hafif acı su gelmesi vb. gibi şeyler başladı. Hastane iç hastalıkları uzmanına muayene oldum.”Akalazya” olma şüphesi teşhisi kondu. Mide ve antidepresan ‘Lustral’ ilaçlarını kullanarak kasılmayı önleyebileceğini biraz rahatlayacağımı düşündü, fakat hiçde beklenildiği gibi bir düzelme olmadı. Aksine hastalık şikayetlerim dahada artmaya başladı. Bu arada kilo kaybım artarak devam etti. 2004 yılında 59-60 kiloya kadar düştüm. Öksürük artmaya başlayınca, göğüs hastalıkları uzmanı röntgende tüberküloz olabileceğimi ve acilen hastaneye yatmam gerektiğini söyledi. Aslında röntgende görülen bulgular yemek borusundan kaynaklanan hava kabarcıklarından başka birşey değildi. Bunun farkına varmaları güçtü. 2005 yılında 56 kilo olmuştum. İnternetten ve yazılı-görsel basından bu benzer şikayetlerin “Reflü” hastalığının belirtileri olabileceğini düşündüm. Bir tanıdığıma İstanbul Cerrahi Hastanesi Reflü&Genel Cerrahi Merkezinde Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel tarafından Reflü teşhisi konmuş ve başarılı bir operasyon gerçekleştirilmişti. Acaba bende de Reflü hastalığı mı vardı diye düşündüm ve 2005 yılı ağustos ayında Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel tarafından muayene edildim ve “Akalazya” teşhisi konuldu.Hocamız ile birlikte operasyon kararı aldık. Çok başarılı bir ameliyat gerçekleştirildi, normal hayatıma geri döndüm. Herşey için sonsuz teşekkürler…..Çok Mutluyum……
İSMAİL TEZCAN  YAŞ:31 MESLEK:BANKACI OPERASYON TARİHİ:08.11.05	Bir sene önce Reflü ameliyatı oldum. Hiçbir sorunum kalmadı. Bu illet hastalıktan kurtulduktan sonra kendimi yeniden buldum. Herşey bundan 1.5 sene önce eczaneden ilaç alırken başladı. Eczacı bana Reflü hastalığı ile ilgili olarak Mehmet Ali Yerdel hocamızı önerdi, iyikide önermiş. Hocamız ile görüştükten sonra hemen ameliyata karar verdim, çok mutluyum, yeniden doğmuş gibiyim, artık hiçbir mide ilacı kullanmıyorum. Teşekkürler, ellerinize sağlık…..
NAZMİ TAŞLIK	Özel bir şirkette teknisyen olarak görev yapmaktayım.İki seneden beri mide şikayeti yakınmalarıyla birçok doktordan birçok çeşitli tedaviler gördüm.Hepsi değişik tanı ve tedaviler uyguladı,hiç birinden olumlu bir cevap alamadım. En son olarak bir tavsiye üzerine İstanbul Cerrahi Hastanesi REFLU&GENEL CERRAHİ BÖLÜMÜ BAŞKANI Prof.Dr. M.Ali Yerdel’e muayane oldum.Muayene ve endoskopi sonucu ameliyat kararı verildi,şikayetlerimden o kadar sunmuştum ki hiç düşünmeden ameliyat kararına evet dedim. 2006 şubat ayında ameliyat oldum.2007 şubat ayında kontrole geldim,bu süre içerisinde hiçbir şikayetim olmadı ve o yakınmalarımdan eser kalmadı.Beni ameliyat yapan doktara sonsuz teşekkürlerimi sunar,nice hastalara hiç düşünmeden aynısını tavsiye ederim. Teşekkürler…
NURAN BAKİ  YAŞ:56 MESLEK:EV HANIMI OPERASYON TARİHİ:11.2006	Yaklaşık 15 yıldır kronik öksürükle mücadele ediyorum. Şu ana kadar verilen tedaviler hiçbir sonuç vermedi. Farklı farklı doktorlar farklı teşhis koyarak hiç gereksiz yere ilaç tedavileri uyguladılar. Bu süre zarfında mide rahatsızlıklarım baş göstermeye başladı. Aşırı şekilde yanma, asit salgılama gibi şikayetlerin yanında hiçbirşey yiyemez duruma geldim. Yazılı medyadan ve daha sonra internetten takip ederek Sayın Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e ulaştım. Gastroskopi sonucunda ileri Reflü rahatsızlığım ve mide fıtığım olduğu ortaya çıktı. Laparoskopi yöntemi kullanılarak Reflü ameliyatı oldum.Şu anda normal beslenmeme çok sağlıklı bir şekilde devam ediyorum. Hiçbir rahatsızlığım kalmadı. Diğer rahatsızlığım olan öksürüğümde azaldı. Sayın Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e çok teşekkür ediyor ve çalışmalarında başarılar diliyorum. Bu tür rahatsızlığı olan hastalrın kesinlikle Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel’e başvurmalarını öneriyorum. Saygılarımla….
METİN ÖZOĞUZ  YAŞ:44 MESLEK:SATIŞ MÜDÜRÜ OPERASYON TARİHİ:21.02.07	Yaklaşık 20 yıldır yaşadığım reflü şikayeti nihayet M.Ali YERDEL hoca sayesinde son buldu. Sürekli kısıtlı yaşamak ,gece uykudan kabuslar ile uyanmak ,hergün içilen hap bitti artık! Nihayet hayattan zevk almaya başladım. Her sabah uyandığımda yaşadığım mutluluk gerçekmi diye inanmakta güçlük çekiyorum. Ameliyattan hemen sonra biten şikayetlerimi niçin bu kadar yıldır çektim diye sorguluyorum.İyi ki M.Ali YERDEL hocam ile tanışmışım. Bu sorunu yaşayanlara mutlaka ameliyatı tavsiye ederim. Saygılarımla
ŞABAN YENİSOY  YAŞ:39 MESLEK:AŞÇI OPERASYON TARİHİ:10.12.06	Yaklaşık üç yıl önce yutma güçlüğü ve ağzıma acı su gelmesiyle başlayan şikayetim göğüs ağrılarım ve boğazımda oluşan sabah uyandığımda tahrişli yanma ve darlık veren sıkıntı ,dayanılmaz olduğunda değişik hastanelerden aldığım çeşitli ilaçlarla tedavi olamadığımdan,basın yoluyla izlediğim Prof.Dr.Mehmet Ali YERDEL beyin iyi bir çalışmasıyla eski sağlığıma kavuşmuş durumdayım. Hocamıza ve ekibine teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla. Şaban Yenisoy…
ÇİĞDEM ÇİLEK  YAŞ:25 MESLEK: BANKACI OPERASYON TARİHİ:01.12.06	Bana reflu teşhisi konduktan sonra uzun süre ilaç tedavisi gördüm.Ama ilaçları bıraktığım anda aynı şikayetlerim tekrarlıyordu. Refluden tamamen kurtulmanın tek yolunun ameliyat olduğunu öğrendiğimde internetten iyi bir doktor aramaya koyuldum ve arama motoruna reflu yazdığımda nerdeyse bütün sitelerde MEHMET ALİ YERDEL ismine rastladım.. Ameliyat olalı 5 ay oldu ,şuanda kendimi çok iyi hissediyorum.İstediğim her şeyi yiyip içebiliyorum,portakal suyu ve çikolata bile…….. Başta MEHMET ALİ YERDEL olmak üzere tüm ekibine ve bana bir abla gibi yaklaşan ,hastanede kaldığım gün beni yalnız bırakmayan Emel GÜLER e çok teşekkür ediyorum. Sihirli elleriniz dert görmesin. Teşekkürler
FEYHA ARAS   YAŞ:51 MESLEK:ÖĞRETMEN OPERASYON TARİHİ:24.04.07	9 yıl önce ses kısıklığı nedeniyle KBB doktoruna baş vurduğumda “üşütme nedeni sanıyordum”,doktor bana mide rahatsızlığım olup olmadığını sordu ve öncelikle mide için gastroentroloğa gitmemi önermişti.Ve böylece ilk endoskopi deneyimimi yaşadım. Ve reflü tanısı kondu.2 ay sürekli ilaç kullanmamı önerdiler,çay,çikolata,yağlı yiyeceklerden uzak kalmamı önerdiler.ilk zamanlar dikkatli diyetim devam etti ama belli bir süre sonra diyetime dikkat edememeye başladım.geceleri dik uyuma pozisyonu için 2 yastık ile yatmaya başladım. Zaman zaman boğazıma doğru gelen asitler dolayısı ile uykum bölünmeye başladı..tabletler ile önlem almaya başladım.eşimin 3 arkadaşı Mehmet ali yerdel in merkezine başvuruları ve neticesinde başarılı operasyonları ve eşimin de kolonoskopi ve gastroskopi tetkikleri için başvurusu son derece rahat geçen tetkiklerin neticesinde kelimenin tam karşılığı hadi ben de bir tetkik yaptırayım oldu. Benim rahatsızlığım reflü hastalığı ile ilgili şikayetlerimdi…sonuçta dev bir fıtık ve reflülün devam ettiğini ve artık bu sorundan bu güzel başarılı ve işi çok iyi bilen ekiple kurtulmaya karar verip cerrahi işlemlerim yapıldı.sesimde çatlaklıklar,boğazımda düğümlenmeler ve midemde ekşimeler,gece uyanmalarım ile yıllarımı geçeirdiğime pişmanım.ameliyatın akabinde bu problemler şıp diye kesildi ve çok rahat hissettim kendimi.iyiki varsınız ,başarılarılarınızın devamını dilerim……
HAYAT ŞENKOL YAŞ:50 MESLEK:EV HANIMI OPERASYON TARİHİ:25.04.07	Reflü hastasıydım .yanma ,ağız ekşimeleri,acı su gelmeleri ve zaman zaman ağrılarım oluyordu .25.4.2007 tarihinde reflü ameliyatı oldum. Kendimi çok iyi hissediyorum. Ameliyat öncesi olan şikayetlerimin çoğu azaldı .3 ay sonra daha iyi olacağıma inanıyorum. Çok teşekkür ederim.
HAYRİYE GÜNEŞ  YAŞ:39 MESLEK:EV HANIMI OPERASYON TARİHİ:22.04.07	Operasyon olmadan önceki şikayetlerim;mide yanması ,ekşimesi,yediğim yemeklerin ve acı su tabir edilen sıvının ağzıma gelmesi , yemek borumda tahrişler,boğazımda yanmalar ,alerjik öksürük,halsizlik . Operasyondan sonrası yukarıda belirttiğim bütün şikayetlerimden kurtuldum. Şu anda kendimi çok iyi hissediyorum.
BURAK AKTAY  YAŞ:39 MESLEK:DIŞ TİCARET/SERBEST OPERASYON TARİHİ:05.05.06	Yaklaşık 10 yıldan beri mide ile problemlerim mevcuttu.Son zamanlar, yani son 1-2 yıl bu şikayetler artmaya ve benim günlük yaşantıma zarar vermeye başlamıştı. Şöyle ki;yediğim ,içtiğim her şey bende aşırı gaz ,yanma,burkulma yaratıyordu.2-3 kez ülser tedavisi oldum ama sonuç da değişen bir sey olmadı. Geçen sene mayıs başında MEHMET ALİ YERDEL bey’e geldim,3 gün içinde ameliyat oldum,1-2 ay yavaş yemek yedim”çok çiğneyerek”,sonra düzelmeye başladı.Şu an aradan tam 1 yıl geçti.Ameliyattan sonra ,o zamana kadar kullandığım tüm ilaçları attım ve şu an her şeyi yiyebiliyorum.  Bu ameliyatı gerçekleştiren Sy.MEHMET ALİ YERDEL ve ekibine çok teşekkür ederim. Saygılarımla…
SELAHATTİN BEYLİ  YAŞ:66 MESLEK:EMEKLİ OPERASYON TARİHİ:05.06.07	Ben şu anda 66 yaşındayım ,küçük yaşlarımdan beri reflü ve fıtık hastalığından müzdaribim.hergün 0.30luk lansor ilacından almadan gün geçirmem imkansız idi.Birgün Tansel isminde aynı hastalığı çeken genç bir dostum ziyaretime gelmiş idi.Tabii konu REFLÜ;kendisine bu hastalığın ameliyatının kolaylaştığından ve ameliyat olma niyetimden bahsettim .Bu güzel dost benim tavsiyeme uyup hemen gerekli araştırmalarını yapmış ve ameliyat olmuş. Bu olay yaklaşık 2 ay evvel idi.Birgün beni telefon ile arayıp “efendim sizin için bir randevu aldım,lütfen gidin diyerek ,bana andevu gününü ,saatini ve yerini söyledi.”Bu jestten çok hoşlamdım ve gereğini yaparak Sayın Mehmet Ali YERDEL hocaya gittim.Netice olarak ; bugün ameliyatımın 12.ci günü ve benim miğdemi düşünmeden geçirdiğim yegane 12 güzel gün.İnşallah hep böyle geçecek.Hocaya ve ekibine teşekkür ve minnet borçluyum. Saygılarımla Selahattin BEYLİ
reflu.net tüm hakları saklıdır.c2005

Reflü hastalığının ameliyatsız bir tedavisi yoktur. Aşağıda sıralanan diyet ve değişik önlemler, o ya da bu nedenle ameliyat olmayan ya da olamayan hastaların; ilaç almanın yanı sıra ömürleri boyunca uymaları gereken tavsiyelerdir.

Sosyal yaşam ve beslenmenin düzenlenmesi reflünün anatomik/mekanik sebebini ortadan kaldırmaz fakat yakınmaların azalmasına yardımcı olabilir.

Bu düzenlemeler:

1. Tıpta LES olarak bilinen alt yutma borusu büzücüsünde sıkılığı artırarak
2. Yutma borusu tahrişini azaltarak
3. Reflü sayısını ve reflü olan sıvı hacmini azaltarak etkili olurlar.

LES SIKILIĞI YA DA BASINCINI ARTIRMA YÖNTEMLERİ

• Proteinden zengin beslenmek
• Yağları kısıtlamak (45 gr/günden aza indirmek) (Yağ kısıtlamasının olumlu etkisi kesin ispatlanmamıştır)
• Kızartmalardan uzak durmak
• Nane ya da baharat gibi katkı maddeleri içeren gıda ve içeceklerden kaçınmak
• Alkol, kahve, çikolata ve demli çaydan kaçınmak (dekafeine kahve de mide asit miktarını arttırdığı için kötüdür), soğan-sarımsak yememek

YUTMA BORUSU TAHRİŞİNİ AZALTABİLEN ÖNLEMLER

• Alkol, kafeinli içecekler (kahve, çikolatalı süt, sıcak çikolata, kolalı içecekler, çay gibi), gazlı meşrubatlar, limon / asit içeren içecekler, domatesli gıdalar ve baharatlı ürünlerden, sarımsak, soğan, tarçın, susam içeren gıdalardan kaçınmak
• Yoğurt, jelatin içeren ya da puding gibi hazmı kolay gıdaları tercih etmek

MİDE ASİT MİKTARINI ARTTIRMAMAK İÇİN DİKKAT EDİLECEKLER

• Tüm kafeinli içecekler (kahve, çay, bazı sodalar) ve dekafeinli kahve içmemek

REFLÜ SAYISI VE HACMİNİ AZALTABİLEN ÖNLEMLER

• Üç öğün bol yemek yerine, 2-3 saatte bir az az ve sık yeme alışkanlığı edinmek. Temel felsefe birim zamanda “midenin fazla doldurulmaması” ‘ dır. Örneğin bir makarna yenilecekse suyun bununla beraber değil de bir saat daha önce ya da sonra alınması daha doğru olacaktır
• Yavaş ve bol çiğneyerek yemek, diş problemleri varsa mutlaka çözümlemek. Bu amaçları sağlayabilmek için her lokmadan sonra çatalı bırakmak ve her lokmayı en az 10 kez çiğnemek
• Sıvıları tercihen yemek esnasında değil, yemekten bir saat önce ya da yemek sonrasında almak
• Kilo vermek (Bazı kilolu hastaların tüm reflü şikayetleri 10-15 kg verdiklerinde kaybolabilmektedir)
• Kabız kalmamak için bol fiberli (lifli gıdalar) beslenmek. Kabızlık ıkınma sonucu karın içi basıncında artmaya ve dolayısı ile reflüde de artmaya yol açmaktadır. Ülkemizde fiber yani lif karışımları Migros gibi süpermarketlerde ticari formlarda satılmaktadır ve bunlar her türlü yemeğe ek-katkı olarak katılabilirler.

SOSYAL YAŞAMLA İLGİLİ ÖNLEMLER

• Yemeklerden sonra en az 2-3 saat boyunca kesinlikle uzanmamak, yatmamak
• Yatağın baş ucunu 20 cm kadar yukarı kaldırmak. Bu tercihan yatağın baş ucu ayaklarının altına konulan takozlarla yapılmalı, yastık arttırmaya güvenilmemelidir. Bu amaçla üretilmiş özel reflü yatak ya da yastıkları ise tabiki kullanılabilirler ancak pahallıdırlar.
• Dar kemerler ya da beli daraltıcı korse ve benzeri giysilerden kaçınmak
• Tercihan sol yanına yatmak
• Sakız çiğnemek, bon bon şekeri yemekden kaçınmak. Sakız çiğnerken ya da bonbon şekeri yerken yutulan hava geğirmeye ve daha fazla reflüye neden olabilir. Sakız çiğnemenin salya miktarını artırarak olumlu etkisi olabileceği de bilinmelidir.
• Sigara içmemek. Sigara içerdiği nikotinin yutma borusu alt ucu büzücüsünü gevşetici ve mide asiditesini artırıcı etkileri nedeniyle daha fazla reflü problemine yol açabilir.
• Ağrı kesicilerden uzak durmak ancak mecburen alınacaksa “Tylenol” gibi “Acetaminophen” içeren ilaçlar kullanmak ve aspirin, ibuprofen, naproxen almamak.

REFLÜ BELİRTİLERİNİ ARTTIRABİLEN İLAÇLAR

• Kalsiyum kanal blokürleri, B-agonistler, alfa-adrenerjik agonistler, teofilin, nitratlar, sedatifler ve bazı antidepresanlar*, sekretin, kolesistokinin, glukagon, somatostatin, progesterone, morfin (Bunların tümü LES basıncını düşürücü etki gösterirler)

* Herhangi bir kalp, nefes açıcı ve sakinleştirici ilacı kullanma durumunda reflü problemi de olanların bunu mutlaka danışmalarında yarar vardır

Listeyi bilgisayarınıza indirmek için tıklayın.

LAPAROSKOPİK ANTİ-REFLÜ CERRAHİSİ

Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel
Op. Dr. Suat Can Ulukent
Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi

Gastroösefageal reflü hastalığı (GÖRH) nüfusun % 40’ a yakınını etkileyen en sık sindirim sistemi hastalığı olarak önemli bir sağlık sorunudur. Bu bölümde GÖRH ‘nın tanı ve tedavisindeki son gelişmelere de kısaca değinilmiş olmakla birlikte esas olarak günümüzün en sıcak konularından biri olan laparoskopik anti-reflü girişimler (LARG) kendi deneyimimizin de ışığı altında daha çok teknik detaylar irdelenmek sureti ile  değerlendirilecektir. Anti-reflü cerrahinin alternatifi olarak öne sürülmüş olan onlarca endoskopik yöntemin birbiri ardından iflas etmesi (1-6) ve çok yeni olarak da proton pompası blokürlerinin (PPB) ciddi yan etkilerinin ortaya konulması (7-12) ile birlikte ; LARG ‘e olan gereksinim ve dolayısı ile konunun önemi daha da artmıştır. Yıllar boyu GÖRH ile savaşıp uzun yıllar medikal olarak tedavi edilmiş olan komplike reflü hastalarında sık olarak gözlenebilen ösefagus motilite bozuklukları, kısa ösefagus, Barrett ve alt uç striktürleri gibi durumların da ameliyat öncesinde saptanabilmesi ve gereken önlemlerin birbiri ardından alınıp “olguya özgü” LARG uygulamaları deneyimli ellerde sonuçların daha da mükemmele yaklaşması ile sonuçlanmıştır.

TARİHÇE

Kitabın bu bölümünü kaleme aldığımız İstanbul aslında anti-reflü cerrahi felsefesinin bazı tesadüfler eseri ilk oluştuğu bir dünya kentidir. 1930 ‘lu yıllarda İstanbul Üniversitesi’nde cerrahi şefi olarak çalışmış olan  Dr. Rudolf Nissen’in tanımladığı “fundoplikasyon” ameliyatı hali hazırda da geçerliliğini korumakta olan en etkin ve güvenli anti-reflü girişimdir. Dr. Nissen önce Almanya, sonra sırası ile Türkiye, Amerika ve İsviçre’de çalışmış ve anti-reflü girişimle ilgili ilk başarılı uygulamasını 1936 yılında 28 yaşında İstanbullu bir Türk gencine yapmıştır (13). Bu olgu perikarda penetre olmuş bir ösefagus ülseri hastası olup distal ösefagus ve kardia rezeksiyonu yapılan ve anastomoz kaçağı olmasın diye (bir anti-reflü girişim olarak değil) midenin anastomoz hattı üstüne çepeçevre sarıldığı ve sonrasında mevcut reflünün de ortadan kalktığı ilk başarılı (fakat rastlantısal) anti-reflü girişimdir. Dolayısı ile reflü problemine getirilen bu rastlantısal cerrahi çözüm Dr. Nissen tarafından unutulmayıp geliştirilmiş  ve 1955 yılında ilk planlı transabdominal fundoplikasyon ameliyatı gene Dr. Nissen tarafından İsviçre’de yapılmıştır (14). Rastlantıdan ziyade uzun yıllar araştırma ve deneyim sonucunda Dr. Belsey de Mark IV ameliyatını geliştirmiş ve 20 yıl sonra da GÖRH ‘lü 1030 hastada % 85 başarı oranı bildirmiştir (15). Her nekadar etkin bir çözüm de olsa büyük bir torakotomi gerektirmesi nedeni ile zamanımızda Mark IV ameliyatı çok nadiren ve ancak bazı özel durumlarda kullanılmaktadır. Öte yandan Nissen ameliyatı ise yıllar boyunca çok önemli teknik farklılıklarla bezenerek geliştirilmiş ve laparoskopinin de devreye girmesi ile birlikte GÖRH tedavisinde bir çığır açmıştır. Klasik ameliyatın temel ögelerini oluşturan hiatal herninin redükte edilmesi, geniş hiatusun dikilerek daraltılması, dar His açısının oluşturulması ve ösefagus alt ucunun çepeçevre mide fundusu ile sarılması; modern reflü cerrahisinde de aynen geçerliliğini korumaktadır. Yutma problemleri, geğirememeye bağlı “şişkinlik” (gas bloat) gibi istenmeyen yan etkiler neticesinde ilk olarak Donahue ve Bombeck 1977 de kısa ve gevşek (floppy) fundoplikasyonun önemini vurgulamışlar (16) ve bu yaklaşım Dr. De Meester dahil konunun uzmanı olan tüm cerrahlar tarafından da hem benimsenmiş ve hem de geliştirilmiştir (17,18). 1980’lerden beri sargının 1-3 cm gibi çok kısa yapılması, tam sargı durumunda breveslerin kesilerek fundusun tamamen mobilizasyonu, sargının yukarı kaçmaması için hiatal açıklığın kapatılması, ösefagus alt ucunun mediastinal dokulardan yeterli miktarda mobilize edilerek aşağı doğru rahat çekilmesi artık neredeyse bir kural olmuştur. Aynı süreçte yaygınlaşan manometre teknolojisi sayesinde hangi hastalarda tam sargı yapılmaması gerekliliği daha fazla şekillenmiş ve yarım sargı ameliyatları olan Dor (19) ve Toupet (20) girişimleri tarif edilmiştir.  Toupet ameliyatı ilk başlarda pek popüler olmamış, ancak laparoskopi devrimi ile birlikte hem önemi daha iyi anlaşılmış ve hem de yaygın kullanım sahası bulmuştur. Bu süreçte yukarıdaki tüm gelişmelerin ardından 1991 de Dallemagen ilk laparoskopik anti-reflü girişimi yayınlamıştır (21).  Son 17 yılda ise laparoskopideki gelişmeler neticesinde açık reflü cerrahisi neredeyse terk edilmiştir.

Klasik açık anti-reflü cerrahiden zamanımızın modern laparoskopik anti-reflü girişimlerine geçiş sürecinde temelde tamamen aynı olan girişimin uygulanmasında basit ancak çok önemli detaylar değişmiş ve tabi ki laparoskopik teknolojinin gelişimi (özellikle harmonik bistüri “ultracision-Ethicon” veya elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri “LigaSure-Tyco”’nun kullanıma girmesi) ile birlikte bu çok önemli fakat “invaziv” girişim bir anda “günü-birlik” cerrahinin kapsamına girmiştir. Yani sonuçta GÖRH ‘nın cerrahi tedavisinde kaydedilen yol  yüksek komplikasyon oranlı ve ciddi yan etkileri olan majör bir ameliyattan, minimal morbidite ile uygulanabilen minör bir girişime dönüşüm şeklinde özetlenebilir. Bu değişim; LARG’i belli bir hastalıkdaki cerrahi endikasyon sıklığını en fazla arttıran laparoskopik girişim haline getirmiş, diğer bir deyişle; reflü cerrahisini çok popülerleştirmiştir.

HASTA SEÇİMİ

Çok kısa anlatımla; şikayetlerin nedeninin reflü olduğu kanıtlanmış (endoskopik ösefajit tespiti ya da PHmetre ile patolojik boyutta asit reflünün tespiti) ve proton pompası baskılayıcıları (PPB)’ndan bariz fayda gören tüm genç ve “fit” hastalar ideal LARG adayıdırlar. Her ne kadar klasik LARG endikasyonlarına bakıldığında “medikal tedavinin yeterliliğini yitirmesi” gibi bir yoruma sıklıkla rastlanmakta ise de; uzun süreli PPB kullanımının ardı sıra bildirilen yan etkileri (7-12) ve hastaların bu ilaçlara ömür boyu mahkum kalmaları nedenleri ile birçoklarınca bu yargı artık tartışılır hale gelmiştir.

GÖRH tanısını kesinleştirmek ve dolayısı ile LARG endikasyonu koyabilmek için evrensel boyutta kabul gören altın standart endoskopide ösefajit saptanmasıdır. Diğer bir değişle GÖRH tanısı, aşikar ösefajit varlığı ile karakterli “eroziv” GÖRH’nda herhangi bir güçlük arz etmez ve LARG adaylarının önemli bir bölümü de zaten bu durumdadır. Böyle bir hasta PPB ‘ndan da yarar görmekte, ancak ömür boyu ilaç almak ve diyet yapmak istemiyorsa ve beklenen yaşam süresi de uzun olup genel bir sağlık problemi yoksa en ideal LARG adayıdır. Unutulmaması gereken önemli bir husus PPB’ na cevabı en iyi olan hastaların LARG’ dan da en fazla yarar görenler olduğunun bilinmesidir. Bazıları endoskopik ösefajitin medikal tedaviye yanıt vermediği olgularda, bu durumlar sıklıkla ciddi dismotiliteye ve Barrett’e progresyon gösterebildiğinden LARG ‘in beklenmeden önerilmesinden yanadırlar.

Bunun dışında GÖRH şikayetleri ve PPB’na iyi cevabı olmasına karşın endoskopide ösefajiti bulunmayan hastalara LARG önerebilmek ancak ve ancak 24 saatlik PHmetre’de bariz asit reflü saptanması ile mümkündür.  24 saatlik Phmetre, adından da anlaşıldığı gibi bir asidite monitörizasyonudur ve ucunda PH algılayıcısı olan ince bir kateterin burun aracılığı ile yutturulup PH algılayıcısının LES (Lower Esophageal Sphincter) ‘in 5 cm üstüne yerleştirilip kateterin bu şekilde buruna tespit edilip 24 saat boyunca elektronik olarak kayıt yapma esasına dayanan bir yöntemdir. LES yerinin tespiti ya manometrik olarak yapılır ya da katerin ucu bizim de tercih ettiğimiz gibi skopi yardımı ile yerleştirilir. Detaylarına girilmeyecek olan 24 saatlik PH metre analizinde, DeMeester skorunun 14.7 den yüksek olması patolojik düzeyde asit reflüye işaret eder ve non-eroziv reflü tanısı koymada yeterlidir. PHmetrede hastanın şikayeti olduğu anların asit reflü episodlarına ne oranda denk geldiğini gösteren “semptom indeksi” ‘ nin de % 50 den fazla olması asit reflü lehinedir. 24 Saat boyunca burundan kateter takılmasına gerek bırakmadan ve hasta için çok daha rahat ve hem de 48 saat boyunca PHmetre yapılmasını sağlayan “wireless” PHmetreler (Bravo Capsule PHmeter) de zamanımızda kullanıma girmiştir (22). Hatırlanması gereken önemli bir husus “wireless” sistemlerin komplikasyonsuz olmadığı ve % 10 ‘a varan oranda ölçüm başarısızlığı ile sonuçlanabildiğinin bilinmesidir (23,24).

Muhtemel reflü hastalarının büyük bölümü endoskopi ve gerektiğinde PHmetre kullanarak tanı almaktadırlar ancak bazı özel durumlara değinmek de yerinde olacaktır.

Non-eroziv GÖRH tanısı koyarken, özellikle duodeno-gastrik “alkalen” reflüsü de bulunan kişilerde PHmetre sıklıkla yalancı negatif sonuç verebilir. Mideye duodenal mayiin karışmakta olduğu bu olgularda ösefagusa kaçmakta olan mide içeriği sıklıkla alkalenize olduğundan PHmetre asit reflü saptayamayabilir. Oysa safra da içeren alkalenize olmuş mide içeriği ösefagus için daha da tahrip  edici özelliktedir. PHmetre’nin tanısal doğruluğunun düştüğü bu özel durum “non-asit” GÖRH olarak bilinir. Böyle bir hastada endoskopik olarak da ösefajit yoksa ve PHmetre de normal sınırlarda sonuç verebildiğinden ciddi tanısal güçlük mevcuttur ve LARG önerebilmek son derece zor ve çoğu zaman da sakıncalıdır. Aslında oldukça nadir olan bu senaryonun tanısının koyulabilmesi için ösefagus içine bilirübin reflüsünü ölçen spektrofotometrik bir ölçüm sistemi geliştirilmiş (Bilitec) ancak uygulama güçlüğü nedeni ile çok popularize olmamıştır (25). Non-asit reflü tanısı için geliştirilmiş ve bizim ünitemizde de bulunan son teknoloji “empedans” ölçümüdür (25,26). Bu teknoloji henüz standardizasyondan kaynaklanan problemlerden ötürü yaygın uygulama alanı bulmamış ve daha çok akademik düzeyde kullanılmakta da olsa çok ümit vaad eden yeni bir GÖRH tanısı yöntemi olarak dikkat çekicidir.

LARG deneyimli ellerde minör bir prosedür gibi gözükse de aslında mutlak genel anestezi gerektiren bir ameliyat olduğundan ve buna ek olarak yaşam kurtarıcı ya da hayatı uzatıcı bir işlem olmayıp yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçladığından; adayın genel sağlık durumunun çok iyi olması ve hiçbir ciddi yandaş hastalığının da bulunmaması ön koşullar arasında olmalıdır.

Obezite, ameliyatı biraz uzatıp zorlaştırmakta ise de LARG ‘e mani değildir. LARG adayları için net bir yaş sınırlaması olmasa da 60 yaşın üstündeki hastaların ameliyata hazırlanmasında azami dikkat göstermek ve kanımızca beklenen yaşam süresinin 5-10 yıl ile sınırlı olduğu hastalarda bu girişimden kaçınmak gerekmektedir.

Bazı faktörler de bir GÖRH olgusunda LARG dan yana seçim yapılmasını destekleyebilmektedirler. Bunlardan ilki manometrede düşük LES basıncı saptanan olgulardır. Bozulmuş LES li olgularda medikal tedavi kesin kez başarısızlık ile sonuçlanmaya mahkumdur ve bu kişilerde ösefajit yoksa bile LARG önerilebilmektedir.

Bozuk LES li, genç ve kanıtlanmış reflüsü bulunan tüm hastalar mükemmel LARG adayıdırlar ve 49 yaşın altındaki hastalarda  LARG ‘in daha ekonomik bir çözüm olduğu gösterilmiştir (27).

Bozulmuş LES’li bir hastada ösefagus alt uç striktürü gelişmiş olması medikal tedavi başarısızlığını gösterir ve bariz LARG endikasyonudur. Birçokları gibi bu durumda bizim de yaklaşımımız ösefageal dilatasyon ve manometre sonucuna göre uygun bir LARG yapmak şeklindedir.

Bir GÖRH olgusunda Barrett ösefagus saptanması LARG endikasyonudur. Barrett sıklıkla eski hastalığa işaret eder ve bunlarda bozulmuş LES ve ösefagus dismotilitesi de çok yaygındır. Barrett’i olan hastalar, striktür oluşumu, Barrett ülserinden kanama ve kansere progresyon açısından risk altındadırlar. Son yıllarda birçok çalışmada erken evre Barrett’de uygulanan LARG’in % 30-40 lara varan oranda Barrett regresyonu ya da en azından progresyonunda yavaşlama ile sonuçlandığına işaret etmiştir (28-40). Bizim deneyimizde de displazi içermeyen ya da erken evre Barrett en net LARG endikasyonlarındandır. Yükserk grade ‘li ağır displazi varlığı ise klasik bir rezeksiyon endikasyonu olup LARG için net bir kontrendikasyondur.

LARG ‘de başarının en önemli belirleyicisi kuşkusuz doğru hasta seçimidir. Hastanın kesin kez reflü hastası olduğunun kanıtlanmış olması ve  yukarıdaki kriterlerin de birçoğunun var olması her zaman o kişinin doğru hasta olduğu anlamına gelmez ve LARG adayının psikolojik olarak da muhakkak stabil, ameliyata son derece motive ve muhtemel yan etkilerden  tam haberdar ve uyumlu bir karakterde olması da son derece önemlidir. Hastaların LARG sonrasında yeni bir yemek yeme disiplini edinmeleri gerekeceği, örneğin bir süre “kana kana” su içemeyecekleri, büyük bir hamburgeri iki dakikada mideye indirmelerinin olanaksız olabileceği ve bu durumlar geçici de olsa nadiren 6 ay gibi sürebileceği konusunda bilgilendirilmelidirler. Hastaların psikolojik yönden stabiliteleri hakkında PHmetre ya da manometre yapılışı esnasındaki uyumları bir kriter olarak değerlendirilebilir. Bizim deneyimimizde manometreye tahammül edemeyip yaptıramayan hastalar ya ameliyat edilmemekte ya da bunlara tam fundoplikasyon (Nissen ameliyatı)  yerine parsiyel fundoplikasyon  (Toupet ameliyatı) tercih edilmektedir.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK

Ameliyat öncesi değerlendirmede tüm hastalara rutin testlerin yanısıra mutlak surette manometre , ösefagus sineradyografisi ve üst batın ultrasonografisi uygulanmalıdır.

Manometre çok önemli bilgiler verir ve hem ameliyat şeklini belirlememize yardımcı olur (Nissen mi yoksa Toupet mi yapılacağı kararı) ve nadiren de gereksiz ameliyatları önleyebilir. Manometrede; LES  basıncı (normali: 6-25  mmHg), LES uzunluğu, LES gevşeme yüzdesi, LES’in intra-abdominal kısmının uzunluğu, ösefagusun ortalama peristaltik basıncı (normali:30-160 mmHg), ösefagusda yutma eforu ile oluşan aktivitenin peristaltik oluşunun yüzdesi ölçülerek birçok fonksiyonel bilgi edinilir. Bunlar arasında cerrahı direkt ilgilendiren ve kuşkusuz en önemli olanlar; LES basıncı, LES açılma yüzdesi ve ösefagusun ortalama peristaltik basıncıdır. Uzun süreli bir reflü hastasında , büyükçe bir hiatal herni de mevcutsa sıklıkla LES basıncının düşüklüğü söz konusudur. Genellikle 0 – 6 mmHg ‘lık bir LES basıncına rastlanılması tipikdir ve fundoplikasyonun amaçlarından biri de bu basıncın yükseltilmesidir. LES’in her peristaltik dalgada ve “tam” açılması da reflü cerrahisi adayı olan birinde akalazya hastalığının tam ve kesin ayırımını yapmak açısından önemlidir. Zira normal ya da yüksek LES basınçlı ve LES’in açılma yüzdesinin çok düşük olduğu bir hastada mutlak surette akalazya akla gelmeli ve böyle bir hastada salt  LARG uygulanmamalıdır. Uzun süreli GÖRH’ nın LES düşüklüğü dışında manometreye yansıyabilen en sık bulguları; ösefagusun itici gücünde azalmaya işaret eden azalmış peristaltik basınç ve artmış spontan ya da tersiyer (peristaltik olmayan) basınç dalgalarının saptanması şeklinde özetlenebilir. Bu  tip değişikliklerin şiddeti cerrahın ameliyat seçimini belirlediğinden son derece önemlidir. Dünyada birçok merkezde ösofagus peristaltik basıncının 20 mmHg dan düşük olması (kalıcı yutma problemine yol açabileceğinden) Nissen ameliyatı bir kontrendikasyon olarak değerlendirilmekte ve bu hastalara Toupet ameliyatı yapılması önerilmektedir. Bunun nedeni yıllar içinde edinilmiş deneyimler olup, amaç itici gücü çok azalmış bir ösefagus önüne ciddi bir direnç oluşturmak sureti ile tolere edilemeyecek disfajilerin önlenmesidir. Ösefagus peristaltik basıncının 20-30 mmHg arası olduğu reflü hastaları ise tek tek ele alınarak tecrübeli reflü cerrahlarının deneyimleri doğrultusunda farklı LARG’ e tabi tutulmaktadırlar. Örneğin Barrett’ si bulunan 33 yaşındaki 10 yıllık reflü hastası bir şahısa ösefagus peristaltik basıncı 25 mmHg çıktı diye kategorik olarak Toupet yapmak yerine, olası ameliyat sonrası yutma problemi  sıkıntısını ve bunun büyük ihtimalle geçici olacağını çok iyi anlatıp, eğer psikolojik bakımdan da koopere ve motive bir hasta ise bunda gene Nissen’ i tercih etmek gerekebilmektedir. Tam aksine 62 yaşındaki ve peristaltik basıncı 28 mmHg olan ve psikolojik olarak da labil birinde ise Toupet tercihi daha fazla memnuniyet ile sonuçlanabilecektir.

Biz de merkezimizde tüm LARG adayı hastalara ameliyat öncesinde manometre yapmaktayız, Bu sayede kimi hastalarda ameliyattan vazgeçme ve birçok hastada ise tam yerine parsiyel fundoplikasyon yapma yönünde karar değiştirici bir değerlendirme unsuru olarak manometreyi çok aktif biçimde kullanmaktayız. Buna örnek olarak difüz ösefagus spazmı ve “nut cracker” (tirbüşon) ösefagus tanısı koyarak ameliyat listemizden çıkardığımız hastaları vermek mümkündür. Muhtemelen evrensel boyutta çok düşük ve kabul edilebilir kalıcı disfaji, balon dilatasyon ve reoperasyon oranlarına sahip olmamızın önemli nedenlerinden biri manometreye gereken önemi vermemizdir. Zamanımızda en sık kullanılmakta olan standart 4 ya da 8 kanallı içinden sürekli “su” akmakta olan manometre sistemleri yerini giderek daha kullanışlı olan “solid state manometry” ‘ ye bırakmak üzeredir. Çok yeni olarak da neredeyse tüm yutma topografyasını ortaya koyan “high resolution manometry” sistemleri geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur (41).

Yutma borusunun opak madde içirmek sureti ile dinamik (sineradyoloji) değerlendirilmeden geçirilmesi hem kısa ösefagus varlığı ve yokluğunun değerlendirilmesi, hem de akalazya ya da başka fonksiyonel problemlere ışık tutması açısından çok önemli bir ameliyat öncesi incelemedir ve biz de rutin olarak kullanmaktayız. Çok nadiren de olsa bariz kısa ösefagus ameliyat öncesinde saptandığında bir Collis gastroplastisi anti reflü girişime eklenmelidir. Kısa ösefagusa karşın zor ve gergin fundoplikasyon, gastroplasti eklenmediğinde hemen herzaman başarısızlıkla sonuçlanacaktır.

Ameliyat öncesi USG ile üst batın organlarının rutin olarak değerlendirilmesi hem bazı yandaş problemleri ortaya çıkarması ve hem de reflü hastalığının ayırıcı tanısı ile ilgili verebileceği bilgi açısından önemlidir ve gene kliniğimizin bir rutinidir. Bu rutin sayesinde onlarca kolesistopati, bir pankreas tümörü yakalamış olduğumuzu vurgulamak yerinde olacaktır.

AMELİYAT TEKNİĞİ

Ameliyat için hastaya doğru pozisyonun verilmesinin önemi büyüktür. Birçok merkezdeki gibi bizim de tercihimiz olan pozisyonda hasta bacakları açık biçimde “supin” pozisyonda yatmalı ve baş tarafı 20-30 derece kadar yukarı kalkmalıdır . Bu durumun klasik jinekolojik pozisyondan farkı bacakların açık fakat vücut hizasında olmasıdır ve bacak ve dizlerin yukarı kalkık olmaması cerrahın rahat çalışabilmesi için büyük önem taşır (Şekil 1). Cerrah, asistanlar , hemşire ve monitörün konumlandırılması Şekil 2’de görüldüğü gibidir. Trokar adet ve yerleşimleri ise Şekil 3’deki gibidir. Bu pozisyon, asistan yerleşimi ve trokar adet ve giriş noktaları merkezden merkeze ufak farklılıklar gösterse de burada tanımlanan usül A.B.D. YALE laparoskopi ünitesinin bizim de benimsemiş olduğumuz girişim şeklidir (kişisel temas).

Birinci trokar 10 mm’likdir ve göbekten  açık teknik ile sokulur. İlk trokar yerleşiminin Veress ile pnömoperiton oluşturularak yapılması ya da direkt trokar ile pnömoperitonsuz yapılması da bazılarınca kabul görmekte ise de, başta Berry McKernan olmak üzere birçok deneyimli laparoskopi uzmanı en güvenli birinci trokar yerleştirme metodunun açık teknik olduğu görüşünde birleşmektedirler (kişisel temas).  15 mmHg’lık pnömoperiton oluşturulduktan sonra göbekden  sokulan 10 mm’lik trokar içinden kamera yerleştirilir. Bu işlemi hastanın solunda (cerrahın sağında) duran birinci asistan yapar ve kullanılan kamera 30 dereceliktir. Kısa bir diagnostik laparoskopiyi takiben; sırası ile A,B,C,D ve E  trokarları şekil 3’deki gibi ve direkt görüntü altında  yerleştirilir. C portu 10 mm’dir ve sağ ön aksiller çizginin kot kenarını aşağı doğru 2-3 cm geçtiği noktadan konulur ve bu sadece karaciğer ekartasyonu için “kaz ayağı” ekartör sokmak için kullanılır. D (5 mm) ve A(10 mm) trokarları esas ameliyat portları olup; diseksiyon, sütürleme gibi ana işlemler bunlar aracılığı ile yürütülür. D ve A portları ksifoid ile göbeği birleştiren hattın tam ortasına denk gelecek şekilde her iki rektus kasının hemen lateralinden konulur. Ksifoid ile göbek arası mesafenin uzun olduğu ve bu nedenle göbekten sokulan kameranın ameliyat sahasına uzak kalacağı düşünülen olgularda kamera portu orta hattın 1 cm kadar solundan ( fakat göbekten 3 ya da 5 cm yukarıdan) ve esas ameliyat portları da gene rektus lateralinden fakat 3 – 5 cm daha yukarıdan konulmalıdır. Bu ufak detaylar başarılı ve rahat bir LARG uygulanabilmesi açısından son derece mühimdirler. B portu (10 mm) C’ nin ayna izdüşümünden soldan konulur ve temel işlemi mideye traksiyon yapmak, “ligasure” ile breveslerin kesilmesi ve Toupet ameliyatı yapıldığında sağa çekilen mide fundusunu krusa tespit dikişleri konulana dek tutmak şeklinde özetlenebilir. E portu ise 5 mm’lik olup, ksifoidin 2 cm alt ve solundan konulur ve ösefagusu yukarıda traksiyonda tutmak, breveslerin kesilmesi esnasında karşıt kuvvet sağlamak ve ösefagus arkasından sağa çekilmiş fundus parçasının tutulması gibi işlemler esnasında kullanılır. Burada hatırlanması gereken bir konu değişik merkezlerin bir port daha az kullanarak ya da değişik lokalizasyonlardan port takarak LARG yaptıklarının da  bilinmesidir. Kanımızca tarif ettiğimiz uygulama biçimi gerek kalıcı morbidite ya da gerekse açığa dönme oranlarımız göz önünde bulundurulduğunda etkinliğini fazlası ile kanıtlamış son derece güvenli bir yaklaşımdır.

Port yerleşimi tamamlandıktan sonra ilk işlem karaciğer sol lateral segmentinin kaz ayağı ekartör ile yukarı ekartasyonudur. Bunu hastanın sağında bulunan ikinci asistan yapar ve bu asistanın en önemli görevi budur. Bu manevra esnasında nadiren de olsa karaciğer laserasyonları oluşabilir ancak bunlara çoğunlukla müdahaleye gerek olmaz.

İkinci basamak ösefagus alt ucunun diseksiyonudur. Mide gaz ve içeriği bir anestezyolog tarafından nazogastrik sonda ile boşaltıldıktan sonra D portundan sokulan bir makas ve A portundan sokulan bir “grasper” yardımı ile kaudat lob üstü hepatiko-gastrik ligaman aşağıdan yukarı doğru koterize edilip kesilerek açılır. Bu aşamada vagusun hepatik dalı hemen her zaman işlem sahasındadır ancak bunu korumaya çalışmak mutlak bir gereklilik değildir. Gene bazı olgularda bu esnada sol gastrik arterden orijin almış olan bir “aberran” sol hepatik arterle karşılaşılır ve bu arter mümkün olduğu her olguda korunmalıdır. YALE laparoskopi ünitesinde bu diseksiyon esnasında 3 mm çaplı bir arterin kliplenerek kesilmiş olduğu ve ameliyat sonrasında karaciğer sol lateral segmentte nekroz ve karaciğer absesi gelişen bir olguya tanık olduğum günden beri  2 mm çapın üstündeki arterleri korumaya özellikle çaba göstermekteyiz. Makasla diseksiyon sağ kurusun üstünden ösefagus ön yüzüne doğru , (hastanın sağından soluna doğru) devam eder ve frenoösefagal ligaman koterize edilerek kesilir. Bu işlem sonrasında ösefagus ön yüzü ve her iki diafram kurusu net biçimde ortaya konulmuş olur ve çoğu olguda ön vagus da görülür. Bu diseksiyon esnasında B portundan konulan bir babcock yardımı ile kardioösefagal bileşkenin aşağı traksiyonu yardımcı olacaktır. Bu aşamada halen hastada bulunan nazogastrik sondayı da içerecek kalın bir ısırıkla babcock bileşkeyi aşağı çekmektedir. Koterize edilmiş makasla yapılan bu keskin diseksiyon esnasında ön vagusun hasar görmesi deneyimli ellerde pek oluşmayacak bir komplikasyondur. Bunun nedeni ön vagusun hemen her zaman ösefagus longitüdinal kaslarının arası/içinde seyretmesi ve arka vagusun aksine bu liflerden çok kolay ayrılmamasıdır.  Diğer bir deyişle ön vagus özellikle aranmadıkça görülmeyebilir ve kaza ile kesilme olasılığı çok düşüktür.

Bundan sonraki basamak ösefagusun askıya alınması ve hiatal açıklığın tam diseksiyonudur. Ösefagusun kruslardan ayrılması ve askıya alınması işlemi D ve A portlarından sokulan iki laparoskopik fındık yardımı ile künt diseksiyonla yapılır. Öncelikle B portundan sokulmuş “babcock” ile kardioösefageal bileşke aşağıya ve hastanın soluna ve yukarıya doğru çekilir. Traksiyon esnasında ösefagus ya da bileşkede bir laserasyon oluşmasın diye “babcock” ile kavrama işlemi “etli” tutarak ya da bileşkede bulunabilen yağ yastığından dikkatlice tutarak yapılmalıdır.  Kameraya da hastanın sağından soluna doğru açı verilerek ilk olarak ösefagus ile sağ krus arasından künt diseksiyona başlanır. Sağ krus lifleri ile ösefagus arasına fındıklarla girip ösefagusu krus ve hiatal dokulardan ayırmak aslında son derece hızlı ve rahat bir aşamadır. Bunun nedeni ösefagusun içinden geçmekte olduğu hiatal yapılar ve kruslarla “avasküler” ve gevşek bir ilişkide olmasıdır. Sağ krus ve ösefagus arasına fındıklarla girerken en önemli nokta doğru giriş hattının belirlenmesi ve yanlışlıkla ösefagus duvarının içine doğru ya da hiatusun derinliklerine arkaya aortaya veya yukarıya plevraya doğru gidilmemesidir. Yeterli traksiyon, doğru giriş hattının belirlenmesi ve fındıkların ösefagusun geliş aksına paralel birbirleri üstünden basit ve ciddi bir direnç ile karşılaşmadan hareketlendirilmesi ile başlanan bu diseksiyon esnasında normalde bariz bir kanama olmamalıdır. Fındık hareketleri esnası algılanan ciddi bir direnç ya da kanama cerrahı yanlış planda olduğuna dair uyarmalıdır. Ösefagus sağ krusdan ayrılmağa başladığında fındıklardan biri ösefagusu hep sola ve kısmen yukarıya doğru iter ve bu aşamada hiatusa doğru girmiş bir hiatal herni lipomu varsa bu da anlaşılarak karın içine doğru redükte edilir. Bazen de bu kardia lipomu sonradan rahatsızlık verecek derecede büyükse kökünden “ligasure” kullanarak eksize edilir. Gene bu aşamada arka vagus hemen her zaman görülür ve korunur. Arka vagus ösefagus liflerinden bariz olarak ayrıdır ve ösefagusun arka dokulardan ayrılmasını takiben hiatusun tabanında aortanın önünde yukarıdan aşşağıya ve kısmen sağdan sola doğru inen beyazımsı bir yapı olarak görünür. Birçokları gibi biz de arka vagusu üstünde yatmakta olduğu hiatus dokularından eleve ederek askıya alıp ösefagusa doğru dayamak sureti ile diseksiyona devam etmekteyiz. Dolayısı ile ösefagusu askıya alırken bir aşamada ortaya çıkan sol krus liflerinin üstünden  ve arka vagusun ise arkasından diseksiyon devam eder. Fındıkların birbiri üstünden süpürme hareketleri ile süregelen diseksiyon bir aşamada sol krus ile ösefagus arasında bir pencere açılması ile sonuçlanır (Şekil 4). Her iki fındık da bu pencereden sokulur ve açıklık iyice genişletildikten sonra A portundaki fındık E ‘ ye taşınarak ösefagus en üst portdan askıya alınır. D portundaki fındık ve A portundan sokulan “hook” koterle hiatusun diseksiyonu ve tüm yapışıklar hem keskin ve hem de künt diseksiyonla tamamlanır. Ösefagusun E portundan sokulmuş fındıkla askıya alınıp tüm diseksiyonun bitmesinin ardından hiatusun onarımına geçilir. İkinci asistan karaciğeri ekarte etmenin yanı sıra E portundan sokulmuş fındıkla ösefagusu yukarı asar, birinci asistan kamerayı kullanmanın yanı sıra D portundan sokulan “babcock” ile hiatusun görüntülenmesine yardımda bulunur ve onarıma geçilir.

Hiatal onarım; intrakorporeal sütürleme tekniği ile, laparoskopik portegü ve karşılayıcı kullanarak,  tek tek non-absorbable dikişlerle aşağıdan yukarı doğru yapılır ve tercihimiz olan dikiş materyali 2/0 yuvarlık iğneli ipektir (Şekil 5). Bu onarımda tüm diğer fıtık tamirlerinde de olduğu  gibi “absorbable” materyal kullanılamaz ve düğüm atma kolaylığı açısından da hafızası en az olan ipek tercih edilmektedir. Prolen ve benzeri materyaller hafıza fazlalığının yaratacağı zorluk ve düğüm sayısının fazla olması gerekliliği nedenlerinden tercih edilmemektedir. Cerrahtan cerraha değişebilmekle birlikte; laparoskopik intrakorporeal dikiş atmak için YALE laparoskopi ünitesinde saptanmış olan en ergonomik  ip uzunluğu 10 cm ‘dir (kişisel temas) . Prof. Rosser ‘ın tanımladığı sütürleme yönteminde bazı basamakların hatırda tutulması yaralı olacaktır (Şekil 6):

1. Önceden hazırlanmış ipek portegü ile iğneye en yakın ipten tutularak A portundan içeri sokulur. Bu basit önlem karın içinde iğneyi en rahat, doğru ve hızlı şekilde yakalamaya yarayacaktır.
2. D’den sokulmuş karşılayıcı, iğneyi herhangi bir yerinden tutar ve portegü intrakorporeal olarak iğnenin 1/3 ipe yakın kısmından iğneyi sıkıca kavrar ve karşılayıcıdan devir alır. Bu bölge “sweet spot” olarak bilinen, kullanım kolaylığı açısından cerrahı en becerikli kılan en etkin iğne tutma noktasıdır.
3. Önce sol sonra sağ krustan hastanın solundan sağına doğru geçmek sureti ile kalınca ısırarak alınır.
4. İğnenin ucu karşılayıcı ile sıkıca kavranır. Bu aşamada iğnenin ucunun karşılayıcının ağzından taşmamasına dikkat edilir ve karşılayıcı kilitlenir. İdeal düğüm atmada düğüm tamamlanana dek karşılayıcı iğne ucunu hep kilitli tutar. Karşılayıcı ile sıkıca tutulan iğne, kulburuna uygun bir şekilde nazikçe dokudan çıkarılır ve bu esnada ip kuyruğunun 1-1.5 cm gibi kısa kalmasına dikkat edilir. Bu kuyruğun kısa kalması rahat ve hızlı düğüm atabilmek için önemlidir. Bir diğer önemli husus kısa kalmış kuyruğun kaçmaması için bundan sonraki tüm manevraların sütürleme sahasına çok yakın bir yerde yapılması gerekliliğin hatırlanmasıdır. Bundan sonra sıra düğümdedir.
5. İnrakorporeal basit ipekle düğüm atmada ilk aşama karşılayıcının tuttuğu iğnenin ipeğinin iğnenin birkaç cm ilerisinden tutulup kısmen geri çekilmesi olarak adlandırılabilecek “toe in” manevrasıdır. İğnenin bu şekilde açılandırılması düğüm tekniğini çok daha basitleştirmektedir.
6. “Toe in” manevrasından sonra portegü ve karşılayıcı birbirleri üstünden hareketlendirilerek iki düz ilmik atılır ve portegü ile ipin ucu kavranır. Bu ucun hiç çekilmemesine ve hep kısa kalmasına azami dikkat gösterilir.
7. Karşılayıcı saat 7 hizasına doğru çekilir ve buna portegü ile saat 1 hizasında karşılık verilir ancak bu uç çekilmez ki kuyruk uzamasın. Bu çift düğüm oturduktan sonra portegü ip ucunu bırakır, “toe in” manevrası yinelenir ve bu kez de bir ters ilmik atılr. Aynı şekilde düğüm oturtulur ve dördüncü düz düğümle sütürleme tamamlanır. Dört düğüm esnasında da iğnenin ucu hep karşılayıcıdadır ve bu alet ideal bir düğümlemede hep kapalıdır. Eğer iğne düşerse karşılayıcı tarafından tekrar tutulması gerekir ve bunu mutlaka iğnenin ucunun karşılayıcının ağzının tamamen içinde olduğuna dikkat ederek yapmak lazımdır. Bu detayın önemi düğümler esnasında karşılayıcının ara sıra görme alanı dışına çıkması zorunluğu ve bu nedenle hiçbir sivri uç içermemesi gerekliliğidir. Sütür tamamlandıktan sonra D’ den sokulan makasla kesilen iğne A dan sokulan portegü ile “ip” den tutularak çekilip alınır. Düğümler esnasında eğer iğnenin ucu kancalaşmışsa ipten çekilip dışarı alınmaya çalışılan iğne trokara takılır ve bu şekilde çıkarılması mümkün değildir. Böyle bir iğne ancak iğnenin ucundan tutularak çıkarılıp alınabilir.

 

Tüm ipek dikişler ameliyatın başında kesilip serum fizyoljik içine konularak bekletilmeli ve hemşire tarafından ip hafızasının iyice azaltılması için bir bir iğneden ip ucuna doğru sıkıca sıvazlanmış olmalıdır. Ufak tefek gibi gözükebilecek bu detayların her biri en güvenli ve en hızlı şekilde sütürlemeyi sağlayacağından önemlidirler. Hiatal açıklık 1 cm’lik bir aletin rahat geçebileceği bir aralık bırakılacak sıkılıkta kapatılmalıdır. Onarım tabiki ekstrakorporeal düğüm atma tekniği kullanılarak , ya da ; Ethicon veya Tyco gibi firmaların ürettiği özel intrakorporeal sütür/düğüm aletleri ile de yapılabilir ancak bu yöntemler hem daha fazla hız kazandırmazlar ve hem de en az 10 misli daha pahalıdırlar. Dolayısı ile gerek güvenlik, gerek hız ve gerekse ekonomik açıdan yukarıda detayları ile ele alınmış standart ipeklerle yapılan intrakorporeal sütür/düğüm tekniği en avantajlı yöntemdir. Bu aşamadan sonra greft konulma aşamasına gelinir.

Bizim yaklaşımımız, dünya genelindeki “trend”’le benzer şekilde tüm olgularda onarımı greftle desteklemektir. Greft materyali olarak ise aynen kasık fıtığı onarımlarındaki gibi ve dünyada da güvenliği ve ucuzluğu nedenleri ile en çok kullanılan “monoflaman polipropileni” tercih etmekteyiz. Greft hastanın anatomisine göre V şeklinde kesilip hazırlanır ve tam “isthmus” ‘ undan tutulup A portundan içeri sokulup dikişlerin hemen üstündeki yerine konumlandırılır. Daha sonra bir sabitleyici “tucker” yardımı ile her iki krusa tespit edilir. Greft konulmasına ilişkin bir iki noktanın hatırda tutulmasında yarar vardır. Sirküler tarzda “O” şeklinde greft kullanmaktan kaçınılmalı ve “V” şekli greft kullanmak özellikle tercih edilmelidir. Bunun nedeni çok az ihtimalle bile uzun dönemde yutma güçlüğüne bağlı dilatasyon gerekirse sirküler “O” şeklindeki greftlerin dilatasyona engel olabilecekleridir. Ayrıca “O” şeklinde greft kullanımının gösterilmiş hiçbir üstünlüğü de yoktur ve tüm dünyada en sık “V” greftler kullanılmaktadır.  “V” greft tespit edilirken greftin istmus bölümünün üst kenarının ösefagusa dayanmamasına özen gösterilmelidir. Bu duyarlılığın nedeni her lokma geçişi esnasında greftin ösefagusa yaslanmış kısmının kronik travmaya yol açarak greftin ösefagus içine doğru migrasyonuna olanak tanımamaktır. Fundoplikasyon esnasında ise ösefagusun arkasından ve greftin üstünden sağ tarafa doğru çekilecek olan mide kısmının greftin üstünü tamamen örtmesine ve dolayısıyla greftin ösefagus ile temasına engel olmasına özen gösterilir.

Bu aşamadan sonra tam fundoplikasyon yani Nissen operasyonu yapılacaksa kısa mide damarları olarak bilinen “breves” ‘ lerin kesilmesine geçilir. Unutulmaması gereken önemli bir nokta “floppy” (gevşek) yani gerginliksiz ve  sıkı olmayan bir tam fundoplikasyonun ancak ve ancak rutin olarak breveslerin alınması ile mümkün olacağıdır.  “Breves” ‘ lerin laparoskopi ile rahatlıkla kesilmesi konusundaki son 10 yıllık teknolojik gelişmenin önemi son derece büyüktür. Önce “ultracision” ya da harmonik bistüri (Ethicon), sonrasında da “ligasure” ya da elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri (Tyco) ‘nin ortaya çıkması; fundoplikasyon ameliyatının laparoskopik yoldan ve çok kolay biçimde yapılabilmesini sağlamıştır. Her iki aletle de kısa mide damarlarının tamamını içeren gastro-lienal ligaman rahatlıkla ve büyük bir hızla fakat güvenli bir biçimde kesilebilmektedir. Bu aletler sayesinde Nissen ameliyatı esnasında oluşabilen dalak hilusundan kanama ve buna bağlı splenektomi sıklığı açık fundoplikasyondakinden bile aşağı, hatta tecrübeli ellerde 0’lara düşmüştür. Kanımca bu iki teknolojiden birinin bulunması laparoskopik Nissen ameliyatı için mutlak bir gerekliliktir ve yoklarsa bu ameliyat yapılmamalıdır. Bizim tercih ettiğimiz breves kesme aleti “ligasure” ’dur ve bunun nedeni laterale ısı transmisyonunun bariz biçimde daha az olması, kesme işlemindeki kontrol ve kişisel tercihtir. Ligasure ile tüm deneyimimiz boyunca hiçbir perforasyon ya da kanama ile karşılaşmamış olduğumuzu hatırlatmakta yarar vardır. Öte yandan birçok başka deneyimli Nissen cerrahının da “ultracision” ‘ ı başarı ile kullanmakta olduklarının bilinmesi gerekmektedir.  Breveslerin kesilmesi işlemine geçerken ilk aşama kameranın yerinin değiştirilmesidir. 30 derecelik kamera göbekteki yerinden A ‘ ya taşınır ve tüm breves kesme işlemi A dan görüntülenir. Kamera A dan sokulmadan hemen önce A tokarının girişi temiz ve kuru bir gazlı bezle silinir. Göbekteki trokardan ise bir “babcock” sokulur ve mide korpusundan tutulup hastanın hafif sağına ve aşağıya doğru traksiyon uygulanır. E den sokulan bir “fındık” ile ve D ‘den sokulan bir “grasper” dan da yararlanarak gastro-lienal ligamanda “bursa omentalise” rahat girebilmek için uygun bir alan aranır. Gastro-lienal ligamanın hangi noktadan kesilmeye başlanacağı ya da diğer bir deyişle “breves” lerin hangi noktadan yukarı doğru kesileceklerini cerrahın  deneyimi belirler. Basit anlatımla laparoskopik görüntülemede dalağın alt kutbuna yakın bir kesimden B’den sokulmuş bir disektör ile bursa omentaliste bir pencere açılır. Bu esnada cerrah sol eli ile D ‘den soktuğu grasper ile mideye hastanın sağına doğru karşı kuvvet uygulamaktadır. Pencere açıldıktan sonra B deki disektör yerini “ligasure” ’a bırakır ve bununla aşağıdan yukarı doğru breves kesme işlemine devam edilir. Bu esnada mümkün olduğunca mideye 1 cm uzaklıkta olmaya dikkat edilmelidir. Mideye çok yakın olmak termal yaralanmaya yol açabileceğinden, dalağa çok yakın olma durumunda da gereksiz yere fazla bir yağ dokusunun sargının içinde kalması olasılığı olduğundan bu mesafe önemlidir. Dalakla midenin adeta birbiri üstüne dayandığı ve breveslerin aşırı kısa olduğu proksimale gelindiğinde ise yakınlık tercihi dalaktan yana olmalı ve ne pahasına olursa olsun “ligasure” mideye dayandırılmamalıdır.  Fundusun mobilizasyonu esnasında kamera hep A dadır. Göbekten sokulmuş “babcock” mideyi aşağı çekmekte iken, ve E ve D den sokulan fındık ya da grasper’lar sürekli mide fundus ve korpusunu hastanın sağına doğru devirerek fundus tamamen arka bağlantılarından serbestleştirilir. Bu esnada birinci asistan kameraya sürekli değişik açılar verir ve onun adaptasyon ve deneyimi de son derece önemlidir. Mobilizasyon tamamlandıktan sonra göbekten çıkarılan “babcock”  B den sokulur ve kamera tekrar göbeğe taşınır. E den sokulmuş fındık ile ösefagus yukarı ekarte edilerek, D’den sokulan bir “atravmatik” grasper ösefagusun arkasındaki pencereden geçirilerek fundusun en üst noktasından kavranır (Şekil 7).  Bu işlem esnasında B den sokulmuş “babcock” grasper’ın kavramasına yardımcı olur. Tutulmuş fundus ösefagusun arkasından hastanın sağına doğru çekilir (Şekil 8, Şekil 8 a). Fundus mobilizasyonunun tam olduğu ve oluşturulacak fundoplikasyonun gevşek yani “floppy” olabileceğine dair ilk ip uçlarını cerrah bu çekme esnasında hissetmelidir. Fundus çok rahat çekilemiyorsa ya da çekilen fundus bırakıldığında geri kaçıyorsa yetersiz serbestleştirme söz konusudur ve daha fazla fundus diseksiyonuna gerek vardır. Bundan sonra rahat ve serbestçe D’den çekilmiş olan fundus E den sokulan bir grasper ile kavranır ve D portu boşaltılır. Bundan sonra buji takma ve fundoplikasyon işlemine geçilecektir. Değişik bujiler bulunmakla birlikte ekonomikliği nedeni ile bizim tercih ettiğimiz bujiler standart ösefagus dilatatörleridir. Hastasına göre 60 ya da 56 F bujiler kullanılır ve bujilerin ısıtılma ile yumuşak hale getirilmesi ösefagus yaralanması ihtimalini minimale indirecektir. Biz tüm bujileri takılmadan hemen önce otoklavdan çıkarmak sureti ile ısıtarak yumuşatmaktayız. Termal yaralanma oluşturmayacak kadar soğutulduktan sonra anestezyolog direkt görüntü altında bujinin ucunu ösefagustan sokar yavaş yavaş aşşağı doğru iter. Bu itme esnasında hiçbir dirençle karşılaşılmamalı, aksi takdirde bujiyi kesinlikle itmemelidir. Gene bu aşamada bujiyi iten anestezyolog ve cerrah arasında çok direkt temas ve koordinasyon olmalıdır. Anestezi uzmanı bujiyi çok yavaş şekilde ilerletirken cerrah E den sokulu ve pencereden çekilmiş fundusu kavramış grasperı aşşağı doğru iterek ösefagusa traksiyon uygular ve ösefagusun dümdüz ve kısmen gerili olmasına yardımcı olur (Şekil 9, Şekil 9a). Bu traksiyonu uygulayan cerrahın gözü ösefagusun karın içine girdiği noktada olmalı ve bujinin ucunun alt uca girdiğini net biçimde gözlemlemelidir. Bujinin ucunun ösefagus alt ucuna girdiği görülür görülmez E deki traksiyon bırakılır ve cerrah B den soktuğu “babcock” ile bujinin mide içinde konumlandırılmasına anestezyolog ile iş birliği içinde yardımcı olur. Bujinin takılmasının ardından fundoplikasyona geçilir. Öncelikle birinci asistan B den sokulmuş “babcock” yardımı ile ösefagus alt ucunu aşşağı doğru bastırır. Yukarıda tanımlanmış şekilde hazırlanan iğneli ipeklerden ilki ipten tutularak A dan bir portegü ile sokulur. Sadece bu ilk ipeğin 12 cm gibi diğerlerinden uzun olması istenir. Bunun nedeni pencereden hastanın sağına doğru çekilmiş fundus kısmı ile hastanın solunda kalmış fundus arası mesafenin nisbeten uzun olması ve 10 cm lik ipekle  düğümleme esnasında yaşanabilecek zorluklardır. İğne D den sokulmuş karşılayıcı yardımı ile portegü ile “sweet spot” ‘ dan tutulur ve hastanın solundaki fundus kısmının üst noktasından etlice alınır. Daha sonra da buradan çıkarılan iğne tekrar portegüye yüklenir ve önce ösefagus ön yüz liflerinden kısmen alınır ve sonra E den sokulmuş grasper ile tutulmakta olan pencerenin sağındaki fundus kısmından gene etlice geçilir. E deki grasper bırakıldıktan sonra yukarıda tanımlanan düğümleme tekniği aynen kullanılarak düğüm atılır . Birinci asistan B den sokulu babcock ile ilk dikişin ipini tutup aşşağı çeker ve ikinci dikiş için cerraha yardımcı olur. İkinci dikiş gene fundus-ösefagus-fundusdan geçilerek ilk dikişin 1,5cm üzerine gelecek şekilde tamamlanır ve sonrasında buji çekilir. Bundan sonra sargının hastanın sağ krusuna tespitine geçilir. Gene birinci asistanın B den sokulmuş “babcock”’unun da yardımı ile pencereden geçirilmiş fundus kısmı ile sağ krus iki ya da üç dikişle tutturulur (Şekil 10). Son olarak anestezyologdan kalın bir nazogastrik sonda takması istenir ve bunun mideye doğru geçişi cerrah tarafından gözlenir. Kalın nazogastrik sargının içinden aşağı mideye doğru hiçbir zorluk olmadan serbestçe inmelidir. Bu aşamada nazogastrik kısmen de olsa takılıyor ya da rahat geçmiyorsa ya sargı çok sıkıdır ya da bir “kink” durumu söz konusudur. Böyle bir durumla karşılaşıldığında tüm dikişlerin alınıp serbestleştirme işleminin tekrar gözden geçirilmesi ve sargının yeniden olabilecek en “floppy” şekliyle oluşturulmasında çok ciddi yarar vardır.

Eğer parsiyel fundoplikasyon yapılacaksa dünya genelinde en çok tercih edilen ameliyat Toupet girişimidir ve burada bizim de tercihimiz olan bu yöntem ele alınacaktır. Hiatus onarımı tamamlandıktan ve greft yerleştirildikten sonra, E den  grasper’la yukarı ekarte edilmiş ösefagusun arkasından D ‘den  sokulmuş bir grasper geçirilir ve fundusun en tepe noktasından kavranıp bu parça hastanın sağına doğru ösefagusun arkasından geçirilir. Parsiyel fundoplikasyonlarda breveslerin kesilmesi gerekliliği hemen hiç yoktur. Pencereden çekilen fundus B’den sokulan bir babcock ile birinci asistan tarafından tutulur, D’deki grasper çıkartılır ve çekilmiş fundus hafifçe ösefagus üstüne dayandırılır. İlk olarak D ve A dan sokulan karşılayıcı ve portegü ile bu fundus kısmı sağ krusa üç dikişle tespit edilir. Bundan sonra çekilmiş fundus üç dikişle ösefagusa da dikilir. Sonrasında hastanın solunda kalmış olan fundusun lateral ve en tepe noktasında bir dikiş alınır ve bu ipliğin 12-13 cm olmasına dikkat edilir. İğne tekrar portegüye yüklenerek ilk dikiş sol krus en üst noktası ve ösefagusdan da alınarak geçilir ve düğümlenir. Bundan sonra yukarıdan aşağı doğru tek tek en az 4 tek dikişle fundus ösefagus ön-sol yan duvarına dikilir (Şekil 11). Bu dikişler konulurken B den sokulmuş bir babcock ile birinci asistan kardiayı aşağı doğru çekmelidir. Gene bu dikişler esnasında ön vagusu almamaya dikkat etmek gerekecektir. Burada anlatıldığı şekilde yapıldığında klasik Toupet ameliyatına göre biraz daha fazla uzunlukta onarım yapılmış olduğu hatırlanmalıdır.

LARG’ de rutin dren konulmasına gerek yoktur. Ameliyat sonunda nazogastrik de konulmaz. Hasta 3-4 saat sonra oral sulu gıda alır ve mobilize olur ve ertesi sabah da uygun bir diyetle taburcu edilir.

 

POSTOPERATİF PROBLEMLER

Tüm ameliyatlarda olduğu gibi tabiki LARG de  komplikasyonsuz değildir.

Birçok laparoskopik girişimden farklı olarak LARG’de ameliyatın açığa dönmesi bile aslında bir komplikasyon olarak düşünülmelidir. Diğer bir deyişle LARG’de mortalite olmamalı ve açığa dönme oranının da bizim serimizdeki gibi ideal olarak 0 olması gerekmektedir. Ne var ki pratikde ve özellikle deneyimsiz ekiplerin öğrenme sürecinde hem açığa dönmeler ve sporadik de olsa mortaliteler yaşanmıştır. Dolayısı ile ileri laparoskopik bir girişim olarak kabul edilebilecek LARG’e mutlak surette ciddi laparoskopi deneyimi ve özel bir eğitim sürecinin ardından başlanmalı ve öğrenme süreci muhakkak deneyimli bir reflü cerrahının da ameliyata eşlik etmesi sağlanarak geçirilmelidir. Birçok ileri laparoskopik ameliyatta olduğu gibi var olan teknolojinin, alet ve edavatın da kalitesinden hiçbir şekilde feda edilmemelidir. Son olarak da kendini bu konuya adamış bir cerrah başarının belirleyicisi olacaktır. Öte yandan tüm bu faktörler birarada olsa bile bazı komplikasyonlar ve problemler gene de yaşanacaktır.

Postoperatif problemler reflü nüksü ve erken / geç komplikasyonlar olarak iki başlıkta ele alınabilir.

Nüks problemi:

LARG sonrası reflü nüksü seçilmiş girişim tipine göre değişmektedir. 5 yıl üstü takipte nüks oranları  Nissen için % 5 – 10 , Toupet için % 10 civarında bildirilmektedir (42). Açık ameliyat serilerini de dikkate alıp 30 yıllık takiplere bakıldığında bu oran % 25 ‘lere kadar çıkmaktadır (42). Nüksden sorumlu en tipik mekanizmalar; kardioösefagal bileşkenin sargının içinden toraksa doğru kaçıp fundoplikasyonun mideye doğru kayması ya da daha nadiren fundoplikasyonun açılması şeklinde özetlenebilir. Bazen de net bir neden bulunamaz. Reflü nüksü düşündüren şikayetlerin çoğunlukla nükse bağlı olmadığının hatırlanması ve nüks tanısını mutlak surette endoskopi, PHmetre, manometre ile koymak gerektiğini vurgulamak gerekir. Nüks kesinse her ne kadar yeniden ameliyat (“re-do”) mümkünse de PPB’ndan yarar gören bir hastaya nüks ameliyatından kaçınmak yerinde olacaktır. Çünkü LARG için “re-do” zordur ve muhtemel komplikasyonlar da ciddidir. Açık revizyonlarda % 1’ e yakın mortalite beklenebilir . Nüks kesin, PPB yararsızsa deneyimli ellerde laparoskopik “re-do” tabiki gerekecektir.

Erken komplikasyonlar

Standart laparoskopik ameliyat problemlerinin dışında nadiren de olsa LARG’e ait bir dizi komplikasyon gözlenebilir.

Postoperatif öğürme ve kusma , ağır kaldırma gibi nedenlerden oluşabilecek akut hiatal herniasyon, hiatal açılığın tüm olgularda rutin olarak kapatılması ve giderek artan greft kullanımı sayesinde son derece nadir bir komplikasyondur. Erken postop dönemde anti-emetiklerin kullanılması, ilk bir ay boyunca yoğun fizik aktivite sınırlaması da bu komplikasyonu önlemeye yönelik tedbirlerdir.

Akut disfaji

Nissen sonrası yutma problemi oluşması aslında bir istisna değil neredeyse kuraldır. Hastaların büyük çoğunluğunda postop birinci günde hafif-orta şiddette olan yutma sıkıntısı süratle düzelerek birkaç haftada geriler ve hızla makul düzeye inerek zaman içinde ortadan kalkar. Çok az sayıda hastada ise ameliyatı takip eden saatlerde Nissen fundoplikasyonunun sıkı yapılmasına (yeterli düzeyde floppy olmamasına) veya hiatusun fazla daraltılmasına bağlı olarak akut ve çok ciddi yutma güçlüğü oluşabilir. Bu komplikasyon genellikle teknik hatadan kaynaklanır ve bizim deneyimimizde de olguların % 1’ e yakınında gözlenmiştir. Öte yandan bu akut yutma güçlüğü dikkatli bir ameliyat tekniği ile Nissen’i gevşek oluşturarak, hiatusu aşırı daraltmamaya özen göstererek ve 60 F buji kullanımıyla azaltılabilir ancak 0’a indirilemez.  Bu durum Nissen sonrası alışılagelmiş  yutma güçlüğü ile karıştırılmamalıdır.  Akut disfajide hasta odasında endişeli ve tükürüğünü bile yutamaz halde bulunur. Sıklıkla elinde mendiller ve baş ucunda bir tükürük tası dikkat çekicidir. Derhal ÖMD çekilmeli ve mideye geçiş hiç yoksa zaman geçirmeden acil müdahale edilmelidir. Eğer kontrast madde mideye yavaş fakat geçiyor ise konservatif davranılabilir çünkü takip eden günler içinde yutma güçlüğü düzelebilir. Acil müdahale seçenekleri endoskopi, dilatasyon ve laporoskopik “re-do” dan ibarettir.  Endoskopi ve /veya dilatasyondan sonra sorun giderilemiyorsa postop. birinci hafta içinde laparoskopik “re-do” yapılmalıdır.  Laparoskopik “re-do” sırasında Nissen ‘in Toupet’ye çevrilmesi ve/veya hiatal onarımdaki en üst dikişin alınması sorunu derhal çözecektir.

 

Bi-lobe mide

Teknik hata sonucu Nissen fundoplikasyonunun fundus yerine midenin korpusunu kullanarak yapmak sonucunda midenin kum saati haline gelmesidir. Bi-lobe mide çoğu kez asemptomatiktir ve nadiren post-prandial ağrı sebebiyle laparoskopik revisyon gerekli olur.

 

Gastrointestinal Perforasyon

Laparoskopik fundoplikasyon esnasında gastrointestinal sistemin hemen heryerinden perforasyon olabilir ve geniş serilerde mide ve ösefagus perforasyonu  % 0.5 -1 arasında bildirilmiştir (42) ve bizim de bujiye bağlı bir ösefagus perforasyonumuz olmuştur.

Gastrik perforasyon genelikle aşırı ve uygun olmayan mide traksiyonuna ya da “breves”2 lerin kesilmesi esnasında harmonik bistüri ya da “ligasure”’un  mideyi de ısırmasına bağlı olarak oluşabilir. Ösefagus perforasyonu ise, özefagusun askıya alınması sırasında anatomiye hakim olunmaması durumunda veya daha sıklıkla  buji kullanımı esnasında görülür.   Her iki perforasyonun da intraoperatif olarak tanınabilmesi hayati önem taşır. Bizim tek perforasyon olgumuzda olduğu gibi intraoperatif tanı deliğin laparoskopik olarak sütüre edilmesini sağlar ve yaşam kurtarıcıdır. Ameliyat esnasında tanınmayan bir klinik perforasyon şüphesinde erken re-laparoskopi (1-2 gün içinde) gene ciddi morbiditeyi önleyecektir.

 

Geç komplikasyonlar

Kalıcı Yutma güçlüğü

Yukarıda da bahsedildiği gibi Nissen sonrası erken  postoperatif dönemde hemen her hastada yutma güçlüğü görülmektedir. Hatta ameliyat sonrası üçüncü ayın sonunda hastaların % 20’si hafif ya da orta dereceli yutma problemleri yaşayabilirler. Hastaların % 5’ e yakınında birinci yıl sonunda bile yeni bir yemek yeme disiplinini gerektirecek diyet değişiklikleri gerekebilecektir. Parsiyel LARG ‘de ise 12 ay sonunda bu oran % 1 civarıdır. Zaman içinde yutmada beklenen bu düzelme hem cerrah ve hem de hastanın probleme sabırla yaklaşmasını gerektirmektedir. Dolayısı ile uzun dönemde kalıcı disfaji nedeni ile tekrar girişim düşünülecekse ve malnütrisyon yoksa muhakkak 12 ay kadar beklenmeli ve bu sürenin ilerisine geçildiğinde tekrar müdahale düşünülmelidir. Bu tutum bazı hastalarda yutma probleminin ortadan kalkması ile sonuçlanacak ya da girişim yapılacaksa  bunun daha rahat olmasını sağlayacaktır. Öte yandan ciddi yutma sıkıntısı ciddi malnütrisyonla beraberse mecburen erken reintervansiyon kaçınılmazdır. Ameliyat sonrası kilo kaybının 6-8 hafta sonunda halen devam etmekte olduğu olgularda muhtemelen reintervansiyon gerekecektir.

Erken dönemde reintervansiyon gerektiğinde endoskopi ve kılavuz tel üzerinden bujilerle dilatasyon bir kaç kere tekrarı gerekse bile fayda gösterebilir veya en azından reoperasyonu istenildiği şekilde geciktirebilir.  Bujiler yetersiz kaldığında 30 mm ‘lik pnömotik balonlarla dilatasyonlar yapılabilir. Bu yöntemler özellikle ameliyat sonrası ilk iki üç ayda düşünülmelidirler. Bunlar başarısız ve kilo kaybı devamlı ise erken reoperasyon kaçınılmazdır.

Reoperasyon gereksinimi parsiyel LARG’den sonra son derece nadirdir ve hastaya genellikle Nissen yapılmıştır. Nissen ya yeterli oranda “floppy” değildir ya da hiatus fazla daraltılmıştır. Bazen de peri-hiatal skar dokusu (greft kullanılmış olgularda daha sıktır) disfaji nedeni olabilmektedir.

Reoperasyon tabiki gene laparoskopik yapılmalıdır . Bu esnada mideye steril metilen mavisi vermek ameliyat esnasında muhtemel perforasyonların anında anlaşılmasını sağlayacağından önerilmektedir. 52 F bir buji sokularak sargının ve hiatusun gevşekliği kontrol edilir. Sargı gevşek hiatus darsa hiatal halkanın yandaş diafram ile birlikte sola antero laterale doğru kesilmesi problemi çözebilir. Nissen sıkı ise bu Toupet’ye çevrilmelidir.

Geç Hiatal Hernia

Bu komplikasyon rutin hiatus tamiri ve greft implantasyonu kullanımının yaygınlaşmasıyla azalmıştır.

Gaz Problemleri

Geğirme azalması, anüsden gaz çıkarmanın artması ve midenin gazla dolup şişkinlik oluşması olarak tanımlanabilecek “bloating” Nissen ameliyatından sonra % 30’lara varan oranlarda bildirilmiştir (42). Yutma güçlüğünde olduğu gibi gazla ilgili problemler de parsiyel onarımlardan sonra daha nadirdir. Geğirme azlığı, “bloating” için önerilmesi gerekenler; gazlı içeceklerden kaçınmak ve gene sabırlı olmayı önermekten ibarettir. Sıkıntılar genellikle 12 ay sonra bariz biçimde azalacaktır. Bu şikayetler için revizyon ameliyatı çok çok nadiren gerekecektir.

Merkezimizin Deneyimi

Mayıs 2004 de kurulmuş olan “Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi” ‘nde Mart 2008’e dek 3857 gastroskopi yapılmış ve 2724 hastaya şikayetler/proton pompası baskılayıcılarına verilen yanıt/gastroskopi ve gerektiğinde PHmetre ve empedans ölçümleri ile GÖRH tanısı konulmuştur. Bunların 805 ine LARG uygulanmış olup merkezimize başvurup reflüsü teyid edilen hastalardaki ameliyat oranımız % 29.5 dir. Bu olguların altısına başka merkezde Stretta girişimi ve ikisine de Enteryx enjeksiyonu yöntemleri “başarısızlıkla” uygulanmıştır. 805 LARG içinde en genç hastamız 12, en yaşlı hastamız 78 yaşında olup ortalama yaş 39.7 dir. Erkek/kadın oranı ise % 60 / %40 şeklindedir. Hastaların vücut kütle indeksi (Kg/metre cinsinden boyun karesi) ortalaması 25.2 dir. LARG uygulanmış olguların % 31.8 ‘ ünde tipik, % 67 ‘ sinde tipik + atipik, % 1.2 ‘sinde ise atipik (laringofaringeal ve solunum ile ile igili) şikayetler bulunmaktaydı. Los Angeles sınıflamasına göre olguların % 68’i “eroziv”, % 32’si i “non-eroziv” GÖRH’dü.  Olguların % 38.2’sinde hiatal herni çapı 4 cm’in üzerindeydi. 3 Olguda paraösefagal, 10 olguda ise “mixed” herni mevcuttu. LARG uygulanan hastaların 78’inde histolojik olarak teyid edilmiş Barrett ösefagus vardı (% 9.7) ve bunların 2 sinde hafif displazi mevcuttu. Barrett’ li hastaların yaş ortalamasi (42.9), genel seri ortalamasından biraz daha fazlaydı. PHmetre uygulanan hastaların ¾’ ünde DeMeester skoru yüksekliği ve ¼ ‘ ünde semptom indeksinin % 50 ‘ den fazla oluşu nedenleriyle GÖRH tanısı kondu. Ameliyat öncesinde rutin olarak tüm hastalara abdominal USG, ösefagus sineradyografisi ve manometre uygulandı. USG ‘de saptanan kolesistopatolojiler 55 olguda LARG ile birlikte yandaş laparoskopik kolesistektomi yapılmasına neden oldular. 29 Olguya’da başka minör yandaş prosedürler uygulandı. Ösefagus radyolojisi 14 hastada kısmi kısa ösefagusa işaret etmiş olmakla birlikte hiçbir olguda “Collis” gastroplastisi gerekmedi ve yeterli alt mediastinal diseksiyonla kardianın aşşağıya çekilebilmesi herzaman mümkün oldu. Sineradyografinin ciddi ösefagus kısalığına işaret ettiği iki olguda LARG’ ın kontrendike olduğuna karar verildi ve bu hastalar takibe alındı. Manometrede tüm serinin ortalama LES basıncı 9.8 mmHg, ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı 42 mmHg olarak bulundu. Olguların yaklaşık % 62.6 sında bu basınçlar normal sınırlar içerisindeyken, % 37.4’ ünde LES basıncı düşüklüğü, % 14 ünde normal LES ve düşük kontraksiyon basıncı, % 11.6 sında ise düşük LES ve düşük kontraksiyon basıncı tespit edildi. 805 LARG olgusunun dışında manometre ayrıca; 12 hastada akalazya, 2 hastada diffüz ösefagus spazmı, iki hastada  “nut cracker” (tirbüşon) ösefagus , sklerodermalı bir hastada ise ileri dismotilite tanısını koydu. Akalazya olgularının 5’ine laparoskopik Heller miyotomi ve Toupet ameliyatı başarıyla uygulandı ve  5’ine de merkezimizde balon dilatasyon yapıldı. Diffüz ösefagus spazmlı ve tirbüşon ösefaguslu olgular ise takibimize alındılar. Reflü ameliyatı olmak için merkezimize başvurmuş bu olgularda manometre sayesinde gereksiz ameliyatlar önlenmiş ve bir kısmında da doğru girişimler yapılmış oldu. Gene endoskopi , radyoloji ve patoloji işbirliği ile GÖRH + pilor stenozu tanısı alan iki olguda ise açık ülser cerrahisi ve açık Toupet ameliyatı uygulandı. Endoskopi, radyoloji ve patoloji işbirliği ile 805 olgunun 23’ünde (%2.8) Schatsky halkası ve 3’ünde benign striktür saptandı. Bunların semptomatik yutma problemi oluşturan 13 üne ameliyattan 1-3 gün önce problemsiz biçimde balon dilatasyon uygulandı. Olguların % 72.5 ine Nissen, % 26.5 ine Toupet ve % 1 ‘ine Dor ameliyatı yapıldı. Ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı düşüklüğü Toupet tercihindeki en önemli nedendi. Hiatus tamirinde maksimum 7, ortalama 3 dikiş kullanıldı. Olguların % 54.3 ünde greft kullanılmış olmakla birlikte serinin ikinci yarısından itibaren greft kullanımı  rutin hale geldi.

Nissen olgularının % 95 inde tercihen 60 F’lik buji kullanıldı.

Tüm serinin ortalama ameliyat süresi 62 dakika idi (min:19, max:180) ve bu süre ilk 270 olguda 68, ikinci 270 olguda 49, son 265 olguda 48 dakikaydı. Deneyimle zaman içinde ameliyat süresi anlamlı oranda kısaldı (p<0.001).

18 Olguda biri bujiye bağlı ösefagus rüptürü olmak üzere intraoperatif komplikasyonlar oldu. Karaciğer ve dalak kanaması şeklinde görülen bu intraoperatif komplikasyonların tamamı laparoskopik olarak çözümlendi ve bir sekel oluşmadı. Ösefagus perforasyonu bujiyi ısıtarak kullanma detayını benimsememiş olduğumuz serinin ilk döneminde gerçekleşti ancak bunun intraoperatif olarak fark edilmesi  dramatik komplikasyonları engelledi. Hiatusun 3 cm kadar yukarısında ve ösefagus arka duvarında oluşagelen perforasyon metilen mavisi kullanarak ve ileri mediastinal diseksiyon ve ösefagus mobilizasyonu ile tam ortaya konulabildi ve laparoskopik olarak dikilerek sekelsiz biçimde onarıldı. Hastalar ortalama 1 gün (min:1, max:7) hastanede kaldılar. Ortalama 21.6 aylık takip süresi (min:2ay, max:46 ay)  ve % 99’luk takip oranı bulunan serimizde hastaların % 75’e yakınında hiçbir problemle karşılaşılmadı. Postop akut yutma sıkıntısı nedeni ile ösefagografide ileri derecede geçiş sıkıntısı da saptanan 7 hastaya erken “re-do” yapıldı. Muhtemel teknik hata ya da düşük ösefagus basıncına karşın Nissen’de israr gibi nedenlerle oluşmuş bu akut ve ileri yutma problemli olgular postop aynı gün ya da maksimum 7. günde Nissen’in Toupet’ye laparoskopik olarak konversiyonu ile başarı ile sekelsiz tedavi edildiler. Postoperatif komplikasyonlar; 6 aydan kısa süren disfaji (% 13.1), gas bloat (%19.3), geçici fakat uzun süren hıçkırık (% 3.3), diyare (%1.7), ÜSYE (% 0.8) ve port yeri enfeksiyonu (n:6), trokar yerinden hematom/intraabdominal kanama (n:18 ), cilt altı amfizemi (n:6), akut anksiyete (n:11),  kolda lenfanjit (n:2), ve obez olan bir hastada gözlenen DVT sonrası pulmoner emboli idi. Re-do’lar dışında 24 hasta değişik nedenlerle rehospitalize edildi. En sık rehospitalizasyon nedeni yutma güçlüğü ve/veya psikolojik problemlerdi ve tümü birkaç gün içinde müdahalesiz taburcu edildiler. Trokar yerinden intraabdominal kanma ve pulmoner emboli nedenleri ile rehospitalize edilen hastalar da medikal tedavi sonrasında taburcu edildiler. Uzun süreli disfaji olguların  16’sında oluştu  ve bunların 7’sinde dilatasyon gerekti ve 3’ünde başarılı oldu. Dilatasyondan yarar görmeyen 4 hastadan  birine postop 1. ay sonunda ve yutma güçlüğü 1 yılı aşan diğer 3 hastaya da geç re-do yapıldı.  Yutma güçlüğü nedeniyle geç re-do olarak: Nissen’in Toupet’ye laparoskopik olarak çevrilmesi ve biri hariç  hiatal genişletme girişimi uygulandı. Geç re-do’ ların hiatal genişletme yapılmamış biri hariç 3’ü problemsiz iken tek olgu 3. kez hiatal genişletme ameliyatına hazırlanmaktadır.Tüm seride 27 hasta muhtemel reflü nüksü şikayetleri ile başvurdu ve bunların 18’inda gerek endoskopik ve gerekse PH metre’de hiçbir artık reflüleri bulunmadığı kanıtlandı. Geri kalan 9 olgu ise  takip süresinde reflünün nüks ettiği kanıtlanmış olgulardır. Bunların 7’sinde PHmetrede  nüks reflü ve ikisinde ise endoskopik olarak Tip II nüks herniasyon sonucunda onarımın yetersiz hale geldiği gözlendi. Dolayısı ile ortalama 22 aylık takipteki nüks oranımız % 1.1 dir. Mortalite ve açığa dönme bulunmayan serimiz gerek kanıtlanmış reflü nüksü ve gerekse yutma problemleri ya da “gas bloat” veya diğer komplikasyon oranları açısından ileri deneyime sahip reflü merkezlerinden yayınlanmakta olan sonuçlarla uyumlu bir deneyimi ortaya koymaktır. 

KAYNAKLAR

1. Deviére J ,  Costamagna G, Neuhaus H ve ark. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease. A randomized sham-controlled multicenter trial. Gastroenterology 128:532-540,2005

2. Corley DA , Katz P, Wo JM ve ark. İmprovement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy:  A randomized sham-controlled trial. Gastroenterology 125:668-676,2003

3. Shaheen NJ. Raising the bar in studies of endoscopic anti-reflux procedures.  Gastroenterology  128:779-782,2005

4.Romagnuolo J. Endoscopic “antireflux” procedures: not yet ready for prime time. Can J Gastroenterol 18:573-577,2004

5. Smout AJPM. Advantages and disadvantages of lumping together gastroesophageal reflux disease and dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 22:412-416,2006

6. Cassara JE, Shaheen NJ. Endoscopic anti-reflux devices: A year of challenges and change.  Curr Opin  Gastroenterol 22:423-428,2006

7. Laheij RJF, Van Ijzendoorn MC, Janssen MJR ve ark. Gastric acid-suppressive therapy and community-acquired respiratory infections. Aliment Pharmacol Ther  18:847-851,2003

8. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ 171:33-38,2004

9. Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing RJ ve ark. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 292:1955-1960,2004

10. Dial S, Delaney JAC, Barkun AN ve ark. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired clostridium difficile-associated disease. JAMA 294:2989-2995,2005

11. Canani RB, Cirillo P, Roggero P ve ark. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteriris and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics 117:817-820,2006

12. Yang YX, Lewis JD, Epstein S ve ark. Long-term proton pump inhibitor theray and risk of hip fracture. JAMA 296:2947-2953,2006

13. Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery. From Bowditch to laparoscopy. 241:185-193,2005

14. Nissen R. Eine einfache operation zur beeinflussung der refluxeosophagitis. Schweitz Med Wochenschr. 86:590-592,1956

15. Skinner DB, Belsey RH.Surgical management of esophageal relux and hiatus hernia: long term results with 1030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 53:33-54,1967

16. Donahue PE, Larson GM, Stewardson RH ve ark. Floppy Nissen fundoplication. Rev Surg 34:223-224,1977

17.Demeester TR, Johnson LF. Evaluation of the Nissen antireflux procedure by esophageal manometry and 24 hour PH monitoring. Am J Surg 129:94-100,1975

18. Demeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease:evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 204:9-20,1986

19. Dor J, Humbert P, Dor V ve ark. The role of the modified Nissen procedure in the prevention of reflux following Heller’s extramucosal cardiomyotomy. Mem Acad Chir 88:877-882,1962

20. Toupet A. Technique d’eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicals des hernies hiatales et comme complement de l’operation de Heller dans les cardiıspasmes. Mem Acad Chir 89:394-399,1963

21. Dallemagen B, Weerts JM, Jehas C ve ark. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1:178-243,1991

22. Schneider JH, Kramer KM, Konigsrainer A ve ark. Ambulatory pH: monitoring with a wireless system. Surg Endosc (basımda) May 2007

23. Fajardo NR, Wise JL, Locke GR 3rd ve ark. Esophageal perforation after placement of wireless Bravo pH probe. Gastrointest Endosc 63:184-185,2006

24. Iqbal A, LeeYK, Vitamvas M ve ark. 48-Hour pH Monitoring Increases the Risk of False Positive Studies When the Capsule is Prematurely Passed. J Gastrointest Surg 11:638-641,2007

25. Hirano I. Review article: modern technology in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease–Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring. Aliment Pharmacol Ther 23:12-24,2006

26. Hirano I, Richter JE; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol 102:668-685,2007

27. Coley CM, Barry MJ, Spechler SJ ve ark. Initial medical v. surgical therapy for complicared or chronic gastroesophageal reflux disease (GERD): A cost effective analysis. Gastroenterology 92:A138,1993

28. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA  ve ark. Barrett’s esophagus can and does regress after antireflux surgery: A study of prevalence anf predictive features. J Am Coll Surg 196;706-712, 2003

29. Parilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A ve ark. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus. Ann  Surg 237;291-298,2003

30. Desai KM, Soper NJ, Frisella MM ve ark. Efficacy of laparoscopic antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Am J  Surg 186;652-659,2003

31. Oelschlager BK, Barreca M, Chang Lve ark. Clinical and patholgic response of Barrett’s esophagus to laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg 238;458-464,2003

32. Mabrut JV, Baulieux J, Adham M ve ark. Impact of antireflux operation ob columnar-lined esophagus. J Am Coll Surg  196;60-67,2003

33. O’Riordan JM, Byrne PJ, Ravi N ve ark. Long-term clinical and pathologic respons of Barrett’s esophagus after antireflux surgery. Am J Surg 188;27-33,2004

34. Oberg S, Wenner J, Johansson J ve ark. Barrett esophagus. Risk factors for progression to dysplasia and adenocarcinoma. Ann Surg 242;49-54,2005

35. Jackson CC, DeMeester SR. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac Surg Clin15: 429-436, 2005

36. Cobey  F, Oelschlager B. Complete regression of Barrett’s esophagus after Roux-en-Y gastric bypass. Obesity Surgery   15:710-712, 2005

37. Fiorentino E, Cabibi D, Pantuso G ve ark. Laparoscopic Nissen fundoplication and esophageal intestinal metaplasia: Preliminary observations. Chir Ital  57:53-58,2005

38. Rossi M, Barreca M, Bortoni N ve ark. Efficacy of Nissen fundoplication versus medical therapy in the regulation of low grade dysplasia in patients with Barrett esophagus. A prospective study. Ann Surg  243:58-63, 2006

39. Csendes A , Bragheto I, Burdiles P ve ark. Regression of intestinal metaplasia to cardiac and fundic mucosa in patients with Barrett’s esophagus submitted to vagotomy, partial gastrectomy and duodenal diversion. A prospective study of 78 patients with more than 5 years of followup.  Surgery 139:46-53,2006

40. Özmen V, Oran ES, Görgün E ve ark. Histologic and clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus. Surg Endosc 20:226-229,2006

41. Sifrim D, Blondeau K. New techniques to evaluate esophageal function.  Dig Dis 24:243-251,2006

42. Watson DI. Adverse  outcomes and failure following laparoscopic antireflux surgery. In: Gastroesophageal reflux disease. Granderath FA, Kamolz T, Pointer R eds, SpringerWienNewYork, 2006

LAPAROSKOPİK ANTİ-REFLÜ CERRAHİSİ

Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel
Op. Dr. Suat Can Ulukent

İstanbul Cerrahi Hastanesi
Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi

Gastroösefageal reflü hastalığı (GÖRH) nüfusun % 40’ a yakınını etkileyen en sık sindirim sistemi hastalığı olarak önemli bir sağlık sorunudur. Bu bölümde GÖRH ‘nın tanı ve tedavisindeki son gelişmelere de kısaca değinilmiş olmakla birlikte esas olarak günümüzün en sıcak konularından biri olan laparoskopik anti-reflü girişimler (LARG) kendi deneyimimizin de ışığı altında daha çok teknik detaylar irdelenmek sureti ile  değerlendirilecektir. Anti-reflü cerrahinin alternatifi olarak öne sürülmüş olan onlarca endoskopik yöntemin birbiri ardından iflas etmesi (1-6) ve çok yeni olarak da proton pompası blokürlerinin (PPB) ciddi yan etkilerinin ortaya konulması (7-12) ile birlikte ; LARG ‘e olan gereksinim ve dolayısı ile konunun önemi daha da artmıştır. Yıllar boyu GÖRH ile savaşıp uzun yıllar medikal olarak tedavi edilmiş olan komplike reflü hastalarında sık olarak gözlenebilen ösefagus motilite bozuklukları, kısa ösefagus, Barrett ve alt uç striktürleri gibi durumların da ameliyat öncesinde saptanabilmesi ve gereken önlemlerin birbiri ardından alınıp “olguya özgü” LARG uygulamaları deneyimli ellerde sonuçların daha da mükemmele yaklaşması ile sonuçlanmıştır.

TARİHÇE

Kitabın bu bölümünü kaleme aldığımız İstanbul aslında anti-reflü cerrahi felsefesinin bazı tesadüfler eseri ilk oluştuğu bir dünya kentidir. 1930 ‘lu yıllarda İstanbul Üniversitesi’nde cerrahi şefi olarak çalışmış olan  Dr. Rudolf Nissen’in tanımladığı “fundoplikasyon” ameliyatı hali hazırda da geçerliliğini korumakta olan en etkin ve güvenli anti-reflü girişimdir. Dr. Nissen önce Almanya, sonra sırası ile Türkiye, Amerika ve İsviçre’de çalışmış ve anti-reflü girişimle ilgili ilk başarılı uygulamasını 1936 yılında 28 yaşında İstanbullu bir Türk gencine yapmıştır (13). Bu olgu perikarda penetre olmuş bir ösefagus ülseri hastası olup distal ösefagus ve kardia rezeksiyonu yapılan ve anastomoz kaçağı olmasın diye (bir anti-reflü girişim olarak değil) midenin anastomoz hattı üstüne çepeçevre sarıldığı ve sonrasında mevcut reflünün de ortadan kalktığı ilk başarılı (fakat rastlantısal) anti-reflü girişimdir. Dolayısı ile reflü problemine getirilen bu rastlantısal cerrahi çözüm Dr. Nissen tarafından unutulmayıp geliştirilmiş  ve 1955 yılında ilk planlı transabdominal fundoplikasyon ameliyatı gene Dr. Nissen tarafından İsviçre’de yapılmıştır (14). Rastlantıdan ziyade uzun yıllar araştırma ve deneyim sonucunda Dr. Belsey de Mark IV ameliyatını geliştirmiş ve 20 yıl sonra da GÖRH ‘lü 1030 hastada % 85 başarı oranı bildirmiştir (15). Her nekadar etkin bir çözüm de olsa büyük bir torakotomi gerektirmesi nedeni ile zamanımızda Mark IV ameliyatı çok nadiren ve ancak bazı özel durumlarda kullanılmaktadır. Öte yandan Nissen ameliyatı ise yıllar boyunca çok önemli teknik farklılıklarla bezenerek geliştirilmiş ve laparoskopinin de devreye girmesi ile birlikte GÖRH tedavisinde bir çığır açmıştır. Klasik ameliyatın temel ögelerini oluşturan hiatal herninin redükte edilmesi, geniş hiatusun dikilerek daraltılması, dar His açısının oluşturulması ve ösefagus alt ucunun çepeçevre mide fundusu ile sarılması; modern reflü cerrahisinde de aynen geçerliliğini korumaktadır. Yutma problemleri, geğirememeye bağlı “şişkinlik” (gas bloat) gibi istenmeyen yan etkiler neticesinde ilk olarak Donahue ve Bombeck 1977 de kısa ve gevşek (floppy) fundoplikasyonun önemini vurgulamışlar (16) ve bu yaklaşım Dr. De Meester dahil konunun uzmanı olan tüm cerrahlar tarafından da hem benimsenmiş ve hem de geliştirilmiştir (17,18). 1980’lerden beri sargının 1-3 cm gibi çok kısa yapılması, tam sargı durumunda breveslerin kesilerek fundusun tamamen mobilizasyonu, sargının yukarı kaçmaması için hiatal açıklığın kapatılması, ösefagus alt ucunun mediastinal dokulardan yeterli miktarda mobilize edilerek aşağı doğru rahat çekilmesi artık neredeyse bir kural olmuştur. Aynı süreçte yaygınlaşan manometre teknolojisi sayesinde hangi hastalarda tam sargı yapılmaması gerekliliği daha fazla şekillenmiş ve yarım sargı ameliyatları olan Dor (19) ve Toupet (20) girişimleri tarif edilmiştir.  Toupet ameliyatı ilk başlarda pek popüler olmamış, ancak laparoskopi devrimi ile birlikte hem önemi daha iyi anlaşılmış ve hem de yaygın kullanım sahası bulmuştur. Bu süreçte yukarıdaki tüm gelişmelerin ardından 1991 de Dallemagen ilk laparoskopik anti-reflü girişimi yayınlamıştır (21).  Son 17 yılda ise laparoskopideki gelişmeler neticesinde açık reflü cerrahisi neredeyse terk edilmiştir.

Klasik açık anti-reflü cerrahiden zamanımızın modern laparoskopik anti-reflü girişimlerine geçiş sürecinde temelde tamamen aynı olan girişimin uygulanmasında basit ancak çok önemli detaylar değişmiş ve tabi ki laparoskopik teknolojinin gelişimi (özellikle harmonik bistüri “ultracision-Ethicon” veya elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri “LigaSure-Tyco”’nun kullanıma girmesi) ile birlikte bu çok önemli fakat “invaziv” girişim bir anda “günü-birlik” cerrahinin kapsamına girmiştir. Yani sonuçta GÖRH ‘nın cerrahi tedavisinde kaydedilen yol  yüksek komplikasyon oranlı ve ciddi yan etkileri olan majör bir ameliyattan, minimal morbidite ile uygulanabilen minör bir girişime dönüşüm şeklinde özetlenebilir. Bu değişim; LARG’i belli bir hastalıkdaki cerrahi endikasyon sıklığını en fazla arttıran laparoskopik girişim haline getirmiş, diğer bir deyişle; reflü cerrahisini çok popülerleştirmiştir.

HASTA SEÇİMİ

Çok kısa anlatımla; şikayetlerin nedeninin reflü olduğu kanıtlanmış (endoskopik ösefajit tespiti ya da PHmetre ile patolojik boyutta asit reflünün tespiti) ve proton pompası baskılayıcıları (PPB)’ndan bariz fayda gören tüm genç ve “fit” hastalar ideal LARG adayıdırlar. Her ne kadar klasik LARG endikasyonlarına bakıldığında “medikal tedavinin yeterliliğini yitirmesi” gibi bir yoruma sıklıkla rastlanmakta ise de; uzun süreli PPB kullanımının ardı sıra bildirilen yan etkileri (7-12) ve hastaların bu ilaçlara ömür boyu mahkum kalmaları nedenleri ile birçoklarınca bu yargı artık tartışılır hale gelmiştir.

GÖRH tanısını kesinleştirmek ve dolayısı ile LARG endikasyonu koyabilmek için evrensel boyutta kabul gören altın standart endoskopide ösefajit saptanmasıdır. Diğer bir değişle GÖRH tanısı, aşikar ösefajit varlığı ile karakterli “eroziv” GÖRH’nda herhangi bir güçlük arz etmez ve LARG adaylarının önemli bir bölümü de zaten bu durumdadır. Böyle bir hasta PPB ‘ndan da yarar görmekte, ancak ömür boyu ilaç almak ve diyet yapmak istemiyorsa ve beklenen yaşam süresi de uzun olup genel bir sağlık problemi yoksa en ideal LARG adayıdır. Unutulmaması gereken önemli bir husus PPB’ na cevabı en iyi olan hastaların LARG’ dan da en fazla yarar görenler olduğunun bilinmesidir. Bazıları endoskopik ösefajitin medikal tedaviye yanıt vermediği olgularda, bu durumlar sıklıkla ciddi dismotiliteye ve Barrett’e progresyon gösterebildiğinden LARG ‘in beklenmeden önerilmesinden yanadırlar.

Bunun dışında GÖRH şikayetleri ve PPB’na iyi cevabı olmasına karşın endoskopide ösefajiti bulunmayan hastalara LARG önerebilmek ancak ve ancak 24 saatlik PHmetre’de bariz asit reflü saptanması ile mümkündür.  24 saatlik Phmetre, adından da anlaşıldığı gibi bir asidite monitörizasyonudur ve ucunda PH algılayıcısı olan ince bir kateterin burun aracılığı ile yutturulup PH algılayıcısının LES (Lower Esophageal Sphincter) ‘in 5 cm üstüne yerleştirilip kateterin bu şekilde buruna tespit edilip 24 saat boyunca elektronik olarak kayıt yapma esasına dayanan bir yöntemdir. LES yerinin tespiti ya manometrik olarak yapılır ya da katerin ucu bizim de tercih ettiğimiz gibi skopi yardımı ile yerleştirilir. Detaylarına girilmeyecek olan 24 saatlik PH metre analizinde, DeMeester skorunun 14.7 den yüksek olması patolojik düzeyde asit reflüye işaret eder ve non-eroziv reflü tanısı koymada yeterlidir. PHmetrede hastanın şikayeti olduğu anların asit reflü episodlarına ne oranda denk geldiğini gösteren “semptom indeksi” ‘ nin de % 50 den fazla olması asit reflü lehinedir. 24 Saat boyunca burundan kateter takılmasına gerek bırakmadan ve hasta için çok daha rahat ve hem de 48 saat boyunca PHmetre yapılmasını sağlayan “wireless” PHmetreler (Bravo Capsule PHmeter) de zamanımızda kullanıma girmiştir (22). Hatırlanması gereken önemli bir husus “wireless” sistemlerin komplikasyonsuz olmadığı ve % 10 ‘a varan oranda ölçüm başarısızlığı ile sonuçlanabildiğinin bilinmesidir (23,24).

Muhtemel reflü hastalarının büyük bölümü endoskopi ve gerektiğinde PHmetre kullanarak tanı almaktadırlar ancak bazı özel durumlara değinmek de yerinde olacaktır.

Non-eroziv GÖRH tanısı koyarken, özellikle duodeno-gastrik “alkalen” reflüsü de bulunan kişilerde PHmetre sıklıkla yalancı negatif sonuç verebilir. Mideye duodenal mayiin karışmakta olduğu bu olgularda ösefagusa kaçmakta olan mide içeriği sıklıkla alkalenize olduğundan PHmetre asit reflü saptayamayabilir. Oysa safra da içeren alkalenize olmuş mide içeriği ösefagus için daha da tahrip  edici özelliktedir. PHmetre’nin tanısal doğruluğunun düştüğü bu özel durum “non-asit” GÖRH olarak bilinir. Böyle bir hastada endoskopik olarak da ösefajit yoksa ve PHmetre de normal sınırlarda sonuç verebildiğinden ciddi tanısal güçlük mevcuttur ve LARG önerebilmek son derece zor ve çoğu zaman da sakıncalıdır. Aslında oldukça nadir olan bu senaryonun tanısının koyulabilmesi için ösefagus içine bilirübin reflüsünü ölçen spektrofotometrik bir ölçüm sistemi geliştirilmiş (Bilitec) ancak uygulama güçlüğü nedeni ile çok popularize olmamıştır (25). Non-asit reflü tanısı için geliştirilmiş ve bizim ünitemizde de bulunan son teknoloji “empedans” ölçümüdür (25,26). Bu teknoloji henüz standardizasyondan kaynaklanan problemlerden ötürü yaygın uygulama alanı bulmamış ve daha çok akademik düzeyde kullanılmakta da olsa çok ümit vaad eden yeni bir GÖRH tanısı yöntemi olarak dikkat çekicidir.    

LARG deneyimli ellerde minör bir prosedür gibi gözükse de aslında mutlak genel anestezi gerektiren bir ameliyat olduğundan ve buna ek olarak yaşam kurtarıcı ya da hayatı uzatıcı bir işlem olmayıp yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçladığından; adayın genel sağlık durumunun çok iyi olması ve hiçbir ciddi yandaş hastalığının da bulunmaması ön koşullar arasında olmalıdır.

Obezite, ameliyatı biraz uzatıp zorlaştırmakta ise de LARG ‘e mani değildir. LARG adayları için net bir yaş sınırlaması olmasa da 60 yaşın üstündeki hastaların ameliyata hazırlanmasında azami dikkat göstermek ve kanımızca beklenen yaşam süresinin 5-10 yıl ile sınırlı olduğu hastalarda bu girişimden kaçınmak gerekmektedir.

Bazı faktörler de bir GÖRH olgusunda LARG dan yana seçim yapılmasını destekleyebilmektedirler. Bunlardan ilki manometrede düşük LES basıncı saptanan olgulardır. Bozulmuş LES li olgularda medikal tedavi kesin kez başarısızlık ile sonuçlanmaya mahkumdur ve bu kişilerde ösefajit yoksa bile LARG önerilebilmektedir.

Bozuk LES li, genç ve kanıtlanmış reflüsü bulunan tüm hastalar mükemmel LARG adayıdırlar ve 49 yaşın altındaki hastalarda  LARG ‘in daha ekonomik bir çözüm olduğu gösterilmiştir (27).

Bozulmuş LES’li bir hastada ösefagus alt uç striktürü gelişmiş olması medikal tedavi başarısızlığını gösterir ve bariz LARG endikasyonudur. Birçokları gibi bu durumda bizim de yaklaşımımız ösefageal dilatasyon ve manometre sonucuna göre uygun bir LARG yapmak şeklindedir.

Bir GÖRH olgusunda Barrett ösefagus saptanması LARG endikasyonudur. Barrett sıklıkla eski hastalığa işaret eder ve bunlarda bozulmuş LES ve ösefagus dismotilitesi de çok yaygındır. Barrett’i olan hastalar, striktür oluşumu, Barrett ülserinden kanama ve kansere progresyon açısından risk altındadırlar. Son yıllarda birçok çalışmada erken evre Barrett’de uygulanan LARG’in % 30-40 lara varan oranda Barrett regresyonu ya da en azından progresyonunda yavaşlama ile sonuçlandığına işaret etmiştir (28-40). Bizim deneyimizde de displazi içermeyen ya da erken evre Barrett en net LARG endikasyonlarındandır. Yükserk grade ‘li ağır displazi varlığı ise klasik bir rezeksiyon endikasyonu olup LARG için net bir kontrendikasyondur.

LARG ‘de başarının en önemli belirleyicisi kuşkusuz doğru hasta seçimidir. Hastanın kesin kez reflü hastası olduğunun kanıtlanmış olması ve  yukarıdaki kriterlerin de birçoğunun var olması her zaman o kişinin doğru hasta olduğu anlamına gelmez ve LARG adayının psikolojik olarak da muhakkak stabil, ameliyata son derece motive ve muhtemel yan etkilerden  tam haberdar ve uyumlu bir karakterde olması da son derece önemlidir. Hastaların LARG sonrasında yeni bir yemek yeme disiplini edinmeleri gerekeceği, örneğin bir süre “kana kana” su içemeyecekleri, büyük bir hamburgeri iki dakikada mideye indirmelerinin olanaksız olabileceği ve bu durumlar geçici de olsa nadiren 6 ay gibi sürebileceği konusunda bilgilendirilmelidirler. Hastaların psikolojik yönden stabiliteleri hakkında PHmetre ya da manometre yapılışı esnasındaki uyumları bir kriter olarak değerlendirilebilir. Bizim deneyimimizde manometreye tahammül edemeyip yaptıramayan hastalar ya ameliyat edilmemekte ya da bunlara tam fundoplikasyon (Nissen ameliyatı)  yerine parsiyel fundoplikasyon  (Toupet ameliyatı) tercih edilmektedir.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK

Ameliyat öncesi değerlendirmede tüm hastalara rutin testlerin yanısıra mutlak surette manometre , ösefagus sineradyografisi ve üst batın ultrasonografisi uygulanmalıdır.

Manometre çok önemli bilgiler verir ve hem ameliyat şeklini belirlememize yardımcı olur (Nissen mi yoksa Toupet mi yapılacağı kararı) ve nadiren de gereksiz ameliyatları önleyebilir. Manometrede; LES  basıncı (normali: 6-25  mmHg), LES uzunluğu, LES gevşeme yüzdesi, LES’in intra-abdominal kısmının uzunluğu, ösefagusun ortalama peristaltik basıncı (normali:30-160 mmHg), ösefagusda yutma eforu ile oluşan aktivitenin peristaltik oluşunun yüzdesi ölçülerek birçok fonksiyonel bilgi edinilir. Bunlar arasında cerrahı direkt ilgilendiren ve kuşkusuz en önemli olanlar; LES basıncı, LES açılma yüzdesi ve ösefagusun ortalama peristaltik basıncıdır. Uzun süreli bir reflü hastasında , büyükçe bir hiatal herni de mevcutsa sıklıkla LES basıncının düşüklüğü söz konusudur. Genellikle 0 – 6 mmHg ‘lık bir LES basıncına rastlanılması tipikdir ve fundoplikasyonun amaçlarından biri de bu basıncın yükseltilmesidir. LES’in her peristaltik dalgada ve “tam” açılması da reflü cerrahisi adayı olan birinde akalazya hastalığının tam ve kesin ayırımını yapmak açısından önemlidir. Zira normal ya da yüksek LES basınçlı ve LES’in açılma yüzdesinin çok düşük olduğu bir hastada mutlak surette akalazya akla gelmeli ve böyle bir hastada salt  LARG uygulanmamalıdır. Uzun süreli GÖRH’ nın LES düşüklüğü dışında manometreye yansıyabilen en sık bulguları; ösefagusun itici gücünde azalmaya işaret eden azalmış peristaltik basınç ve artmış spontan ya da tersiyer (peristaltik olmayan) basınç dalgalarının saptanması şeklinde özetlenebilir. Bu  tip değişikliklerin şiddeti cerrahın ameliyat seçimini belirlediğinden son derece önemlidir. Dünyada birçok merkezde ösofagus peristaltik basıncının 20 mmHg dan düşük olması (kalıcı yutma problemine yol açabileceğinden) Nissen ameliyatı bir kontrendikasyon olarak değerlendirilmekte ve bu hastalara Toupet ameliyatı yapılması önerilmektedir. Bunun nedeni yıllar içinde edinilmiş deneyimler olup, amaç itici gücü çok azalmış bir ösefagus önüne ciddi bir direnç oluşturmak sureti ile tolere edilemeyecek disfajilerin önlenmesidir. Ösefagus peristaltik basıncının 20-30 mmHg arası olduğu reflü hastaları ise tek tek ele alınarak tecrübeli reflü cerrahlarının deneyimleri doğrultusunda farklı LARG’ e tabi tutulmaktadırlar. Örneğin Barrett’ si bulunan 33 yaşındaki 10 yıllık reflü hastası bir şahısa ösefagus peristaltik basıncı 25 mmHg çıktı diye kategorik olarak Toupet yapmak yerine, olası ameliyat sonrası yutma problemi  sıkıntısını ve bunun büyük ihtimalle geçici olacağını çok iyi anlatıp, eğer psikolojik bakımdan da koopere ve motive bir hasta ise bunda gene Nissen’ i tercih etmek gerekebilmektedir. Tam aksine 62 yaşındaki ve peristaltik basıncı 28 mmHg olan ve psikolojik olarak da labil birinde ise Toupet tercihi daha fazla memnuniyet ile sonuçlanabilecektir.

Biz de merkezimizde tüm LARG adayı hastalara ameliyat öncesinde manometre yapmaktayız, Bu sayede kimi hastalarda ameliyattan vazgeçme ve birçok hastada ise tam yerine parsiyel fundoplikasyon yapma yönünde karar değiştirici bir değerlendirme unsuru olarak manometreyi çok aktif biçimde kullanmaktayız. Buna örnek olarak difüz ösefagus spazmı ve “nut cracker” (tirbüşon) ösefagus tanısı koyarak ameliyat listemizden çıkardığımız hastaları vermek mümkündür. Muhtemelen evrensel boyutta çok düşük ve kabul edilebilir kalıcı disfaji, balon dilatasyonve reoperasyon oranlarına sahip olmamızın önemli nedenlerinden biri manometreye gereken önemi vermemizdir. Zamanımızda en sık kullanılmakta olan standart 4 ya da 8 kanallı içinden sürekli “su” akmakta olan manometre sistemleri yerini giderek daha kullanışlı olan “solid state manometry” ‘ ye bırakmak üzeredir. Çok yeni olarak da neredeyse tüm yutma topografyasını ortaya koyan “high resolution manometry” sistemleri geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur (41).

Yutma borusunun opak madde içirmek sureti ile dinamik (sineradyoloji) değerlendirilmeden geçirilmesi hem kısa ösefagus varlığı ve yokluğunun değerlendirilmesi, hem de akalazya ya da başka fonksiyonel problemlere ışık tutması açısından çok önemli bir ameliyat öncesi incelemedir ve biz de rutin olarak kullanmaktayız. Çok nadiren de olsa bariz kısa ösefagus ameliyat öncesinde saptandığında bir Collis gastroplastisi anti reflü girişime eklenmelidir. Kısa ösefagusa karşın zor ve gergin fundoplikasyon, gastroplasti eklenmediğinde hemen herzaman başarısızlıkla sonuçlanacaktır.

Ameliyat öncesi USG ile üst batın organlarının rutin olarak değerlendirilmesi hem bazı yandaş problemleri ortaya çıkarması ve hem de reflü hastalığının ayırıcı tanısı ile ilgili verebileceği bilgi açısından önemlidir ve gene kliniğimizin bir rutinidir. Bu rutin sayesinde onlarca kolesistopati, bir pankreas tümörü yakalamış olduğumuzu vurgulamak yerinde olacaktır.

AMELİYAT TEKNİĞİ

Ameliyat için hastaya doğru pozisyonun verilmesinin önemi büyüktür. Birçok merkezdeki gibi bizim de tercihimiz olan pozisyonda hasta bacakları açık biçimde “supin” pozisyonda yatmalı ve baş tarafı 20-30 derece kadar yukarı kalkmalıdır . Bu durumun klasik jinekolojik pozisyondan farkı bacakların açık fakat vücut hizasında olmasıdır ve bacak ve dizlerin yukarı kalkık olmaması cerrahın rahat çalışabilmesi için büyük önem taşır (Şekil 1). Cerrah, asistanlar , hemşire ve monitörün konumlandırılması Şekil 2’de görüldüğü gibidir. Trokar adet ve yerleşimleri ise Şekil 3’deki gibidir. Bu pozisyon, asistan yerleşimi ve trokar adet ve giriş noktaları merkezden merkeze ufak farklılıklar gösterse de burada tanımlanan usül A.B.D. YALE laparoskopi ünitesinin bizim de benimsemiş olduğumuz girişim şeklidir (kişisel temas).

Birinci trokar 10 mm’likdir ve göbekten  açık teknik ile sokulur. İlk trokar yerleşiminin Veress ile pnömoperiton oluşturularak yapılması ya da direkt trokar ile pnömoperitonsuz yapılması da bazılarınca kabul görmekte ise de, başta Berry McKernan olmak üzere birçok deneyimli laparoskopi uzmanı en güvenli birinci trokar yerleştirme metodunun açık teknik olduğu görüşünde birleşmektedirler (kişisel temas).  15 mmHg’lık pnömoperiton oluşturulduktan sonra göbekden  sokulan 10 mm’lik trokar içinden kamera yerleştirilir. Bu işlemi hastanın solunda (cerrahın sağında) duran birinci asistan yapar ve kullanılan kamera 30 dereceliktir. Kısa bir diagnostik laparoskopiyi takiben; sırası ile A,B,C,D ve E  trokarları şekil 3’deki gibi ve direkt görüntü altında  yerleştirilir. Cportu 10 mm’dir ve sağ ön aksiller çizginin kot kenarını aşağı doğru 2-3 cm geçtiği noktadan konulur ve bu sadece karaciğer ekartasyonu için “kaz ayağı” ekartör sokmak için kullanılır. D (5 mm) ve A(10 mm) trokarları esas ameliyat portları olup; diseksiyon, sütürleme gibi ana işlemler bunlar aracılığı ile yürütülür. D ve A portları ksifoid ile göbeği birleştiren hattın tam ortasına denk gelecek şekilde her iki rektus kasının hemen lateralinden konulur. Ksifoid ile göbek arası mesafenin uzun olduğu ve bu nedenle göbekten sokulan kameranın ameliyat sahasına uzak kalacağı düşünülen olgularda kamera portu orta hattın 1 cm kadar solundan ( fakat göbekten 3 ya da 5 cm yukarıdan) ve esas ameliyat portları da gene rektus lateralinden fakat 3 – 5 cm daha yukarıdan konulmalıdır. Bu ufak detaylar başarılı ve rahat bir LARG uygulanabilmesi açısından son derece mühimdirler. B portu (10 mm) C’ nin ayna izdüşümünden soldan konulur ve temel işlemi mideye traksiyon yapmak, “ligasure” ile breveslerin kesilmesi ve Toupet ameliyatı yapıldığında sağa çekilen mide fundusunu krusa tespit dikişleri konulana dek tutmak şeklinde özetlenebilir. E portu ise 5 mm’lik olup, ksifoidin 2 cm alt ve solundan konulur ve ösefagusu yukarıda traksiyonda tutmak, breveslerin kesilmesi esnasında karşıt kuvvet sağlamak ve ösefagus arkasından sağa çekilmiş fundus parçasının tutulması gibi işlemler esnasında kullanılır. Burada hatırlanması gereken bir konu değişik merkezlerin bir port daha az kullanarak ya da değişik lokalizasyonlardan port takarak LARG yaptıklarının da  bilinmesidir. Kanımızca tarif ettiğimiz uygulama biçimi gerek kalıcı morbidite ya da gerekse açığa dönme oranlarımız göz önünde bulundurulduğunda etkinliğini fazlası ile kanıtlamış son derece güvenli bir yaklaşımdır.

Port yerleşimi tamamlandıktan sonra ilk işlem karaciğer sol lateral segmentinin kaz ayağı ekartör ile yukarı ekartasyonudur. Bunu hastanın sağında bulunan ikinci asistan yapar ve bu asistanın en önemli görevi budur. Bu manevra esnasında nadiren de olsa karaciğer laserasyonları oluşabilir ancak bunlara çoğunlukla müdahaleye gerek olmaz.

İkinci basamak ösefagus alt ucunun diseksiyonudur. Mide gaz ve içeriği bir anestezyolog tarafından nazogastrik sonda ile boşaltıldıktan sonra D portundan sokulan bir makas ve A portundan sokulan bir “grasper” yardımı ile kaudat lob üstü hepatiko-gastrik ligaman aşağıdan yukarı doğru koterize edilip kesilerek açılır. Bu aşamada vagusun hepatik dalı hemen her zaman işlem sahasındadır ancak bunu korumaya çalışmak mutlak bir gereklilik değildir. Gene bazı olgularda bu esnada sol gastrik arterden orijin almış olan bir “aberran” sol hepatik arterle karşılaşılır ve bu arter mümkün olduğu her olguda korunmalıdır. YALE laparoskopi ünitesinde bu diseksiyon esnasında 3 mm çaplı bir arterin kliplenerek kesilmiş olduğu ve ameliyat sonrasında karaciğer sol lateral segmentte nekroz ve karaciğer absesi gelişen bir olguya tanık olduğum günden beri  2 mm çapın üstündeki arterleri korumaya özellikle çaba göstermekteyiz. Makasla diseksiyon sağ kurusun üstünden ösefagus ön yüzüne doğru , (hastanın sağından soluna doğru) devam eder ve frenoösefagal ligaman koterize edilerek kesilir. Bu işlem sonrasında ösefagus ön yüzü ve her iki diafram kurusu net biçimde ortaya konulmuş olur ve çoğu olguda ön vagus da görülür. Bu diseksiyon esnasında B portundan konulan bir babcock yardımı ile kardioösefagal bileşkenin aşağı traksiyonu yardımcı olacaktır. Bu aşamada halen hastada bulunan nazogastrik sondayı da içerecek kalın bir ısırıkla babcock bileşkeyi aşağı çekmektedir. Koterize edilmiş makasla yapılan bu keskin diseksiyon esnasında ön vagusun hasar görmesi deneyimli ellerde pek oluşmayacak bir komplikasyondur. Bunun nedeni ön vagusun hemen her zaman ösefagus longitüdinal kaslarının arası/içinde seyretmesi ve arka vagusun aksine bu liflerden çok kolay ayrılmamasıdır.  Diğer bir deyişle ön vagus özellikle aranmadıkça görülmeyebilir ve kaza ile kesilme olasılığı çok düşüktür.

Bundan sonraki basamak ösefagusun askıya alınması ve hiatal açıklığın tam diseksiyonudur. Ösefagusun kruslardan ayrılması ve askıya alınması işlemi D ve A portlarından sokulan iki laparoskopik fındık yardımı ile künt diseksiyonla yapılır. Öncelikle B portundan sokulmuş “babcock” ile kardioösefageal bileşke aşağıya ve hastanın soluna ve yukarıya doğru çekilir. Traksiyon esnasında ösefagus ya da bileşkede bir laserasyon oluşmasın diye “babcock” ile kavrama işlemi “etli” tutarak ya da bileşkede bulunabilen yağ yastığından dikkatlice tutarak yapılmalıdır.  Kameraya da hastanın sağından soluna doğru açı verilerek ilk olarak ösefagus ile sağ krus arasından künt diseksiyona başlanır. Sağ krus lifleri ile ösefagus arasına fındıklarla girip ösefagusu krus ve hiatal dokulardan ayırmak aslında son derece hızlı ve rahat bir aşamadır. Bunun nedeni ösefagusun içinden geçmekte olduğu hiatal yapılar ve kruslarla “avasküler” ve gevşek bir ilişkide olmasıdır. Sağ krus ve ösefagus arasına fındıklarla girerken en önemli nokta doğru giriş hattının belirlenmesi ve yanlışlıkla ösefagus duvarının içine doğru ya da hiatusun derinliklerine arkaya aortaya veya yukarıya plevraya doğru gidilmemesidir. Yeterli traksiyon, doğru giriş hattının belirlenmesi ve fındıkların ösefagusun geliş aksına paralel birbirleri üstünden basit ve ciddi bir direnç ile karşılaşmadan hareketlendirilmesi ile başlanan bu diseksiyon esnasında normalde bariz bir kanama olmamalıdır. Fındık hareketleri esnası algılanan ciddi bir direnç ya da kanama cerrahı yanlış planda olduğuna dair uyarmalıdır. Ösefagus sağ krusdan ayrılmağa başladığında fındıklardan biri ösefagusu hep sola ve kısmen yukarıya doğru iter ve bu aşamada hiatusa doğru girmiş bir hiatal herni lipomu varsa bu da anlaşılarak karın içine doğru redükte edilir. Bazen de bu kardia lipomu sonradan rahatsızlık verecek derecede büyükse kökünden “ligasure” kullanarak eksize edilir. Gene bu aşamada arka vagus hemen her zaman görülür ve korunur. Arka vagus ösefagus liflerinden bariz olarak ayrıdır ve ösefagusun arka dokulardan ayrılmasını takiben hiatusun tabanında aortanın önünde yukarıdan aşşağıya ve kısmen sağdan sola doğru inen beyazımsı bir yapı olarak görünür. Birçokları gibi biz de arka vagusu üstünde yatmakta olduğu hiatus dokularından eleve ederek askıya alıp ösefagusa doğru dayamak sureti ile diseksiyona devam etmekteyiz. Dolayısı ile ösefagusu askıya alırken bir aşamada ortaya çıkan sol krus liflerinin üstünden  ve arka vagusun ise arkasından diseksiyon devam eder. Fındıkların birbiri üstünden süpürme hareketleri ile süregelen diseksiyon bir aşamada sol krus ile ösefagus arasında bir pencere açılması ile sonuçlanır (Şekil 4). Her iki fındık da bu pencereden sokulur ve açıklık iyice genişletildikten sonra A portundaki fındık E ‘ ye taşınarak ösefagus en üst portdan askıya alınır. D portundaki fındık ve A portundan sokulan “hook” koterle hiatusun diseksiyonu ve tüm yapışıklar hem keskin ve hem de künt diseksiyonla tamamlanır. Ösefagusun E portundan sokulmuş fındıkla askıya alınıp tüm diseksiyonun bitmesinin ardından hiatusun onarımına geçilir. İkinci asistan karaciğeri ekarte etmenin yanı sıra E portundan sokulmuş fındıkla ösefagusu yukarı asar, birinci asistan kamerayı kullanmanın yanı sıra D portundan sokulan “babcock” ile hiatusun görüntülenmesine yardımda bulunur ve onarıma geçilir.

Hiatal onarım; intrakorporeal sütürleme tekniği ile, laparoskopik portegü ve karşılayıcı kullanarak,  tek tek non-absorbable dikişlerle aşağıdan yukarı doğru yapılır ve tercihimiz olan dikiş materyali 2/0 yuvarlık iğneli ipektir (Şekil 5). Bu onarımda tüm diğer fıtık tamirlerinde de olduğu  gibi “absorbable” materyal kullanılamaz ve düğüm atma kolaylığı açısından da hafızası en az olan ipek tercih edilmektedir. Prolen ve benzeri materyaller hafıza fazlalığının yaratacağı zorluk ve düğüm sayısının fazla olması gerekliliği nedenlerinden tercih edilmemektedir. Cerrahtan cerraha değişebilmekle birlikte; laparoskopik intrakorporeal dikiş atmak için YALE laparoskopi ünitesinde saptanmış olan en ergonomik  ip uzunluğu 10 cm ‘dir (kişisel temas) . Prof. Rosser ‘ın tanımladığı sütürleme yönteminde bazı basamakların hatırda tutulması yaralı olacaktır (Şekil 6):

1-   Önceden hazırlanmış ipek portegü ile iğneye en yakın ipten tutularak A portundan içeri sokulur. Bu basit önlem karın içinde iğneyi en rahat, doğru ve hızlı şekilde yakalamaya yarayacaktır.

2-   D’den sokulmuş karşılayıcı, iğneyi herhangi bir yerinden tutar ve portegü intrakorporeal olarak iğnenin 1/3 ipe yakın kısmından iğneyi sıkıca kavrar ve karşılayıcıdan devir alır. Bu bölge “sweet spot” olarak bilinen, kullanım kolaylığı açısından cerrahı en becerikli kılan en etkin iğne tutma noktasıdır.

3-   Önce sol sonra sağ krustan hastanın solundan sağına doğru geçmek sureti ile kalınca ısırarak alınır.

4-   İğnenin ucu karşılayıcı ile sıkıca kavranır. Bu aşamada iğnenin ucunun karşılayıcının ağzından taşmamasına dikkat edilir ve karşılayıcı kilitlenir. İdeal düğüm atmada düğüm tamamlanana dek karşılayıcı iğne ucunu hep kilitli tutar. Karşılayıcı ile sıkıca tutulan iğne, kulburuna uygun bir şekilde nazikçe dokudan çıkarılır ve bu esnada ip kuyruğunun 1-1.5 cm gibi kısa kalmasına dikkat edilir. Bu kuyruğun kısa kalması rahat ve hızlı düğüm atabilmek için önemlidir. Bir diğer önemli husus kısa kalmış kuyruğun kaçmaması için bundan sonraki tüm manevraların sütürleme sahasına çok yakın bir yerde yapılması gerekliliğin hatırlanmasıdır. Bundan sonra sıra düğümdedir.

5-   İnrakorporeal basit ipekle düğüm atmada ilk aşama karşılayıcının tuttuğu iğnenin ipeğinin iğnenin birkaç cm ilerisinden tutulup kısmen geri çekilmesi olarak adlandırılabilecek “toe in” manevrasıdır. İğnenin bu şekilde açılandırılması düğüm tekniğini çok daha basitleştirmektedir.

6-   “Toe in” manevrasından sonra portegü ve karşılayıcı birbirleri üstünden hareketlendirilerek iki düz ilmik atılır ve portegü ile ipin ucu kavranır. Bu ucun hiç çekilmemesine ve hep kısa kalmasına azami dikkat gösterilir.

7-   Karşılayıcı saat 7 hizasına doğru çekilir ve buna portegü ile saat 1 hizasında karşılık verilir ancak bu uç çekilmez ki kuyruk uzamasın. Bu çift düğüm oturduktan sonra portegü ip ucunu bırakır, “toe in” manevrası yinelenir ve bu kez de bir ters ilmik atılr. Aynı şekilde düğüm oturtulur ve dördüncü düz düğümle sütürleme tamamlanır. Dört düğüm esnasında da iğnenin ucu hep karşılayıcıdadır ve bu alet ideal bir düğümlemede hep kapalıdır. Eğer iğne düşerse karşılayıcı tarafından tekrar tutulması gerekir ve bunu mutlaka iğnenin ucunun karşılayıcının ağzının tamamen içinde olduğuna dikkat ederek yapmak lazımdır. Bu detayın önemi düğümler esnasında karşılayıcının ara sıra görme alanı dışına çıkması zorunluğu ve bu nedenle hiçbir sivri uç içermemesi gerekliliğidir. Sütür tamamlandıktan sonra D’ den sokulan makasla kesilen iğne A dan sokulan portegü ile “ip” den tutularak çekilip alınır. Düğümler esnasında eğer iğnenin ucu kancalaşmışsa ipten çekilip dışarı alınmaya çalışılan iğne trokara takılır ve bu şekilde çıkarılması mümkün değildir. Böyle bir iğne ancak iğnenin ucundan tutularak çıkarılıp alınabilir.

Tüm ipek dikişler ameliyatın başında kesilip serum fizyoljik içine konularak bekletilmeli ve hemşire tarafından ip hafızasının iyice azaltılması için bir bir iğneden ip ucuna doğru sıkıca sıvazlanmış olmalıdır. Ufak tefek gibi gözükebilecek bu detayların her biri en güvenli ve en hızlı şekilde sütürlemeyi sağlayacağından önemlidirler. Hiatal açıklık 1 cm’lik bir aletin rahat geçebileceği bir aralık bırakılacak sıkılıkta kapatılmalıdır. Onarım tabiki ekstrakorporeal düğüm atma tekniği kullanılarak , ya da ; Ethicon veya Tyco gibi firmaların ürettiği özel intrakorporeal sütür/düğüm aletleri ile de yapılabilir ancak bu yöntemler hem daha fazla hız kazandırmazlar ve hem de en az 10 misli daha pahalıdırlar. Dolayısı ile gerek güvenlik, gerek hız ve gerekse ekonomik açıdan yukarıda detayları ile ele alınmış standart ipeklerle yapılan intrakorporeal sütür/düğüm tekniği en avantajlı yöntemdir. Bu aşamadan sonra greft konulma aşamasına gelinir.

Bizim yaklaşımımız, dünya genelindeki “trend”’le benzer şekilde tüm olgularda onarımı greftle desteklemektir. Greft materyali olarak ise aynen kasık fıtığı onarımlarındaki gibi ve dünyada da güvenliği ve ucuzluğu nedenleri ile en çok kullanılan “monoflaman polipropileni” tercih etmekteyiz. Greft hastanın anatomisine göre V şeklinde kesilip hazırlanır ve tam “isthmus” ‘ undan tutulup A portundan içeri sokulup dikişlerin hemen üstündeki yerine konumlandırılır. Daha sonra bir sabitleyici “tucker” yardımı ile her iki krusa tespit edilir. Greft konulmasına ilişkin bir iki noktanın hatırda tutulmasında yarar vardır. Sirküler tarzda “O” şeklinde greft kullanmaktan kaçınılmalı ve “V” şekli greft kullanmak özellikle tercih edilmelidir. Bunun nedeni çok az ihtimalle bile uzun dönemde yutma güçlüğüne bağlı dilatasyon gerekirse sirküler “O” şeklindeki greftlerin dilatasyona engel olabilecekleridir. Ayrıca “O” şeklinde greft kullanımının gösterilmiş hiçbir üstünlüğü de yoktur ve tüm dünyada en sık “V” greftler kullanılmaktadır.  “V” greft tespit edilirken greftin istmus bölümünün üst kenarının ösefagusa dayanmamasına özen gösterilmelidir. Bu duyarlılığın nedeni her lokma geçişi esnasında greftin ösefagusa yaslanmış kısmının kronik travmaya yol açarak greftin ösefagus içine doğru migrasyonuna olanak tanımamaktır. Fundoplikasyon esnasında ise ösefagusun arkasından ve greftin üstünden sağ tarafa doğru çekilecek olan mide kısmının greftin üstünü tamamen örtmesine ve dolayısıyla greftin ösefagus ile temasına engel olmasına özen gösterilir.

Bu aşamadan sonra tam fundoplikasyon yani Nissen operasyonu yapılacaksa kısa mide damarları olarak bilinen “breves” ‘ lerin kesilmesine geçilir. Unutulmaması gereken önemli bir nokta “floppy” (gevşek) yani gerginliksiz ve  sıkı olmayan bir tam fundoplikasyonun ancak ve ancak rutin olarak breveslerin alınması ile mümkün olacağıdır.  “Breves” ‘ lerin laparoskopi ile rahatlıkla kesilmesi konusundaki son 10 yıllık teknolojik gelişmenin önemi son derece büyüktür. Önce “ultracision” ya da harmonik bistüri (Ethicon), sonrasında da “ligasure” ya da elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri (Tyco) ‘nin ortaya çıkması; fundoplikasyon ameliyatının laparoskopik yoldan ve çok kolay biçimde yapılabilmesini sağlamıştır. Her iki aletle de kısa mide damarlarının tamamını içeren gastro-lienal ligaman rahatlıkla ve büyük bir hızla fakat güvenli bir biçimde kesilebilmektedir. Bu aletler sayesinde Nissen ameliyatı esnasında oluşabilen dalak hilusundan kanama ve buna bağlı splenektomi sıklığı açık fundoplikasyondakinden bile aşağı, hatta tecrübeli ellerde 0’lara düşmüştür. Kanımca bu iki teknolojiden birinin bulunması laparoskopik Nissen ameliyatı için mutlak bir gerekliliktir ve yoklarsa bu ameliyat yapılmamalıdır. Bizim tercih ettiğimiz breves kesme aleti “ligasure” ’dur ve bunun nedeni laterale ısı transmisyonunun bariz biçimde daha az olması, kesme işlemindeki kontrol ve kişisel tercihtir. Ligasure ile tüm deneyimimiz boyunca hiçbir perforasyon ya da kanama ile karşılaşmamış olduğumuzu hatırlatmakta yarar vardır. Öte yandan birçok başka deneyimli Nissen cerrahının da “ultracision” ‘ ı başarı ile kullanmakta olduklarının bilinmesi gerekmektedir.  Breveslerin kesilmesi işlemine geçerken ilk aşama kameranın yerinin değiştirilmesidir. 30 derecelik kamera göbekteki yerinden A ‘ ya taşınır ve tüm breves kesme işlemi A dan görüntülenir. Kamera A dan sokulmadan hemen önce A tokarının girişi temiz ve kuru bir gazlı bezle silinir. Göbekteki trokardan ise bir “babcock” sokulur ve mide korpusundan tutulup hastanın hafif sağına ve aşağıya doğru traksiyon uygulanır. E den sokulan bir “fındık” ile ve D ‘den sokulan bir “grasper” dan da yararlanarak gastro-lienal ligamanda “bursa omentalise” rahat girebilmek için uygun bir alan aranır. Gastro-lienal ligamanın hangi noktadan kesilmeye başlanacağı ya da diğer bir deyişle “breves” lerin hangi noktadan yukarı doğru kesileceklerini cerrahın  deneyimi belirler. Basit anlatımla laparoskopik görüntülemede dalağın alt kutbuna yakın bir kesimden B’den sokulmuş bir disektör ile bursa omentaliste bir pencere açılır. Bu esnada cerrah sol eli ile D ‘den soktuğu grasper ile mideye hastanın sağına doğru karşı kuvvet uygulamaktadır. Pencere açıldıktan sonra B deki disektör yerini “ligasure” ’a bırakır ve bununla aşağıdan yukarı doğru breves kesme işlemine devam edilir. Bu esnada mümkün olduğunca mideye 1 cm uzaklıkta olmaya dikkat edilmelidir. Mideye çok yakın olmak termal yaralanmaya yol açabileceğinden, dalağa çok yakın olma durumunda da gereksiz yere fazla bir yağ dokusunun sargının içinde kalması olasılığı olduğundan bu mesafe önemlidir. Dalakla midenin adeta birbiri üstüne dayandığı ve breveslerin aşırı kısa olduğu proksimale gelindiğinde ise yakınlık tercihi dalaktan yana olmalı ve ne pahasına olursa olsun “ligasure” mideye dayandırılmamalıdır.  Fundusun mobilizasyonu esnasında kamera hep A dadır. Göbekten sokulmuş “babcock” mideyi aşağı çekmekte iken, ve E ve D den sokulan fındık ya da grasper’lar sürekli mide fundus ve korpusunu hastanın sağına doğru devirerek fundus tamamen arka bağlantılarından serbestleştirilir. Bu esnada birinci asistan kameraya sürekli değişik açılar verir ve onun adaptasyon ve deneyimi de son derece önemlidir. Mobilizasyon tamamlandıktan sonra göbekten çıkarılan “babcock”  B den sokulur ve kamera tekrar göbeğe taşınır. E den sokulmuş fındık ile ösefagus yukarı ekarte edilerek, D’den sokulan bir “atravmatik” grasper ösefagusun arkasındaki pencereden geçirilerek fundusun en üst noktasından kavranır (Şekil 7).  Bu işlem esnasında B den sokulmuş “babcock” grasper’ın kavramasına yardımcı olur. Tutulmuş fundus ösefagusun arkasından hastanın sağına doğru çekilir (Şekil 8, Şekil 8 a). Fundus mobilizasyonunun tam olduğu ve oluşturulacak fundoplikasyonun gevşek yani “floppy” olabileceğine dair ilk ip uçlarını cerrah bu çekme esnasında hissetmelidir. Fundus çok rahat çekilemiyorsa ya da çekilen fundus bırakıldığında geri kaçıyorsa yetersiz serbestleştirme söz konusudur ve daha fazla fundus diseksiyonuna gerek vardır. Bundan sonra rahat ve serbestçe D’den çekilmiş olan fundus E den sokulan bir grasper ile kavranır ve D portu boşaltılır. Bundan sonra buji takma ve fundoplikasyon işlemine geçilecektir. Değişik bujiler bulunmakla birlikte ekonomikliği nedeni ile bizim tercih ettiğimiz bujiler standart ösefagus dilatatörleridir. Hastasına göre 60 ya da 56 F bujiler kullanılır ve bujilerin ısıtılma ile yumuşak hale getirilmesi ösefagus yaralanması ihtimalini minimale indirecektir. Biz tüm bujileri takılmadan hemen önce otoklavdan çıkarmak sureti ile ısıtarak yumuşatmaktayız. Termal yaralanma oluşturmayacak kadar soğutulduktan sonra anestezyolog direkt görüntü altında bujinin ucunu ösefagustan sokar yavaş yavaş aşşağı doğru iter. Bu itme esnasında hiçbir dirençle karşılaşılmamalı, aksi takdirde bujiyi kesinlikle itmemelidir. Gene bu aşamada bujiyi iten anestezyolog ve cerrah arasında çok direkt temas ve koordinasyon olmalıdır. Anestezi uzmanı bujiyi çok yavaş şekilde ilerletirken cerrah E den sokulu ve pencereden çekilmiş fundusu kavramış grasperı aşşağı doğru iterek ösefagusa traksiyon uygular ve ösefagusun dümdüz ve kısmen gerili olmasına yardımcı olur (Şekil 9, Şekil 9a). Bu traksiyonu uygulayan cerrahın gözü ösefagusun karın içine girdiği noktada olmalı ve bujinin ucunun alt uca girdiğini net biçimde gözlemlemelidir. Bujinin ucunun ösefagus alt ucuna girdiği görülür görülmez E deki traksiyon bırakılır ve cerrah B den soktuğu “babcock” ile bujinin mide içinde konumlandırılmasına anestezyolog ile iş birliği içinde yardımcı olur. Bujinin takılmasının ardından fundoplikasyona geçilir. Öncelikle birinci asistan B den sokulmuş “babcock” yardımı ile ösefagus alt ucunu aşşağı doğru bastırır. Yukarıda tanımlanmış şekilde hazırlanan iğneli ipeklerden ilki ipten tutularak A dan bir portegü ile sokulur. Sadece bu ilk ipeğin 12 cm gibi diğerlerinden uzun olması istenir. Bunun nedeni pencereden hastanın sağına doğru çekilmiş fundus kısmı ile hastanın solunda kalmış fundus arası mesafenin nisbeten uzun olması ve 10 cm lik ipekle  düğümleme esnasında yaşanabilecek zorluklardır. İğne D den sokulmuş karşılayıcı yardımı ile portegü ile “sweet spot” ‘ dan tutulur ve hastanın solundaki fundus kısmının üst noktasından etlice alınır. Daha sonra da buradan çıkarılan iğne tekrar portegüye yüklenir ve önce ösefagus ön yüz liflerinden kısmen alınır ve sonra E den sokulmuş grasper ile tutulmakta olan pencerenin sağındaki fundus kısmından gene etlice geçilir. E deki grasper bırakıldıktan sonra yukarıda tanımlanan düğümleme tekniği aynen kullanılarak düğüm atılır . Birinci asistan B den sokulu babcock ile ilk dikişin ipini tutup aşşağı çeker ve ikinci dikiş için cerraha yardımcı olur. İkinci dikiş gene fundus-ösefagus-fundusdan geçilerek ilk dikişin 1,5cm üzerine gelecek şekilde tamamlanır ve sonrasında buji çekilir. Bundan sonra sargının hastanın sağ krusuna tespitine geçilir. Gene birinci asistanın B den sokulmuş “babcock”’unun da yardımı ile pencereden geçirilmiş fundus kısmı ile sağ krus iki ya da üç dikişle tutturulur (Şekil 10). Son olarak anestezyologdan kalın bir nazogastrik sonda takması istenir ve bunun mideye doğru geçişi cerrah tarafından gözlenir. Kalın nazogastrik sargının içinden aşağı mideye doğru hiçbir zorluk olmadan serbestçe inmelidir. Bu aşamada nazogastrik kısmen de olsa takılıyor ya da rahat geçmiyorsa ya sargı çok sıkıdır ya da bir “kink” durumu söz konusudur. Böyle bir durumla karşılaşıldığında tüm dikişlerin alınıp serbestleştirme işleminin tekrar gözden geçirilmesi ve sargının yeniden olabilecek en “floppy” şekliyle oluşturulmasında çok ciddi yarar vardır. 

Eğer parsiyel fundoplikasyon yapılacaksa dünya genelinde en çok tercih edilen ameliyat Toupet girişimidir ve burada bizim de tercihimiz olan bu yöntem ele alınacaktır. Hiatus onarımı tamamlandıktan ve greft yerleştirildikten sonra, E den  grasper’la yukarı ekarte edilmiş ösefagusun arkasından D ‘den  sokulmuş bir grasper geçirilir ve fundusun en tepe noktasından kavranıp bu parça hastanın sağına doğru ösefagusun arkasından geçirilir. Parsiyel fundoplikasyonlarda breveslerin kesilmesi gerekliliği hemen hiç yoktur. Pencereden çekilen fundus B’den sokulan bir babcock ile birinci asistan tarafından tutulur, D’deki grasper çıkartılır ve çekilmiş fundus hafifçe ösefagus üstüne dayandırılır. İlk olarak D ve A dan sokulan karşılayıcı ve portegü ile bu fundus kısmı sağ krusa üç dikişle tespit edilir. Bundan sonra çekilmiş fundus üç dikişle ösefagusa da dikilir. Sonrasında hastanın solunda kalmış olan fundusun lateral ve en tepe noktasında bir dikiş alınır ve bu ipliğin 12-13 cm olmasına dikkat edilir. İğne tekrar portegüye yüklenerek ilk dikiş sol krus en üst noktası ve ösefagusdan da alınarak geçilir ve düğümlenir. Bundan sonra yukarıdan aşağı doğru tek tek en az 4 tek dikişle fundus ösefagus ön-sol yan duvarına dikilir (Şekil 11). Bu dikişler konulurken B den sokulmuş bir babcock ile birinci asistan kardiayı aşağı doğru çekmelidir. Gene bu dikişler esnasında ön vagusu almamaya dikkat etmek gerekecektir. Burada anlatıldığı şekilde yapıldığında klasik Toupet ameliyatına göre biraz daha fazla uzunlukta onarım yapılmış olduğu hatırlanmalıdır.

LARG’ de rutin dren konulmasına gerek yoktur. Ameliyat sonunda nazogastrik de konulmaz. Hasta 3-4 saat sonra oral sulu gıda alır ve mobilize olur ve ertesi sabah da uygun bir diyetle taburcu edilir.

POSTOPERATİF PROBLEMLER

Tüm ameliyatlarda olduğu gibi tabiki LARG de  komplikasyonsuz değildir.

Birçok laparoskopik girişimden farklı olarak LARG’de ameliyatın açığa dönmesi bile aslında bir komplikasyon olarak düşünülmelidir. Diğer bir deyişle LARG’de mortalite olmamalı ve açığa dönme oranının da bizim serimizdeki gibi ideal olarak 0 olması gerekmektedir. Ne var ki pratikde ve özellikle deneyimsiz ekiplerin öğrenme sürecinde hem açığa dönmeler ve sporadik de olsa mortaliteler yaşanmıştır. Dolayısı ile ileri laparoskopik bir girişim olarak kabul edilebilecek LARG’e mutlak surette ciddi laparoskopi deneyimi ve özel bir eğitim sürecinin ardından başlanmalı ve öğrenme süreci muhakkak deneyimli bir reflü cerrahının da ameliyata eşlik etmesi sağlanarak geçirilmelidir. Birçok ileri laparoskopik ameliyatta olduğu gibi var olan teknolojinin, alet ve edavatın da kalitesinden hiçbir şekilde feda edilmemelidir. Son olarak da kendini bu konuya adamış bir cerrah başarının belirleyicisi olacaktır. Öte yandan tüm bu faktörler birarada olsa bile bazı komplikasyonlar ve problemler gene de yaşanacaktır. 

Postoperatif problemler reflü nüksü ve erken / geç komplikasyonlar olarak iki başlıkta ele alınabilir.

Nüks problemi:

LARG sonrası reflü nüksü seçilmiş girişim tipine göre değişmektedir. 5 yıl üstü takipte nüks oranları  Nissen için % 5 – 10 , Toupet için % 10 civarında bildirilmektedir (42). Açık ameliyat serilerini de dikkate alıp 30 yıllık takiplere bakıldığında bu oran % 25 ‘lere kadar çıkmaktadır (42). Nüksden sorumlu en tipik mekanizmalar; kardioösefagal bileşkenin sargının içinden toraksa doğru kaçıp fundoplikasyonun mideye doğru kayması ya da daha nadiren fundoplikasyonun açılması şeklinde özetlenebilir. Bazen de net bir neden bulunamaz. Reflü nüksü düşündüren şikayetlerin çoğunlukla nükse bağlı olmadığının hatırlanması ve nüks tanısını mutlak surette endoskopi, PHmetre, manometre ile koymak gerektiğini vurgulamak gerekir. Nüks kesinse her ne kadar yeniden ameliyat (“re-do”) mümkünse de PPB’ndan yarar gören bir hastaya nüks ameliyatından kaçınmak yerinde olacaktır. Çünkü LARG için “re-do” zordur ve muhtemel komplikasyonlar da ciddidir. Açık revizyonlarda % 1’ e yakın mortalite beklenebilir . Nüks kesin, PPB yararsızsa deneyimli ellerde laparoskopik “re-do” tabiki gerekecektir.

Erken komplikasyonlar

Standart laparoskopik ameliyat problemlerinin dışında nadiren de olsa LARG’e ait bir dizi komplikasyon gözlenebilir.

Postoperatif öğürme ve kusma , ağır kaldırma gibi nedenlerden oluşabilecek akut hiatal herniasyon, hiatal açılığın tüm olgularda rutin olarak kapatılması ve giderek artan greft kullanımı sayesinde son derece nadir bir komplikasyondur. Erken postop dönemde anti-emetiklerin kullanılması, ilk bir ay boyunca yoğun fizik aktivite sınırlaması da bu komplikasyonu önlemeye yönelik tedbirlerdir.

Akut disfaji

Nissen sonrası yutma problemi oluşması aslında bir istisna değil neredeyse kuraldır. Hastaların büyük çoğunluğunda postop birinci günde hafif-orta şiddette olan yutma sıkıntısı süratle düzelerek birkaç haftada geriler ve hızla makul düzeye inerek zaman içinde ortadan kalkar. Çok az sayıda hastada ise ameliyatı takip eden saatlerde Nissen fundoplikasyonunun sıkı yapılmasına (yeterli düzeyde floppy olmamasına) veya hiatusun fazla daraltılmasına bağlı olarak akut ve çok ciddi yutma güçlüğü oluşabilir. Bu komplikasyon genellikle teknik hatadan kaynaklanır ve bizim deneyimimizde de olguların % 1’ e yakınında gözlenmiştir. Öte yandan bu akut yutma güçlüğü dikkatli bir ameliyat tekniği ile Nissen’i gevşek oluşturarak, hiatusu aşırı daraltmamaya özen göstererek ve 60 F buji kullanımıyla azaltılabilir ancak 0’a indirilemez.  Bu durum Nissen sonrası alışılagelmiş  yutma güçlüğü ile karıştırılmamalıdır.  Akut disfajide hasta odasında endişeli ve tükürüğünü bile yutamaz halde bulunur. Sıklıkla elinde mendiller ve baş ucunda bir tükürük tası dikkat çekicidir. Derhal ÖMD çekilmeli ve mideye geçiş hiç yoksa zaman geçirmeden acil müdahale edilmelidir. Eğer kontrast madde mideye yavaş fakat geçiyor ise konservatif davranılabilir çünkü takip eden günler içinde yutma güçlüğü düzelebilir. Acil müdahale seçenekleri endoskopi, dilatasyon ve laporoskopik “re-do” dan ibarettir.  Endoskopi ve /veya dilatasyondan sonra sorun giderilemiyorsa postop. birinci hafta içinde laparoskopik “re-do” yapılmalıdır.  Laparoskopik “re-do” sırasında Nissen ‘in Toupet’ye çevrilmesi ve/veya hiatal onarımdaki en üst dikişin alınması sorunu derhal çözecektir.

Bi-lobe mide

Teknik hata sonucu Nissen fundoplikasyonunun fundus yerine midenin korpusunu kullanarak yapmak sonucunda midenin kum saati haline gelmesidir. Bi-lobe mide çoğu kez asemptomatiktir ve nadiren post-prandial ağrı sebebiyle laparoskopik revisyon gerekli olur. 

Gastrointestinal Perforasyon

Laparoskopik fundoplikasyon esnasında gastrointestinal sistemin hemen heryerinden perforasyon olabilir ve geniş serilerde mide ve ösefagus perforasyonu  % 0.5 -1 arasında bildirilmiştir (42) ve bizim de bujiye bağlı bir ösefagus perforasyonumuz olmuştur.

Gastrik perforasyon genelikle aşırı ve uygun olmayan mide traksiyonuna ya da “breves”2 lerin kesilmesi esnasında harmonik bistüri ya da “ligasure”’un  mideyi de ısırmasına bağlı olarak oluşabilir. Ösefagus perforasyonu ise, özefagusun askıya alınması sırasında anatomiye hakim olunmaması durumunda veya daha sıklıkla  buji kullanımı esnasında görülür.   Her iki perforasyonun da intraoperatif olarak tanınabilmesi hayati önem taşır. Bizim tek perforasyon olgumuzda olduğu gibi intraoperatif tanı deliğin laparoskopik olarak sütüre edilmesini sağlar ve yaşam kurtarıcıdır. Ameliyat esnasında tanınmayan bir klinik perforasyon şüphesinde erken re-laparoskopi (1-2 gün içinde) gene ciddi morbiditeyi önleyecektir.

Geç komplikasyonlar

Kalıcı Yutma güçlüğü

Yukarıda da bahsedildiği gibi Nissen sonrası erken  postoperatif dönemde hemen her hastada yutma güçlüğü görülmektedir. Hatta ameliyat sonrası üçüncü ayın sonunda hastaların % 20’si hafif ya da orta dereceli yutma problemleri yaşayabilirler. Hastaların % 5’ e yakınında birinci yıl sonunda bile yeni bir yemek yeme disiplinini gerektirecek diyet değişiklikleri gerekebilecektir. Parsiyel LARG ‘de ise 12 ay sonunda bu oran % 1 civarıdır. Zaman içinde yutmada beklenen bu düzelme hem cerrah ve hem de hastanın probleme sabırla yaklaşmasını gerektirmektedir. Dolayısı ile uzun dönemde kalıcı disfaji nedeni ile tekrar girişim düşünülecekse ve malnütrisyon yoksa muhakkak 12 ay kadar beklenmeli ve bu sürenin ilerisine geçildiğinde tekrar müdahale düşünülmelidir. Bu tutum bazı hastalarda yutma probleminin ortadan kalkması ile sonuçlanacak ya da girişim yapılacaksa  bunun daha rahat olmasını sağlayacaktır. Öte yandan ciddi yutma sıkıntısı ciddi malnütrisyonla beraberse mecburen erken reintervansiyon kaçınılmazdır. Ameliyat sonrası kilo kaybının 6-8 hafta sonunda halen devam etmekte olduğu olgularda muhtemelen reintervansiyon gerekecektir.

Erken dönemde reintervansiyon gerektiğinde endoskopi ve kılavuz tel üzerinden bujilerle dilatasyon bir kaç kere tekrarı gerekse bile fayda gösterebilir veya en azından reoperasyonu istenildiği şekilde geciktirebilir.  Bujiler yetersiz kaldığında 30 mm ‘lik pnömotik balonlarla dilatasyonlar yapılabilir. Bu yöntemler özellikle ameliyat sonrası ilk iki üç ayda düşünülmelidirler. Bunlar başarısız ve kilo kaybı devamlı ise erken reoperasyon kaçınılmazdır.

Reoperasyon gereksinimi parsiyel LARG’den sonra son derece nadirdir ve hastaya genellikle Nissen yapılmıştır. Nissen ya yeterli oranda “floppy” değildir ya da hiatus fazla daraltılmıştır. Bazen de peri-hiatal skar dokusu (greft kullanılmış olgularda daha sıktır) disfaji nedeni olabilmektedir.

Reoperasyon tabiki gene laparoskopik yapılmalıdır . Bu esnada mideye steril metilen mavisi vermek ameliyat esnasında muhtemel perforasyonların anında anlaşılmasını sağlayacağından önerilmektedir. 52 F bir buji sokularak sargının ve hiatusun gevşekliği kontrol edilir. Sargı gevşek hiatus darsa hiatal halkanın yandaş diafram ile birlikte sola antero laterale doğru kesilmesi problemi çözebilir. Nissen sıkı ise bu Toupet’ye çevrilmelidir.  

Geç Hiatal Hernia

Bu komplikasyon rutin hiatus tamiri ve greft implantasyonu kullanımının yaygınlaşmasıyla azalmıştır.   

Gaz Problemleri

Geğirme azalması, anüsden gaz çıkarmanın artması ve midenin gazla dolup şişkinlik oluşması olarak tanımlanabilecek “bloating” Nissen ameliyatından sonra % 30’lara varan oranlarda bildirilmiştir (42). Yutma güçlüğünde olduğu gibi gazla ilgili problemler de parsiyel onarımlardan sonra daha nadirdir. Geğirme azlığı, “bloating” için önerilmesi gerekenler; gazlı içeceklerden kaçınmak ve gene sabırlı olmayı önermekten ibarettir. Sıkıntılar genellikle 12 ay sonra bariz biçimde azalacaktır. Bu şikayetler için revizyon ameliyatı çok çok nadiren gerekecektir.

Merkezimizin Deneyimi

Mayıs 2004 de kurulmuş olan “Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi” ‘nde Mart 2008’e dek 3857 gastroskopi yapılmış ve 2724 hastaya şikayetler/proton pompası baskılayıcılarına verilen yanıt/gastroskopi ve gerektiğinde PHmetre ve empedans ölçümleri ile GÖRH tanısı konulmuştur. Bunların 805 ine LARG uygulanmış olup merkezimize başvurup reflüsü teyid edilen hastalardaki ameliyat oranımız % 29.5 dir. Bu olguların altısına başka merkezde Stretta girişimi ve ikisine de Enteryx enjeksiyonu yöntemleri “başarısızlıkla” uygulanmıştır. 805 LARG içinde en genç hastamız 12, en yaşlı hastamız 78 yaşında olup ortalama yaş 39.7 dir. Erkek/kadın oranı ise % 60 / %40 şeklindedir. Hastaların vücut kütle indeksi (Kg/metre cinsinden boyun karesi) ortalaması 25.2 dir. LARG uygulanmış olguların % 31.8 ‘ ünde tipik, % 67 ‘ sinde tipik + atipik, % 1.2 ‘sinde ise atipik (laringofaringeal ve solunum ile ile igili) şikayetler bulunmaktaydı. Los Angeles sınıflamasına göre olguların % 68’i “eroziv”, % 32’si i “non-eroziv” GÖRH’dü.  Olguların % 38.2’sinde hiatal herni çapı 4 cm’in üzerindeydi. 3 Olguda paraösefagal, 10 olguda ise “mixed” herni mevcuttu. LARG uygulanan hastaların 78’inde histolojik olarak teyid edilmiş Barrett ösefagus vardı (% 9.7) ve bunların 2 sinde hafif displazi mevcuttu. Barrett’ li hastaların yaş ortalamasi (42.9), genel seri ortalamasından biraz daha fazlaydı. PHmetre uygulanan hastaların ¾’ ünde DeMeester skoru yüksekliği ve ¼ ‘ ünde semptom indeksinin % 50 ‘ den fazla oluşu nedenleriyle GÖRH tanısı kondu. Ameliyat öncesinde rutin olarak tüm hastalara abdominal USG, ösefagus sineradyografisi ve manometre uygulandı. USG ‘de saptanan kolesistopatolojiler 55 olguda LARG ile birlikte yandaş laparoskopik kolesistektomi yapılmasına neden oldular. 29 Olguya’da başka minör yandaş prosedürler uygulandı. Ösefagus radyolojisi 14 hastada kısmi kısa ösefagusa işaret etmiş olmakla birlikte hiçbir olguda “Collis” gastroplastisi gerekmedi ve yeterli alt mediastinal diseksiyonla kardianın aşşağıya çekilebilmesi herzaman mümkün oldu. Sineradyografinin ciddi ösefagus kısalığına işaret ettiği iki olguda LARG’ ın kontrendike olduğuna karar verildi ve bu hastalar takibe alındı. Manometrede tüm serinin ortalama LES basıncı 9.8 mmHg, ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı 42 mmHg olarak bulundu. Olguların yaklaşık % 62.6 sında bu basınçlar normal sınırlar içerisindeyken, % 37.4’ ünde LES basıncı düşüklüğü, % 14 ünde normal LES ve düşük kontraksiyon basıncı, % 11.6 sında ise düşük LES ve düşük kontraksiyon basıncı tespit edildi. 805 LARG olgusunun dışında manometre ayrıca; 12 hastada akalazya, 2 hastada diffüz ösefagus spazmı, iki hastada  “nut cracker” (tirbüşon) ösefagus , sklerodermalı bir hastada ise ileri dismotilite tanısını koydu. Akalazya olgularının 5’ine laparoskopik Heller miyotomi ve Toupet ameliyatı başarıyla uygulandı ve  5’ine de merkezimizde balon dilatasyon yapıldı. Diffüz ösefagus spazmlı ve tirbüşon ösefaguslu olgular ise takibimize alındılar. Reflü ameliyatı olmak için merkezimize başvurmuş bu olgularda manometre sayesinde gereksiz ameliyatlar önlenmiş ve bir kısmında da doğru girişimler yapılmış oldu. Gene endoskopi , radyoloji ve patoloji işbirliği ile GÖRH + pilor stenozu tanısı alan iki olguda ise açık ülser cerrahisi ve açık Toupet ameliyatı uygulandı. Endoskopi, radyoloji ve patoloji işbirliği ile 805 olgunun 23’ünde (%2.8) Schatsky halkası ve 3’ünde benign striktür saptandı. Bunların semptomatik yutma problemi oluşturan 13 üne ameliyattan 1-3 gün önce problemsiz biçimde balon dilatasyon uygulandı. Olguların % 72.5 ine Nissen, % 26.5 ine Toupet ve % 1 ‘ine Dor ameliyatı yapıldı. Ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı düşüklüğü Toupet tercihindeki en önemli nedendi. Hiatus tamirinde maksimum 7, ortalama 3 dikiş kullanıldı. Olguların % 54.3 ünde greft kullanılmış olmakla birlikte serinin ikinci yarısından itibaren greft kullanımı  rutin hale geldi.

Nissen olgularının % 95 inde tercihen 60 F’lik buji kullanıldı.

Tüm serinin ortalama ameliyat süresi 62 dakika idi (min:19, max:180) ve bu süre ilk 270 olguda 68, ikinci 270 olguda 49, son 265 olguda 48 dakikaydı. Deneyimle zaman içinde ameliyat süresi anlamlı oranda kısaldı (p<0.001).

18 Olguda biri bujiye bağlı ösefagus rüptürü olmak üzere intraoperatif komplikasyonlar oldu. Karaciğer ve dalak kanaması şeklinde görülen bu intraoperatif komplikasyonların tamamı laparoskopik olarak çözümlendi ve bir sekel oluşmadı. Ösefagus perforasyonu bujiyi ısıtarak kullanma detayını benimsememiş olduğumuz serinin ilk döneminde gerçekleşti ancak bunun intraoperatif olarak fark edilmesi  dramatik komplikasyonları engelledi. Hiatusun 3 cm kadar yukarısında ve ösefagus arka duvarında oluşagelen perforasyon metilen mavisi kullanarak ve ileri mediastinal diseksiyon ve ösefagus mobilizasyonu ile tam ortaya konulabildi ve laparoskopik olarak dikilerek sekelsiz biçimde onarıldı. Hastalar ortalama 1 gün (min:1, max:7) hastanede kaldılar. Ortalama 21.6 aylık takip süresi (min:2ay, max:46 ay)  ve % 99’luk takip oranı bulunan serimizde hastaların % 75’e yakınında hiçbir problemle karşılaşılmadı. Postop akut yutma sıkıntısı nedeni ile ösefagografide ileri derecede geçiş sıkıntısı da saptanan 7 hastaya erken “re-do” yapıldı. Muhtemel teknik hata ya da düşük ösefagus basıncına karşın Nissen’de israr gibi nedenlerle oluşmuş bu akut ve ileri yutma problemli olgular postop aynı gün ya da maksimum 7. günde Nissen’in Toupet’ye laparoskopik olarak konversiyonu ile başarı ile sekelsiz tedavi edildiler. Postoperatif komplikasyonlar; 6 aydan kısa süren disfaji (% 13.1), gas bloat (%19.3), geçici fakat uzun süren hıçkırık (% 3.3), diyare (%1.7), ÜSYE (% 0.8) ve port yeri enfeksiyonu (n:6), trokar yerinden hematom/intraabdominal kanama (n:18 ), cilt altı amfizemi (n:6), akut anksiyete (n:11),  kolda lenfanjit (n:2), ve obez olan bir hastada gözlenen DVT sonrası pulmoner emboli idi. Re-do’lar dışında 24 hasta değişik nedenlerle rehospitalize edildi. En sık rehospitalizasyon nedeni yutma güçlüğü ve/veya psikolojik problemlerdi ve tümü birkaç gün içinde müdahalesiz taburcu edildiler. Trokar yerinden intraabdominal kanma ve pulmoner emboli nedenleri ile rehospitalize edilen hastalar da medikal tedavi sonrasında taburcu edildiler. Uzun süreli disfaji olguların  16’sında oluştu  ve bunların 7’sinde dilatasyon gerekti ve 3’ünde başarılı oldu. Dilatasyondan yarar görmeyen 4 hastadan  birine postop 1. ay sonunda ve yutma güçlüğü 1 yılı aşan diğer 3 hastaya da geç re-do yapıldı.  Yutma güçlüğü nedeniyle geç re-do olarak: Nissen’in Toupet’ye laparoskopik olarak çevrilmesi ve biri hariç  hiatal genişletme girişimi uygulandı. Geç re-do’ ların hiatal genişletme yapılmamış biri hariç 3’ü problemsiz iken tek olgu 3. kez hiatal genişletme ameliyatına hazırlanmaktadır.Tüm seride 27 hasta muhtemel reflü nüksü şikayetleri ile başvurdu ve bunların 18’inda gerek endoskopik ve gerekse PH metre’de hiçbir artık reflüleri bulunmadığı kanıtlandı. Geri kalan 9 olgu ise  takip süresinde reflünün nüks ettiği kanıtlanmış olgulardır. Bunların 7’sinde PHmetrede  nüks reflü ve ikisinde ise endoskopik olarak Tip II nüks herniasyon sonucunda onarımın yetersiz hale geldiği gözlendi. Dolayısı ile ortalama 22 aylık takipteki nüks oranımız % 1.1 dir. Mortalite ve açığa dönme bulunmayan serimiz gerek kanıtlanmış reflü nüksü ve gerekse yutma problemleri ya da “gas bloat” veya diğer komplikasyon oranları açısından ileri deneyime sahip reflü merkezlerinden yayınlanmakta olan sonuçlarla uyumlu bir deneyimi ortaya koymaktır.

KAYNAKLAR

1. Deviére J ,  Costamagna G, Neuhaus H ve ark. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease. A randomized sham-controlled multicenter trial. Gastroenterology 128:532-540,2005

2. Corley DA , Katz P, Wo JM ve ark. İmprovement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy:  A randomized sham-controlled trial. Gastroenterology 125:668-676,2003

3. Shaheen NJ. Raising the bar in studies of endoscopic anti-reflux procedures.  Gastroenterology  128:779-782,2005

4.Romagnuolo J. Endoscopic “antireflux” procedures: not yet ready for prime time. Can J Gastroenterol 18:573-577,2004

5. Smout AJPM. Advantages and disadvantages of lumping together gastroesophageal reflux disease and dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 22:412-416,2006

6. Cassara JE, Shaheen NJ. Endoscopic anti-reflux devices: A year of challenges and change.  Curr Opin  Gastroenterol 22:423-428,2006

7. Laheij RJF, Van Ijzendoorn MC, Janssen MJR ve ark. Gastric acid-suppressive therapy and community-acquired respiratory infections. Aliment Pharmacol Ther  18:847-851,2003

8. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ 171:33-38,2004

9. Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing RJ ve ark. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 292:1955-1960,2004

10. Dial S, Delaney JAC, Barkun AN ve ark. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired clostridium difficile-associated disease. JAMA 294:2989-2995,2005

11. Canani RB, Cirillo P, Roggero P ve ark. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteriris and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics 117:817-820,2006

12. Yang YX, Lewis JD, Epstein S ve ark. Long-term proton pump inhibitor theray and risk of hip fracture. JAMA 296:2947-2953,2006

13. Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery. From Bowditch to laparoscopy. 241:185-193,2005

14. Nissen R. Eine einfache operation zur beeinflussung der refluxeosophagitis. Schweitz Med Wochenschr. 86:590-592,1956

15. Skinner DB, Belsey RH.Surgical management of esophageal relux and hiatus hernia: long term results with 1030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 53:33-54,1967

16. Donahue PE, Larson GM, Stewardson RH ve ark. Floppy Nissen fundoplication. Rev Surg 34:223-224,1977

17.Demeester TR, Johnson LF. Evaluation of the Nissen antireflux procedure by esophageal manometry and 24 hour PH monitoring. Am J Surg 129:94-100,1975

18. Demeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease:evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 204:9-20,1986

19. Dor J, Humbert P, Dor V ve ark. The role of the modified Nissen procedure in the prevention of reflux following Heller’s extramucosal cardiomyotomy. Mem Acad Chir 88:877-882,1962

20. Toupet A. Technique d’eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicals des hernies hiatales et comme complement de l’operation de Heller dans les cardiıspasmes. Mem Acad Chir 89:394-399,1963

21. Dallemagen B, Weerts JM, Jehas C ve ark. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1:178-243,1991

22. Schneider JH, Kramer KM, Konigsrainer A ve ark. Ambulatory pH: monitoring with a wireless system. Surg Endosc (basımda) May 2007

23. Fajardo NR, Wise JL, Locke GR 3rd ve ark. Esophageal perforation after placement of wireless Bravo pH probe. Gastrointest Endosc 63:184-185,2006

24. Iqbal A, LeeYK, Vitamvas M ve ark. 48-Hour pH Monitoring Increases the Risk of False Positive Studies When the Capsule is Prematurely Passed. J Gastrointest Surg 11:638-641,2007

25. Hirano I. Review article: modern technology in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease–Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring. Aliment Pharmacol Ther 23:12-24,2006

26. Hirano I, Richter JE; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol 102:668-685,2007

27. Coley CM, Barry MJ, Spechler SJ ve ark. Initial medical v. surgical therapy for complicared or chronic gastroesophageal reflux disease (GERD): A cost effective analysis. Gastroenterology 92:A138,1993

28. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA  ve ark. Barrett’s esophagus can and does regress after antireflux surgery: A study of prevalence anf predictive features. J Am Coll Surg 196;706-712, 2003

29. Parilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A ve ark. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus. Ann  Surg 237;291-298,2003

30. Desai KM, Soper NJ, Frisella MM ve ark. Efficacy of laparoscopic antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Am J  Surg 186;652-659,2003

31. Oelschlager BK, Barreca M, Chang Lve ark. Clinical and patholgic response of Barrett’s esophagus to laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg 238;458-464,2003

32. Mabrut JV, Baulieux J, Adham M ve ark. Impact of antireflux operation ob columnar-lined esophagus. J Am Coll Surg  196;60-67,2003

33. O’Riordan JM, Byrne PJ, Ravi N ve ark. Long-term clinical and pathologic respons of Barrett’s esophagus after antireflux surgery. Am J Surg 188;27-33,2004

34. Oberg S, Wenner J, Johansson J ve ark. Barrett esophagus. Risk factors for progression to dysplasia and adenocarcinoma. Ann Surg 242;49-54,2005

35. Jackson CC, DeMeester SR. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac Surg Clin15: 429-436, 2005

36. Cobey  F, Oelschlager B. Complete regression of Barrett’s esophagus after Roux-en-Y gastric bypass. Obesity Surgery   15:710-712, 2005

37. Fiorentino E, Cabibi D, Pantuso G ve ark. Laparoscopic Nissen fundoplication and esophageal intestinal metaplasia: Preliminary observations. Chir Ital  57:53-58,2005

38. Rossi M, Barreca M, Bortoni N ve ark. Efficacy of Nissen fundoplication versus medical therapy in the regulation of low grade dysplasia in patients with Barrett esophagus. A prospective study. Ann Surg  243:58-63, 2006

39. Csendes A , Bragheto I, Burdiles P ve ark. Regression of intestinal metaplasia to cardiac and fundic mucosa in patients with Barrett’s esophagus submitted to vagotomy, partial gastrectomy and duodenal diversion. A prospective study of 78 patients with more than 5 years of followup.  Surgery 139:46-53,2006

40. Özmen V, Oran ES, Görgün E ve ark. Histologic and clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus. Surg Endosc 20:226-229,2006

41. Sifrim D, Blondeau K. New techniques to evaluate esophageal function.  Dig Dis 24:243-251,2006

42. Watson DI. Adverse  outcomes and failure following laparoscopic antireflux surgery. In: Gastroesophageal reflux disease. Granderath FA, Kamolz T, Pointer R eds, SpringerWienNewYork, 2006

Hamilelik ve Reflü   (Dr. Yerdel ile Bugün Gazetesinin Röportajı)

Zamanımızın en sık duyulan hastalıklarından olan “reflü” ‘nün hamilelik ile olan ilişkisini konunun uzmanı olan Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel ile konuştuk. Dr. Yerdel sorularımızı  “Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi” ‘ nde yanıtladı.

Hamilelikle reflü arasında bir bağlantı var mı ?

Reflü kısaca; asit nitelikteki mide içeriğinin yukarı yutma borusunun içine ve genize dek kaçması sonucu ortaya çıkan bir dizi şikayet olarak tanımlanabilir.  Hamilelik durumu ve reflü arasında  gerçekten çok yakın ilgi bulunmaktadır. Net olarak söylenmesi gereken; tüm hamileliklerin % 30 – %80 ‘inde Amerikalıların “heartburn” olarak adlandırdığı ve bizim hastalarımızın ise çoğu kez “ağzıma acı su geliyor” olarak tanımladıkları reflü durumu ortaya çıkar. Burada önemle vurgulanması gereken iyi haber; hamilelikle tetiklenen reflü durumunun hamileliğin sonuçlanması ile birlikte çoğunlukla kendiliğinden ortadan kalktığıdır. Yani  burada söz konusu olan hamilelik reflüsü , bizim hergün değerlendirmekte olduğumuz ve hamile olmakla ilgisi bulunmayan dört dörtlük reflü hastalarından farklı bir  durumdur. Çoğu kez bunun bir hastalık olarak algılanması bile yanlışdır. Diğer bir deyişle  hamilelik iki nedenden ötürü reflüyü tetikler ve sonuçlandığında bu iki neden de ortadan kalktığı için reflü de geçer.

Nedir bu iki  neden ?

Birincisi hamilelik durumundaki göreceli progesteron adlı hormondaki artışa bağlı yutma borusu alt ucundaki gevşeklik ,ikincisi de giderek büyümekte olan rahmin oluşturduğu artmış karın içi basınç.

Hangi hamileliklerde reflü riski fazla ?

Genç yaşta gebe kalanlarda, önceki hamileliklerde reflü sıkıntısı yaşamış olanlarda, hamilelikten önce de az da olsa reflü şikayeti olanlarda, çok doğurmuşlarda hamilelik reflüsü daha sık görülmektedir.

Hamilelik reflüsündeki şikayetler farklı mıdır ?

Değildir. Acı su gelmesi, yediklerinin ağza doğru hareketlenmesi gibi tipik reflü şikayetleri yaşanır.

Hamilelikteki reflüde tanı için neler yapılır ?

Çoğunlukla doğum sonrasında  kendiliğinden geçecek bir sıkıntı yaşamakta olan bir hamilelik reflüsü durumunda tanıyı salt şikayetlere dayandırmak en doğru yaklaşımdır. Endoskopi çok nadiren ve ancak  tedaviye yanıtsız reflü sıkıntısı olan hanımlarda gerekir. Endoskopinin şart olduğu düşünülüyorsa, gebelik süresi ilk üç ayı tamamlamış olmalıdır.

Tedavi nedir hamilelik reflüsünde ?

Bu çok önemli bir konudur. Temel amaç bebeğe hiçbir risk oluşturmadan anneyi rahatlatabilmektir hiç kuşkusuz. Standart hastalarda kullanılan onlarca ilaç bu nedenle hamilelik durumunda kullanılamaz. Hafif şikayeti bulunanlarda bazı diyet önlemleri ve hayat tarzı değişiklikleri yeterli olabilir. Bunları özetlersek; son öğünü erken, az ve yatmadan en az 2-3 saat önce yemek, yatağın baş ucunu 20 cm kadar kaldırmak ve tüm detayları web sitemizde bulunabilecek bir dizi gıdadan uzak durmak diyebiliriz. İlaçlardan , özellikle hamileliğin ilk üç ayında kaçınmak en doğru yaklaşım olacaktır.

Hamileliğin ilk üç ayında ilaç almak neden daha tehlikeli ?

Bu aslında ister reflü ister başka bir neden için alınan tüm emilen ilaçlar açısından genel bir kural. Bebeğin organlarının gelişimini tehlikeye atmak (teratojen etki) açısından en riskli süre son adet tarihinden 31 gün sonrasından başlayıp 71. güne dek uzanan bir süre. Ya da hamileliğin ilk 10 haftası ya da kabaca ilk 3 ay diyebiliriz. Fetüs oluşumundan sonraki ilk 31 günde fetüse zararlı bir ilaç ulaşır ise; bu ya hep ya hiç tarzı bir etki gösteriyor. Yani ya  fetüs ölüyor ya da hiçbirşey olmuyor.

Diyelim ki annenin mutlaka ilaca ihtiyacı var. Ne kullanabilir ?

Mümkün mertebe ilk üç ayda hiç ilaç alınmamalı ve diyet ve sosyal hayatı düzenleme kuralları ile idare edilmeli. Bu sürenin sonrasında mutlaka gerekli ise ya emilimi çok az olduğu için “sucralfate” (günde üç kez 1 gram ) ya da alümiyum içeren anti-asitler kullanılmalı (yemeklerden sonra ve gece yatarken). Magnezyum içeren anti-asitlerden ise kaçınılmalı. Bunlar yeterli olmuyorsa başka mekanizmalarla bir asit baskılayıcısı olan Ranitidin kullanılabilir (akşam yemeğinden sonra 150 miligram). Ranitidin’in bebeğe ilk üç ayda bile zararlı olmadığı gösterilmiş olmakla beraber bu ilaç önerilecekse gene de anneden yazılı izin almak gerekmektedir. Halen istenen etkinin yaratılamadığı ve reflü şikayetlerinin aşırı olduğu hamilelerde ise zamanımızın en etkili reflü ilaçları olan proton pompası baskılayıcılarına başvurmak için maalesef iki kere düşünmek gerekmektedir. Yani bu ilaçların hamilelikte kullanılması ile ilgili elimizde çok fazla data yoktur ve ancak ve ancak diğer tüm önlem ve ilaçların yetersiz kaldığı ve reflünün komplikasyonlarının söz konusu olduğu durumlarda (ki bunun endoskopik teyidi bile gerekebilir) çok nadiren kullanılabilirler. Bu mecburi durumda kullanılabilecek en güvenli ajan ise Lansoprazol dür.

Hamilelerde reflü için ameliyat yapılabilir mi ?

Kesin kez hayır ! Hamilelik reflüsü zaten kendini sınırlayan bir durum olduğu için anti-reflü ameliyatlar hamilelerde uygulanamaz. İleride çocuk sahibi olmayı düşünen ve zaten ciddi reflü sıkıntısı bulunan genç hanımlara anti-reflü girişimler ise tabi ki yapılabilir  ve bu sayede ilerideki muhtemel bir hamilelik dönemi çok daha az sıkıntılı geçirilebilir.

Başka nelere dikkat edilmeli hamilelik reflüsünde ?

İki önemli konu daha var. Birincisi ki bu özellikle anestezi desteği ile doğum yapacak reflüsü olan hanımlarla ilgilidir; annenin doğum esnasında aspirasyondan korunması. Aspirasyon mide içeriğinin istem dışı ve yanlışlıkla akciğerlere kaçması demektir. Bu nedenle hamilelik esnasında ciddi reflüsü olan bir anne anestezi altında doğum yapacaksa birtakım önlemler almak gerekir doğum sırasında. Alınacak en basit önlem ise anne midesi içeriğinin asit olmamasını sağlamaktır doğum süresince. Bu gene bazı özel anti-asitler ve  ilaçlarla mümkündür.  İkinci önemli konu ise annelerin emzirme dönemiyle ilgilidir. Çünkü reflü doğum yapar yapmaz geçmez ve anne belli bir süre ilaç desteğine gerek duyabilir. Bu noktada da alınacak ilaçların süte geçmiyor olması gerekmektedir. Emzirme döneminde alüminyum ve magnezyumlu anti-asitler, alginik asit güvenle kullanılabilir . Mecburiyet durumunda ranitidine başvurulabilir, ancak proton pompası baskılayıcılarının kullanılmaması gerekmektedir.