LAPAROSKOPİK ANTİ-REFLÜ CERRAHİSİ
Prof. Dr. Mehmet Ali Yerdel
Op. Dr. Suat Can Ulukent
İstanbul Cerrahi Hastanesi
Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi
Gastroösefageal reflü hastalığı (GÖRH) nüfusun % 40’ a yakınını etkileyen en sık sindirim sistemi hastalığı olarak önemli bir sağlık sorunudur. Bu bölümde GÖRH ‘nın tanı ve tedavisindeki son gelişmelere de kısaca değinilmiş olmakla birlikte esas olarak günümüzün en sıcak konularından biri olan laparoskopik anti-reflü girişimler (LARG) kendi deneyimimizin de ışığı altında daha çok teknik detaylar irdelenmek sureti ile değerlendirilecektir. Anti-reflü cerrahinin alternatifi olarak öne sürülmüş olan onlarca endoskopik yöntemin birbiri ardından iflas etmesi (1-6) ve çok yeni olarak da proton pompası blokürlerinin (PPB) ciddi yan etkilerinin ortaya konulması (7-12) ile birlikte ; LARG ‘e olan gereksinim ve dolayısı ile konunun önemi daha da artmıştır. Yıllar boyu GÖRH ile savaşıp uzun yıllar medikal olarak tedavi edilmiş olan komplike reflü hastalarında sık olarak gözlenebilen ösefagus motilite bozuklukları, kısa ösefagus, Barrett ve alt uç striktürleri gibi durumların da ameliyat öncesinde saptanabilmesi ve gereken önlemlerin birbiri ardından alınıp “olguya özgü” LARG uygulamaları deneyimli ellerde sonuçların daha da mükemmele yaklaşması ile sonuçlanmıştır.
TARİHÇE
Kitabın bu bölümünü kaleme aldığımız İstanbul aslında anti-reflü cerrahi felsefesinin bazı tesadüfler eseri ilk oluştuğu bir dünya kentidir. 1930 ‘lu yıllarda İstanbul Üniversitesi’nde cerrahi şefi olarak çalışmış olan Dr. Rudolf Nissen’in tanımladığı “fundoplikasyon” ameliyatı hali hazırda da geçerliliğini korumakta olan en etkin ve güvenli anti-reflü girişimdir. Dr. Nissen önce Almanya, sonra sırası ile Türkiye, Amerika ve İsviçre’de çalışmış ve anti-reflü girişimle ilgili ilk başarılı uygulamasını 1936 yılında 28 yaşında İstanbullu bir Türk gencine yapmıştır (13). Bu olgu perikarda penetre olmuş bir ösefagus ülseri hastası olup distal ösefagus ve kardia rezeksiyonu yapılan ve anastomoz kaçağı olmasın diye (bir anti-reflü girişim olarak değil) midenin anastomoz hattı üstüne çepeçevre sarıldığı ve sonrasında mevcut reflünün de ortadan kalktığı ilk başarılı (fakat rastlantısal) anti-reflü girişimdir. Dolayısı ile reflü problemine getirilen bu rastlantısal cerrahi çözüm Dr. Nissen tarafından unutulmayıp geliştirilmiş ve 1955 yılında ilk planlı transabdominal fundoplikasyon ameliyatı gene Dr. Nissen tarafından İsviçre’de yapılmıştır (14). Rastlantıdan ziyade uzun yıllar araştırma ve deneyim sonucunda Dr. Belsey de Mark IV ameliyatını geliştirmiş ve 20 yıl sonra da GÖRH ‘lü 1030 hastada % 85 başarı oranı bildirmiştir (15). Her nekadar etkin bir çözüm de olsa büyük bir torakotomi gerektirmesi nedeni ile zamanımızda Mark IV ameliyatı çok nadiren ve ancak bazı özel durumlarda kullanılmaktadır. Öte yandan Nissen ameliyatı ise yıllar boyunca çok önemli teknik farklılıklarla bezenerek geliştirilmiş ve laparoskopinin de devreye girmesi ile birlikte GÖRH tedavisinde bir çığır açmıştır. Klasik ameliyatın temel ögelerini oluşturan hiatal herninin redükte edilmesi, geniş hiatusun dikilerek daraltılması, dar His açısının oluşturulması ve ösefagus alt ucunun çepeçevre mide fundusu ile sarılması; modern reflü cerrahisinde de aynen geçerliliğini korumaktadır. Yutma problemleri, geğirememeye bağlı “şişkinlik” (gas bloat) gibi istenmeyen yan etkiler neticesinde ilk olarak Donahue ve Bombeck 1977 de kısa ve gevşek (floppy) fundoplikasyonun önemini vurgulamışlar (16) ve bu yaklaşım Dr. De Meester dahil konunun uzmanı olan tüm cerrahlar tarafından da hem benimsenmiş ve hem de geliştirilmiştir (17,18). 1980’lerden beri sargının 1-3 cm gibi çok kısa yapılması, tam sargı durumunda breveslerin kesilerek fundusun tamamen mobilizasyonu, sargının yukarı kaçmaması için hiatal açıklığın kapatılması, ösefagus alt ucunun mediastinal dokulardan yeterli miktarda mobilize edilerek aşağı doğru rahat çekilmesi artık neredeyse bir kural olmuştur. Aynı süreçte yaygınlaşan manometre teknolojisi sayesinde hangi hastalarda tam sargı yapılmaması gerekliliği daha fazla şekillenmiş ve yarım sargı ameliyatları olan Dor (19) ve Toupet (20) girişimleri tarif edilmiştir. Toupet ameliyatı ilk başlarda pek popüler olmamış, ancak laparoskopi devrimi ile birlikte hem önemi daha iyi anlaşılmış ve hem de yaygın kullanım sahası bulmuştur. Bu süreçte yukarıdaki tüm gelişmelerin ardından 1991 de Dallemagen ilk laparoskopik anti-reflü girişimi yayınlamıştır (21). Son 17 yılda ise laparoskopideki gelişmeler neticesinde açık reflü cerrahisi neredeyse terk edilmiştir.
Klasik açık anti-reflü cerrahiden zamanımızın modern laparoskopik anti-reflü girişimlerine geçiş sürecinde temelde tamamen aynı olan girişimin uygulanmasında basit ancak çok önemli detaylar değişmiş ve tabi ki laparoskopik teknolojinin gelişimi (özellikle harmonik bistüri “ultracision-Ethicon” veya elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri “LigaSure-Tyco”’nun kullanıma girmesi) ile birlikte bu çok önemli fakat “invaziv” girişim bir anda “günü-birlik” cerrahinin kapsamına girmiştir. Yani sonuçta GÖRH ‘nın cerrahi tedavisinde kaydedilen yol yüksek komplikasyon oranlı ve ciddi yan etkileri olan majör bir ameliyattan, minimal morbidite ile uygulanabilen minör bir girişime dönüşüm şeklinde özetlenebilir. Bu değişim; LARG’i belli bir hastalıkdaki cerrahi endikasyon sıklığını en fazla arttıran laparoskopik girişim haline getirmiş, diğer bir deyişle; reflü cerrahisini çok popülerleştirmiştir.
HASTA SEÇİMİ
Çok kısa anlatımla; şikayetlerin nedeninin reflü olduğu kanıtlanmış (endoskopik ösefajit tespiti ya da PHmetre ile patolojik boyutta asit reflünün tespiti) ve proton pompası baskılayıcıları (PPB)’ndan bariz fayda gören tüm genç ve “fit” hastalar ideal LARG adayıdırlar. Her ne kadar klasik LARG endikasyonlarına bakıldığında “medikal tedavinin yeterliliğini yitirmesi” gibi bir yoruma sıklıkla rastlanmakta ise de; uzun süreli PPB kullanımının ardı sıra bildirilen yan etkileri (7-12) ve hastaların bu ilaçlara ömür boyu mahkum kalmaları nedenleri ile birçoklarınca bu yargı artık tartışılır hale gelmiştir.
GÖRH tanısını kesinleştirmek ve dolayısı ile LARG endikasyonu koyabilmek için evrensel boyutta kabul gören altın standart endoskopide ösefajit saptanmasıdır. Diğer bir değişle GÖRH tanısı, aşikar ösefajit varlığı ile karakterli “eroziv” GÖRH’nda herhangi bir güçlük arz etmez ve LARG adaylarının önemli bir bölümü de zaten bu durumdadır. Böyle bir hasta PPB ‘ndan da yarar görmekte, ancak ömür boyu ilaç almak ve diyet yapmak istemiyorsa ve beklenen yaşam süresi de uzun olup genel bir sağlık problemi yoksa en ideal LARG adayıdır. Unutulmaması gereken önemli bir husus PPB’ na cevabı en iyi olan hastaların LARG’ dan da en fazla yarar görenler olduğunun bilinmesidir. Bazıları endoskopik ösefajitin medikal tedaviye yanıt vermediği olgularda, bu durumlar sıklıkla ciddi dismotiliteye ve Barrett’e progresyon gösterebildiğinden LARG ‘in beklenmeden önerilmesinden yanadırlar.
Bunun dışında GÖRH şikayetleri ve PPB’na iyi cevabı olmasına karşın endoskopide ösefajiti bulunmayan hastalara LARG önerebilmek ancak ve ancak 24 saatlik PHmetre’de bariz asit reflü saptanması ile mümkündür. 24 saatlik Phmetre, adından da anlaşıldığı gibi bir asidite monitörizasyonudur ve ucunda PH algılayıcısı olan ince bir kateterin burun aracılığı ile yutturulup PH algılayıcısının LES (Lower Esophageal Sphincter) ‘in 5 cm üstüne yerleştirilip kateterin bu şekilde buruna tespit edilip 24 saat boyunca elektronik olarak kayıt yapma esasına dayanan bir yöntemdir. LES yerinin tespiti ya manometrik olarak yapılır ya da katerin ucu bizim de tercih ettiğimiz gibi skopi yardımı ile yerleştirilir. Detaylarına girilmeyecek olan 24 saatlik PH metre analizinde, DeMeester skorunun 14.7 den yüksek olması patolojik düzeyde asit reflüye işaret eder ve non-eroziv reflü tanısı koymada yeterlidir. PHmetrede hastanın şikayeti olduğu anların asit reflü episodlarına ne oranda denk geldiğini gösteren “semptom indeksi” ‘ nin de % 50 den fazla olması asit reflü lehinedir. 24 Saat boyunca burundan kateter takılmasına gerek bırakmadan ve hasta için çok daha rahat ve hem de 48 saat boyunca PHmetre yapılmasını sağlayan “wireless” PHmetreler (Bravo Capsule PHmeter) de zamanımızda kullanıma girmiştir (22). Hatırlanması gereken önemli bir husus “wireless” sistemlerin komplikasyonsuz olmadığı ve % 10 ‘a varan oranda ölçüm başarısızlığı ile sonuçlanabildiğinin bilinmesidir (23,24).
Muhtemel reflü hastalarının büyük bölümü endoskopi ve gerektiğinde PHmetre kullanarak tanı almaktadırlar ancak bazı özel durumlara değinmek de yerinde olacaktır.
Non-eroziv GÖRH tanısı koyarken, özellikle duodeno-gastrik “alkalen” reflüsü de bulunan kişilerde PHmetre sıklıkla yalancı negatif sonuç verebilir. Mideye duodenal mayiin karışmakta olduğu bu olgularda ösefagusa kaçmakta olan mide içeriği sıklıkla alkalenize olduğundan PHmetre asit reflü saptayamayabilir. Oysa safra da içeren alkalenize olmuş mide içeriği ösefagus için daha da tahrip edici özelliktedir. PHmetre’nin tanısal doğruluğunun düştüğü bu özel durum “non-asit” GÖRH olarak bilinir. Böyle bir hastada endoskopik olarak da ösefajit yoksa ve PHmetre de normal sınırlarda sonuç verebildiğinden ciddi tanısal güçlük mevcuttur ve LARG önerebilmek son derece zor ve çoğu zaman da sakıncalıdır. Aslında oldukça nadir olan bu senaryonun tanısının koyulabilmesi için ösefagus içine bilirübin reflüsünü ölçen spektrofotometrik bir ölçüm sistemi geliştirilmiş (Bilitec) ancak uygulama güçlüğü nedeni ile çok popularize olmamıştır (25). Non-asit reflü tanısı için geliştirilmiş ve bizim ünitemizde de bulunan son teknoloji “empedans” ölçümüdür (25,26). Bu teknoloji henüz standardizasyondan kaynaklanan problemlerden ötürü yaygın uygulama alanı bulmamış ve daha çok akademik düzeyde kullanılmakta da olsa çok ümit vaad eden yeni bir GÖRH tanısı yöntemi olarak dikkat çekicidir.
LARG deneyimli ellerde minör bir prosedür gibi gözükse de aslında mutlak genel anestezi gerektiren bir ameliyat olduğundan ve buna ek olarak yaşam kurtarıcı ya da hayatı uzatıcı bir işlem olmayıp yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçladığından; adayın genel sağlık durumunun çok iyi olması ve hiçbir ciddi yandaş hastalığının da bulunmaması ön koşullar arasında olmalıdır.
Obezite, ameliyatı biraz uzatıp zorlaştırmakta ise de LARG ‘e mani değildir. LARG adayları için net bir yaş sınırlaması olmasa da 60 yaşın üstündeki hastaların ameliyata hazırlanmasında azami dikkat göstermek ve kanımızca beklenen yaşam süresinin 5-10 yıl ile sınırlı olduğu hastalarda bu girişimden kaçınmak gerekmektedir.
Bazı faktörler de bir GÖRH olgusunda LARG dan yana seçim yapılmasını destekleyebilmektedirler. Bunlardan ilki manometrede düşük LES basıncı saptanan olgulardır. Bozulmuş LES li olgularda medikal tedavi kesin kez başarısızlık ile sonuçlanmaya mahkumdur ve bu kişilerde ösefajit yoksa bile LARG önerilebilmektedir.
Bozuk LES li, genç ve kanıtlanmış reflüsü bulunan tüm hastalar mükemmel LARG adayıdırlar ve 49 yaşın altındaki hastalarda LARG ‘in daha ekonomik bir çözüm olduğu gösterilmiştir (27).
Bozulmuş LES’li bir hastada ösefagus alt uç striktürü gelişmiş olması medikal tedavi başarısızlığını gösterir ve bariz LARG endikasyonudur. Birçokları gibi bu durumda bizim de yaklaşımımız ösefageal dilatasyon ve manometre sonucuna göre uygun bir LARG yapmak şeklindedir.
Bir GÖRH olgusunda Barrett ösefagus saptanması LARG endikasyonudur. Barrett sıklıkla eski hastalığa işaret eder ve bunlarda bozulmuş LES ve ösefagus dismotilitesi de çok yaygındır. Barrett’i olan hastalar, striktür oluşumu, Barrett ülserinden kanama ve kansere progresyon açısından risk altındadırlar. Son yıllarda birçok çalışmada erken evre Barrett’de uygulanan LARG’in % 30-40 lara varan oranda Barrett regresyonu ya da en azından progresyonunda yavaşlama ile sonuçlandığına işaret etmiştir (28-40). Bizim deneyimizde de displazi içermeyen ya da erken evre Barrett en net LARG endikasyonlarındandır. Yükserk grade ‘li ağır displazi varlığı ise klasik bir rezeksiyon endikasyonu olup LARG için net bir kontrendikasyondur.
LARG ‘de başarının en önemli belirleyicisi kuşkusuz doğru hasta seçimidir. Hastanın kesin kez reflü hastası olduğunun kanıtlanmış olması ve yukarıdaki kriterlerin de birçoğunun var olması her zaman o kişinin doğru hasta olduğu anlamına gelmez ve LARG adayının psikolojik olarak da muhakkak stabil, ameliyata son derece motive ve muhtemel yan etkilerden tam haberdar ve uyumlu bir karakterde olması da son derece önemlidir. Hastaların LARG sonrasında yeni bir yemek yeme disiplini edinmeleri gerekeceği, örneğin bir süre “kana kana” su içemeyecekleri, büyük bir hamburgeri iki dakikada mideye indirmelerinin olanaksız olabileceği ve bu durumlar geçici de olsa nadiren 6 ay gibi sürebileceği konusunda bilgilendirilmelidirler. Hastaların psikolojik yönden stabiliteleri hakkında PHmetre ya da manometre yapılışı esnasındaki uyumları bir kriter olarak değerlendirilebilir. Bizim deneyimimizde manometreye tahammül edemeyip yaptıramayan hastalar ya ameliyat edilmemekte ya da bunlara tam fundoplikasyon (Nissen ameliyatı) yerine parsiyel fundoplikasyon (Toupet ameliyatı) tercih edilmektedir.
AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK
Ameliyat öncesi değerlendirmede tüm hastalara rutin testlerin yanısıra mutlak surette manometre , ösefagus sineradyografisi ve üst batın ultrasonografisi uygulanmalıdır.
Manometre çok önemli bilgiler verir ve hem ameliyat şeklini belirlememize yardımcı olur (Nissen mi yoksa Toupet mi yapılacağı kararı) ve nadiren de gereksiz ameliyatları önleyebilir. Manometrede; LES basıncı (normali: 6-25 mmHg), LES uzunluğu, LES gevşeme yüzdesi, LES’in intra-abdominal kısmının uzunluğu, ösefagusun ortalama peristaltik basıncı (normali:30-160 mmHg), ösefagusda yutma eforu ile oluşan aktivitenin peristaltik oluşunun yüzdesi ölçülerek birçok fonksiyonel bilgi edinilir. Bunlar arasında cerrahı direkt ilgilendiren ve kuşkusuz en önemli olanlar; LES basıncı, LES açılma yüzdesi ve ösefagusun ortalama peristaltik basıncıdır. Uzun süreli bir reflü hastasında , büyükçe bir hiatal herni de mevcutsa sıklıkla LES basıncının düşüklüğü söz konusudur. Genellikle 0 – 6 mmHg ‘lık bir LES basıncına rastlanılması tipikdir ve fundoplikasyonun amaçlarından biri de bu basıncın yükseltilmesidir. LES’in her peristaltik dalgada ve “tam” açılması da reflü cerrahisi adayı olan birinde akalazya hastalığının tam ve kesin ayırımını yapmak açısından önemlidir. Zira normal ya da yüksek LES basınçlı ve LES’in açılma yüzdesinin çok düşük olduğu bir hastada mutlak surette akalazya akla gelmeli ve böyle bir hastada salt LARG uygulanmamalıdır. Uzun süreli GÖRH’ nın LES düşüklüğü dışında manometreye yansıyabilen en sık bulguları; ösefagusun itici gücünde azalmaya işaret eden azalmış peristaltik basınç ve artmış spontan ya da tersiyer (peristaltik olmayan) basınç dalgalarının saptanması şeklinde özetlenebilir. Bu tip değişikliklerin şiddeti cerrahın ameliyat seçimini belirlediğinden son derece önemlidir. Dünyada birçok merkezde ösofagus peristaltik basıncının 20 mmHg dan düşük olması (kalıcı yutma problemine yol açabileceğinden) Nissen ameliyatı bir kontrendikasyon olarak değerlendirilmekte ve bu hastalara Toupet ameliyatı yapılması önerilmektedir. Bunun nedeni yıllar içinde edinilmiş deneyimler olup, amaç itici gücü çok azalmış bir ösefagus önüne ciddi bir direnç oluşturmak sureti ile tolere edilemeyecek disfajilerin önlenmesidir. Ösefagus peristaltik basıncının 20-30 mmHg arası olduğu reflü hastaları ise tek tek ele alınarak tecrübeli reflü cerrahlarının deneyimleri doğrultusunda farklı LARG’ e tabi tutulmaktadırlar. Örneğin Barrett’ si bulunan 33 yaşındaki 10 yıllık reflü hastası bir şahısa ösefagus peristaltik basıncı 25 mmHg çıktı diye kategorik olarak Toupet yapmak yerine, olası ameliyat sonrası yutma problemi sıkıntısını ve bunun büyük ihtimalle geçici olacağını çok iyi anlatıp, eğer psikolojik bakımdan da koopere ve motive bir hasta ise bunda gene Nissen’ i tercih etmek gerekebilmektedir. Tam aksine 62 yaşındaki ve peristaltik basıncı 28 mmHg olan ve psikolojik olarak da labil birinde ise Toupet tercihi daha fazla memnuniyet ile sonuçlanabilecektir.
Biz de merkezimizde tüm LARG adayı hastalara ameliyat öncesinde manometre yapmaktayız, Bu sayede kimi hastalarda ameliyattan vazgeçme ve birçok hastada ise tam yerine parsiyel fundoplikasyon yapma yönünde karar değiştirici bir değerlendirme unsuru olarak manometreyi çok aktif biçimde kullanmaktayız. Buna örnek olarak difüz ösefagus spazmı ve “nut cracker” (tirbüşon) ösefagus tanısı koyarak ameliyat listemizden çıkardığımız hastaları vermek mümkündür. Muhtemelen evrensel boyutta çok düşük ve kabul edilebilir kalıcı disfaji, balon dilatasyonve reoperasyon oranlarına sahip olmamızın önemli nedenlerinden biri manometreye gereken önemi vermemizdir. Zamanımızda en sık kullanılmakta olan standart 4 ya da 8 kanallı içinden sürekli “su” akmakta olan manometre sistemleri yerini giderek daha kullanışlı olan “solid state manometry” ‘ ye bırakmak üzeredir. Çok yeni olarak da neredeyse tüm yutma topografyasını ortaya koyan “high resolution manometry” sistemleri geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur (41).
Yutma borusunun opak madde içirmek sureti ile dinamik (sineradyoloji) değerlendirilmeden geçirilmesi hem kısa ösefagus varlığı ve yokluğunun değerlendirilmesi, hem de akalazya ya da başka fonksiyonel problemlere ışık tutması açısından çok önemli bir ameliyat öncesi incelemedir ve biz de rutin olarak kullanmaktayız. Çok nadiren de olsa bariz kısa ösefagus ameliyat öncesinde saptandığında bir Collis gastroplastisi anti reflü girişime eklenmelidir. Kısa ösefagusa karşın zor ve gergin fundoplikasyon, gastroplasti eklenmediğinde hemen herzaman başarısızlıkla sonuçlanacaktır.
Ameliyat öncesi USG ile üst batın organlarının rutin olarak değerlendirilmesi hem bazı yandaş problemleri ortaya çıkarması ve hem de reflü hastalığının ayırıcı tanısı ile ilgili verebileceği bilgi açısından önemlidir ve gene kliniğimizin bir rutinidir. Bu rutin sayesinde onlarca kolesistopati, bir pankreas tümörü yakalamış olduğumuzu vurgulamak yerinde olacaktır.
AMELİYAT TEKNİĞİ
Ameliyat için hastaya doğru pozisyonun verilmesinin önemi büyüktür. Birçok merkezdeki gibi bizim de tercihimiz olan pozisyonda hasta bacakları açık biçimde “supin” pozisyonda yatmalı ve baş tarafı 20-30 derece kadar yukarı kalkmalıdır . Bu durumun klasik jinekolojik pozisyondan farkı bacakların açık fakat vücut hizasında olmasıdır ve bacak ve dizlerin yukarı kalkık olmaması cerrahın rahat çalışabilmesi için büyük önem taşır (Şekil 1). Cerrah, asistanlar , hemşire ve monitörün konumlandırılması Şekil 2’de görüldüğü gibidir. Trokar adet ve yerleşimleri ise Şekil 3’deki gibidir. Bu pozisyon, asistan yerleşimi ve trokar adet ve giriş noktaları merkezden merkeze ufak farklılıklar gösterse de burada tanımlanan usül A.B.D. YALE laparoskopi ünitesinin bizim de benimsemiş olduğumuz girişim şeklidir (kişisel temas).
Birinci trokar 10 mm’likdir ve göbekten açık teknik ile sokulur. İlk trokar yerleşiminin Veress ile pnömoperiton oluşturularak yapılması ya da direkt trokar ile pnömoperitonsuz yapılması da bazılarınca kabul görmekte ise de, başta Berry McKernan olmak üzere birçok deneyimli laparoskopi uzmanı en güvenli birinci trokar yerleştirme metodunun açık teknik olduğu görüşünde birleşmektedirler (kişisel temas). 15 mmHg’lık pnömoperiton oluşturulduktan sonra göbekden sokulan 10 mm’lik trokar içinden kamera yerleştirilir. Bu işlemi hastanın solunda (cerrahın sağında) duran birinci asistan yapar ve kullanılan kamera 30 dereceliktir. Kısa bir diagnostik laparoskopiyi takiben; sırası ile A,B,C,D ve E trokarları şekil 3’deki gibi ve direkt görüntü altında yerleştirilir. Cportu 10 mm’dir ve sağ ön aksiller çizginin kot kenarını aşağı doğru 2-3 cm geçtiği noktadan konulur ve bu sadece karaciğer ekartasyonu için “kaz ayağı” ekartör sokmak için kullanılır. D (5 mm) ve A(10 mm) trokarları esas ameliyat portları olup; diseksiyon, sütürleme gibi ana işlemler bunlar aracılığı ile yürütülür. D ve A portları ksifoid ile göbeği birleştiren hattın tam ortasına denk gelecek şekilde her iki rektus kasının hemen lateralinden konulur. Ksifoid ile göbek arası mesafenin uzun olduğu ve bu nedenle göbekten sokulan kameranın ameliyat sahasına uzak kalacağı düşünülen olgularda kamera portu orta hattın 1 cm kadar solundan ( fakat göbekten 3 ya da 5 cm yukarıdan) ve esas ameliyat portları da gene rektus lateralinden fakat 3 – 5 cm daha yukarıdan konulmalıdır. Bu ufak detaylar başarılı ve rahat bir LARG uygulanabilmesi açısından son derece mühimdirler. B portu (10 mm) C’ nin ayna izdüşümünden soldan konulur ve temel işlemi mideye traksiyon yapmak, “ligasure” ile breveslerin kesilmesi ve Toupet ameliyatı yapıldığında sağa çekilen mide fundusunu krusa tespit dikişleri konulana dek tutmak şeklinde özetlenebilir. E portu ise 5 mm’lik olup, ksifoidin 2 cm alt ve solundan konulur ve ösefagusu yukarıda traksiyonda tutmak, breveslerin kesilmesi esnasında karşıt kuvvet sağlamak ve ösefagus arkasından sağa çekilmiş fundus parçasının tutulması gibi işlemler esnasında kullanılır. Burada hatırlanması gereken bir konu değişik merkezlerin bir port daha az kullanarak ya da değişik lokalizasyonlardan port takarak LARG yaptıklarının da bilinmesidir. Kanımızca tarif ettiğimiz uygulama biçimi gerek kalıcı morbidite ya da gerekse açığa dönme oranlarımız göz önünde bulundurulduğunda etkinliğini fazlası ile kanıtlamış son derece güvenli bir yaklaşımdır.
Port yerleşimi tamamlandıktan sonra ilk işlem karaciğer sol lateral segmentinin kaz ayağı ekartör ile yukarı ekartasyonudur. Bunu hastanın sağında bulunan ikinci asistan yapar ve bu asistanın en önemli görevi budur. Bu manevra esnasında nadiren de olsa karaciğer laserasyonları oluşabilir ancak bunlara çoğunlukla müdahaleye gerek olmaz.
İkinci basamak ösefagus alt ucunun diseksiyonudur. Mide gaz ve içeriği bir anestezyolog tarafından nazogastrik sonda ile boşaltıldıktan sonra D portundan sokulan bir makas ve A portundan sokulan bir “grasper” yardımı ile kaudat lob üstü hepatiko-gastrik ligaman aşağıdan yukarı doğru koterize edilip kesilerek açılır. Bu aşamada vagusun hepatik dalı hemen her zaman işlem sahasındadır ancak bunu korumaya çalışmak mutlak bir gereklilik değildir. Gene bazı olgularda bu esnada sol gastrik arterden orijin almış olan bir “aberran” sol hepatik arterle karşılaşılır ve bu arter mümkün olduğu her olguda korunmalıdır. YALE laparoskopi ünitesinde bu diseksiyon esnasında 3 mm çaplı bir arterin kliplenerek kesilmiş olduğu ve ameliyat sonrasında karaciğer sol lateral segmentte nekroz ve karaciğer absesi gelişen bir olguya tanık olduğum günden beri 2 mm çapın üstündeki arterleri korumaya özellikle çaba göstermekteyiz. Makasla diseksiyon sağ kurusun üstünden ösefagus ön yüzüne doğru , (hastanın sağından soluna doğru) devam eder ve frenoösefagal ligaman koterize edilerek kesilir. Bu işlem sonrasında ösefagus ön yüzü ve her iki diafram kurusu net biçimde ortaya konulmuş olur ve çoğu olguda ön vagus da görülür. Bu diseksiyon esnasında B portundan konulan bir babcock yardımı ile kardioösefagal bileşkenin aşağı traksiyonu yardımcı olacaktır. Bu aşamada halen hastada bulunan nazogastrik sondayı da içerecek kalın bir ısırıkla babcock bileşkeyi aşağı çekmektedir. Koterize edilmiş makasla yapılan bu keskin diseksiyon esnasında ön vagusun hasar görmesi deneyimli ellerde pek oluşmayacak bir komplikasyondur. Bunun nedeni ön vagusun hemen her zaman ösefagus longitüdinal kaslarının arası/içinde seyretmesi ve arka vagusun aksine bu liflerden çok kolay ayrılmamasıdır. Diğer bir deyişle ön vagus özellikle aranmadıkça görülmeyebilir ve kaza ile kesilme olasılığı çok düşüktür.
Bundan sonraki basamak ösefagusun askıya alınması ve hiatal açıklığın tam diseksiyonudur. Ösefagusun kruslardan ayrılması ve askıya alınması işlemi D ve A portlarından sokulan iki laparoskopik fındık yardımı ile künt diseksiyonla yapılır. Öncelikle B portundan sokulmuş “babcock” ile kardioösefageal bileşke aşağıya ve hastanın soluna ve yukarıya doğru çekilir. Traksiyon esnasında ösefagus ya da bileşkede bir laserasyon oluşmasın diye “babcock” ile kavrama işlemi “etli” tutarak ya da bileşkede bulunabilen yağ yastığından dikkatlice tutarak yapılmalıdır. Kameraya da hastanın sağından soluna doğru açı verilerek ilk olarak ösefagus ile sağ krus arasından künt diseksiyona başlanır. Sağ krus lifleri ile ösefagus arasına fındıklarla girip ösefagusu krus ve hiatal dokulardan ayırmak aslında son derece hızlı ve rahat bir aşamadır. Bunun nedeni ösefagusun içinden geçmekte olduğu hiatal yapılar ve kruslarla “avasküler” ve gevşek bir ilişkide olmasıdır. Sağ krus ve ösefagus arasına fındıklarla girerken en önemli nokta doğru giriş hattının belirlenmesi ve yanlışlıkla ösefagus duvarının içine doğru ya da hiatusun derinliklerine arkaya aortaya veya yukarıya plevraya doğru gidilmemesidir. Yeterli traksiyon, doğru giriş hattının belirlenmesi ve fındıkların ösefagusun geliş aksına paralel birbirleri üstünden basit ve ciddi bir direnç ile karşılaşmadan hareketlendirilmesi ile başlanan bu diseksiyon esnasında normalde bariz bir kanama olmamalıdır. Fındık hareketleri esnası algılanan ciddi bir direnç ya da kanama cerrahı yanlış planda olduğuna dair uyarmalıdır. Ösefagus sağ krusdan ayrılmağa başladığında fındıklardan biri ösefagusu hep sola ve kısmen yukarıya doğru iter ve bu aşamada hiatusa doğru girmiş bir hiatal herni lipomu varsa bu da anlaşılarak karın içine doğru redükte edilir. Bazen de bu kardia lipomu sonradan rahatsızlık verecek derecede büyükse kökünden “ligasure” kullanarak eksize edilir. Gene bu aşamada arka vagus hemen her zaman görülür ve korunur. Arka vagus ösefagus liflerinden bariz olarak ayrıdır ve ösefagusun arka dokulardan ayrılmasını takiben hiatusun tabanında aortanın önünde yukarıdan aşşağıya ve kısmen sağdan sola doğru inen beyazımsı bir yapı olarak görünür. Birçokları gibi biz de arka vagusu üstünde yatmakta olduğu hiatus dokularından eleve ederek askıya alıp ösefagusa doğru dayamak sureti ile diseksiyona devam etmekteyiz. Dolayısı ile ösefagusu askıya alırken bir aşamada ortaya çıkan sol krus liflerinin üstünden ve arka vagusun ise arkasından diseksiyon devam eder. Fındıkların birbiri üstünden süpürme hareketleri ile süregelen diseksiyon bir aşamada sol krus ile ösefagus arasında bir pencere açılması ile sonuçlanır (Şekil 4). Her iki fındık da bu pencereden sokulur ve açıklık iyice genişletildikten sonra A portundaki fındık E ‘ ye taşınarak ösefagus en üst portdan askıya alınır. D portundaki fındık ve A portundan sokulan “hook” koterle hiatusun diseksiyonu ve tüm yapışıklar hem keskin ve hem de künt diseksiyonla tamamlanır. Ösefagusun E portundan sokulmuş fındıkla askıya alınıp tüm diseksiyonun bitmesinin ardından hiatusun onarımına geçilir. İkinci asistan karaciğeri ekarte etmenin yanı sıra E portundan sokulmuş fındıkla ösefagusu yukarı asar, birinci asistan kamerayı kullanmanın yanı sıra D portundan sokulan “babcock” ile hiatusun görüntülenmesine yardımda bulunur ve onarıma geçilir.
Hiatal onarım; intrakorporeal sütürleme tekniği ile, laparoskopik portegü ve karşılayıcı kullanarak, tek tek non-absorbable dikişlerle aşağıdan yukarı doğru yapılır ve tercihimiz olan dikiş materyali 2/0 yuvarlık iğneli ipektir (Şekil 5). Bu onarımda tüm diğer fıtık tamirlerinde de olduğu gibi “absorbable” materyal kullanılamaz ve düğüm atma kolaylığı açısından da hafızası en az olan ipek tercih edilmektedir. Prolen ve benzeri materyaller hafıza fazlalığının yaratacağı zorluk ve düğüm sayısının fazla olması gerekliliği nedenlerinden tercih edilmemektedir. Cerrahtan cerraha değişebilmekle birlikte; laparoskopik intrakorporeal dikiş atmak için YALE laparoskopi ünitesinde saptanmış olan en ergonomik ip uzunluğu 10 cm ‘dir (kişisel temas) . Prof. Rosser ‘ın tanımladığı sütürleme yönteminde bazı basamakların hatırda tutulması yaralı olacaktır (Şekil 6):
1- Önceden hazırlanmış ipek portegü ile iğneye en yakın ipten tutularak A portundan içeri sokulur. Bu basit önlem karın içinde iğneyi en rahat, doğru ve hızlı şekilde yakalamaya yarayacaktır.
2- D’den sokulmuş karşılayıcı, iğneyi herhangi bir yerinden tutar ve portegü intrakorporeal olarak iğnenin 1/3 ipe yakın kısmından iğneyi sıkıca kavrar ve karşılayıcıdan devir alır. Bu bölge “sweet spot” olarak bilinen, kullanım kolaylığı açısından cerrahı en becerikli kılan en etkin iğne tutma noktasıdır.
3- Önce sol sonra sağ krustan hastanın solundan sağına doğru geçmek sureti ile kalınca ısırarak alınır.
4- İğnenin ucu karşılayıcı ile sıkıca kavranır. Bu aşamada iğnenin ucunun karşılayıcının ağzından taşmamasına dikkat edilir ve karşılayıcı kilitlenir. İdeal düğüm atmada düğüm tamamlanana dek karşılayıcı iğne ucunu hep kilitli tutar. Karşılayıcı ile sıkıca tutulan iğne, kulburuna uygun bir şekilde nazikçe dokudan çıkarılır ve bu esnada ip kuyruğunun 1-1.5 cm gibi kısa kalmasına dikkat edilir. Bu kuyruğun kısa kalması rahat ve hızlı düğüm atabilmek için önemlidir. Bir diğer önemli husus kısa kalmış kuyruğun kaçmaması için bundan sonraki tüm manevraların sütürleme sahasına çok yakın bir yerde yapılması gerekliliğin hatırlanmasıdır. Bundan sonra sıra düğümdedir.
5- İnrakorporeal basit ipekle düğüm atmada ilk aşama karşılayıcının tuttuğu iğnenin ipeğinin iğnenin birkaç cm ilerisinden tutulup kısmen geri çekilmesi olarak adlandırılabilecek “toe in” manevrasıdır. İğnenin bu şekilde açılandırılması düğüm tekniğini çok daha basitleştirmektedir.
6- “Toe in” manevrasından sonra portegü ve karşılayıcı birbirleri üstünden hareketlendirilerek iki düz ilmik atılır ve portegü ile ipin ucu kavranır. Bu ucun hiç çekilmemesine ve hep kısa kalmasına azami dikkat gösterilir.
7- Karşılayıcı saat 7 hizasına doğru çekilir ve buna portegü ile saat 1 hizasında karşılık verilir ancak bu uç çekilmez ki kuyruk uzamasın. Bu çift düğüm oturduktan sonra portegü ip ucunu bırakır, “toe in” manevrası yinelenir ve bu kez de bir ters ilmik atılr. Aynı şekilde düğüm oturtulur ve dördüncü düz düğümle sütürleme tamamlanır. Dört düğüm esnasında da iğnenin ucu hep karşılayıcıdadır ve bu alet ideal bir düğümlemede hep kapalıdır. Eğer iğne düşerse karşılayıcı tarafından tekrar tutulması gerekir ve bunu mutlaka iğnenin ucunun karşılayıcının ağzının tamamen içinde olduğuna dikkat ederek yapmak lazımdır. Bu detayın önemi düğümler esnasında karşılayıcının ara sıra görme alanı dışına çıkması zorunluğu ve bu nedenle hiçbir sivri uç içermemesi gerekliliğidir. Sütür tamamlandıktan sonra D’ den sokulan makasla kesilen iğne A dan sokulan portegü ile “ip” den tutularak çekilip alınır. Düğümler esnasında eğer iğnenin ucu kancalaşmışsa ipten çekilip dışarı alınmaya çalışılan iğne trokara takılır ve bu şekilde çıkarılması mümkün değildir. Böyle bir iğne ancak iğnenin ucundan tutularak çıkarılıp alınabilir.
Tüm ipek dikişler ameliyatın başında kesilip serum fizyoljik içine konularak bekletilmeli ve hemşire tarafından ip hafızasının iyice azaltılması için bir bir iğneden ip ucuna doğru sıkıca sıvazlanmış olmalıdır. Ufak tefek gibi gözükebilecek bu detayların her biri en güvenli ve en hızlı şekilde sütürlemeyi sağlayacağından önemlidirler. Hiatal açıklık 1 cm’lik bir aletin rahat geçebileceği bir aralık bırakılacak sıkılıkta kapatılmalıdır. Onarım tabiki ekstrakorporeal düğüm atma tekniği kullanılarak , ya da ; Ethicon veya Tyco gibi firmaların ürettiği özel intrakorporeal sütür/düğüm aletleri ile de yapılabilir ancak bu yöntemler hem daha fazla hız kazandırmazlar ve hem de en az 10 misli daha pahalıdırlar. Dolayısı ile gerek güvenlik, gerek hız ve gerekse ekonomik açıdan yukarıda detayları ile ele alınmış standart ipeklerle yapılan intrakorporeal sütür/düğüm tekniği en avantajlı yöntemdir. Bu aşamadan sonra greft konulma aşamasına gelinir.
Bizim yaklaşımımız, dünya genelindeki “trend”’le benzer şekilde tüm olgularda onarımı greftle desteklemektir. Greft materyali olarak ise aynen kasık fıtığı onarımlarındaki gibi ve dünyada da güvenliği ve ucuzluğu nedenleri ile en çok kullanılan “monoflaman polipropileni” tercih etmekteyiz. Greft hastanın anatomisine göre V şeklinde kesilip hazırlanır ve tam “isthmus” ‘ undan tutulup A portundan içeri sokulup dikişlerin hemen üstündeki yerine konumlandırılır. Daha sonra bir sabitleyici “tucker” yardımı ile her iki krusa tespit edilir. Greft konulmasına ilişkin bir iki noktanın hatırda tutulmasında yarar vardır. Sirküler tarzda “O” şeklinde greft kullanmaktan kaçınılmalı ve “V” şekli greft kullanmak özellikle tercih edilmelidir. Bunun nedeni çok az ihtimalle bile uzun dönemde yutma güçlüğüne bağlı dilatasyon gerekirse sirküler “O” şeklindeki greftlerin dilatasyona engel olabilecekleridir. Ayrıca “O” şeklinde greft kullanımının gösterilmiş hiçbir üstünlüğü de yoktur ve tüm dünyada en sık “V” greftler kullanılmaktadır. “V” greft tespit edilirken greftin istmus bölümünün üst kenarının ösefagusa dayanmamasına özen gösterilmelidir. Bu duyarlılığın nedeni her lokma geçişi esnasında greftin ösefagusa yaslanmış kısmının kronik travmaya yol açarak greftin ösefagus içine doğru migrasyonuna olanak tanımamaktır. Fundoplikasyon esnasında ise ösefagusun arkasından ve greftin üstünden sağ tarafa doğru çekilecek olan mide kısmının greftin üstünü tamamen örtmesine ve dolayısıyla greftin ösefagus ile temasına engel olmasına özen gösterilir.
Bu aşamadan sonra tam fundoplikasyon yani Nissen operasyonu yapılacaksa kısa mide damarları olarak bilinen “breves” ‘ lerin kesilmesine geçilir. Unutulmaması gereken önemli bir nokta “floppy” (gevşek) yani gerginliksiz ve sıkı olmayan bir tam fundoplikasyonun ancak ve ancak rutin olarak breveslerin alınması ile mümkün olacağıdır. “Breves” ‘ lerin laparoskopi ile rahatlıkla kesilmesi konusundaki son 10 yıllık teknolojik gelişmenin önemi son derece büyüktür. Önce “ultracision” ya da harmonik bistüri (Ethicon), sonrasında da “ligasure” ya da elektrotermal bipolar damar kapama sistemleri (Tyco) ‘nin ortaya çıkması; fundoplikasyon ameliyatının laparoskopik yoldan ve çok kolay biçimde yapılabilmesini sağlamıştır. Her iki aletle de kısa mide damarlarının tamamını içeren gastro-lienal ligaman rahatlıkla ve büyük bir hızla fakat güvenli bir biçimde kesilebilmektedir. Bu aletler sayesinde Nissen ameliyatı esnasında oluşabilen dalak hilusundan kanama ve buna bağlı splenektomi sıklığı açık fundoplikasyondakinden bile aşağı, hatta tecrübeli ellerde 0’lara düşmüştür. Kanımca bu iki teknolojiden birinin bulunması laparoskopik Nissen ameliyatı için mutlak bir gerekliliktir ve yoklarsa bu ameliyat yapılmamalıdır. Bizim tercih ettiğimiz breves kesme aleti “ligasure” ’dur ve bunun nedeni laterale ısı transmisyonunun bariz biçimde daha az olması, kesme işlemindeki kontrol ve kişisel tercihtir. Ligasure ile tüm deneyimimiz boyunca hiçbir perforasyon ya da kanama ile karşılaşmamış olduğumuzu hatırlatmakta yarar vardır. Öte yandan birçok başka deneyimli Nissen cerrahının da “ultracision” ‘ ı başarı ile kullanmakta olduklarının bilinmesi gerekmektedir. Breveslerin kesilmesi işlemine geçerken ilk aşama kameranın yerinin değiştirilmesidir. 30 derecelik kamera göbekteki yerinden A ‘ ya taşınır ve tüm breves kesme işlemi A dan görüntülenir. Kamera A dan sokulmadan hemen önce A tokarının girişi temiz ve kuru bir gazlı bezle silinir. Göbekteki trokardan ise bir “babcock” sokulur ve mide korpusundan tutulup hastanın hafif sağına ve aşağıya doğru traksiyon uygulanır. E den sokulan bir “fındık” ile ve D ‘den sokulan bir “grasper” dan da yararlanarak gastro-lienal ligamanda “bursa omentalise” rahat girebilmek için uygun bir alan aranır. Gastro-lienal ligamanın hangi noktadan kesilmeye başlanacağı ya da diğer bir deyişle “breves” lerin hangi noktadan yukarı doğru kesileceklerini cerrahın deneyimi belirler. Basit anlatımla laparoskopik görüntülemede dalağın alt kutbuna yakın bir kesimden B’den sokulmuş bir disektör ile bursa omentaliste bir pencere açılır. Bu esnada cerrah sol eli ile D ‘den soktuğu grasper ile mideye hastanın sağına doğru karşı kuvvet uygulamaktadır. Pencere açıldıktan sonra B deki disektör yerini “ligasure” ’a bırakır ve bununla aşağıdan yukarı doğru breves kesme işlemine devam edilir. Bu esnada mümkün olduğunca mideye 1 cm uzaklıkta olmaya dikkat edilmelidir. Mideye çok yakın olmak termal yaralanmaya yol açabileceğinden, dalağa çok yakın olma durumunda da gereksiz yere fazla bir yağ dokusunun sargının içinde kalması olasılığı olduğundan bu mesafe önemlidir. Dalakla midenin adeta birbiri üstüne dayandığı ve breveslerin aşırı kısa olduğu proksimale gelindiğinde ise yakınlık tercihi dalaktan yana olmalı ve ne pahasına olursa olsun “ligasure” mideye dayandırılmamalıdır. Fundusun mobilizasyonu esnasında kamera hep A dadır. Göbekten sokulmuş “babcock” mideyi aşağı çekmekte iken, ve E ve D den sokulan fındık ya da grasper’lar sürekli mide fundus ve korpusunu hastanın sağına doğru devirerek fundus tamamen arka bağlantılarından serbestleştirilir. Bu esnada birinci asistan kameraya sürekli değişik açılar verir ve onun adaptasyon ve deneyimi de son derece önemlidir. Mobilizasyon tamamlandıktan sonra göbekten çıkarılan “babcock” B den sokulur ve kamera tekrar göbeğe taşınır. E den sokulmuş fındık ile ösefagus yukarı ekarte edilerek, D’den sokulan bir “atravmatik” grasper ösefagusun arkasındaki pencereden geçirilerek fundusun en üst noktasından kavranır (Şekil 7). Bu işlem esnasında B den sokulmuş “babcock” grasper’ın kavramasına yardımcı olur. Tutulmuş fundus ösefagusun arkasından hastanın sağına doğru çekilir (Şekil 8, Şekil 8 a). Fundus mobilizasyonunun tam olduğu ve oluşturulacak fundoplikasyonun gevşek yani “floppy” olabileceğine dair ilk ip uçlarını cerrah bu çekme esnasında hissetmelidir. Fundus çok rahat çekilemiyorsa ya da çekilen fundus bırakıldığında geri kaçıyorsa yetersiz serbestleştirme söz konusudur ve daha fazla fundus diseksiyonuna gerek vardır. Bundan sonra rahat ve serbestçe D’den çekilmiş olan fundus E den sokulan bir grasper ile kavranır ve D portu boşaltılır. Bundan sonra buji takma ve fundoplikasyon işlemine geçilecektir. Değişik bujiler bulunmakla birlikte ekonomikliği nedeni ile bizim tercih ettiğimiz bujiler standart ösefagus dilatatörleridir. Hastasına göre 60 ya da 56 F bujiler kullanılır ve bujilerin ısıtılma ile yumuşak hale getirilmesi ösefagus yaralanması ihtimalini minimale indirecektir. Biz tüm bujileri takılmadan hemen önce otoklavdan çıkarmak sureti ile ısıtarak yumuşatmaktayız. Termal yaralanma oluşturmayacak kadar soğutulduktan sonra anestezyolog direkt görüntü altında bujinin ucunu ösefagustan sokar yavaş yavaş aşşağı doğru iter. Bu itme esnasında hiçbir dirençle karşılaşılmamalı, aksi takdirde bujiyi kesinlikle itmemelidir. Gene bu aşamada bujiyi iten anestezyolog ve cerrah arasında çok direkt temas ve koordinasyon olmalıdır. Anestezi uzmanı bujiyi çok yavaş şekilde ilerletirken cerrah E den sokulu ve pencereden çekilmiş fundusu kavramış grasperı aşşağı doğru iterek ösefagusa traksiyon uygular ve ösefagusun dümdüz ve kısmen gerili olmasına yardımcı olur (Şekil 9, Şekil 9a). Bu traksiyonu uygulayan cerrahın gözü ösefagusun karın içine girdiği noktada olmalı ve bujinin ucunun alt uca girdiğini net biçimde gözlemlemelidir. Bujinin ucunun ösefagus alt ucuna girdiği görülür görülmez E deki traksiyon bırakılır ve cerrah B den soktuğu “babcock” ile bujinin mide içinde konumlandırılmasına anestezyolog ile iş birliği içinde yardımcı olur. Bujinin takılmasının ardından fundoplikasyona geçilir. Öncelikle birinci asistan B den sokulmuş “babcock” yardımı ile ösefagus alt ucunu aşşağı doğru bastırır. Yukarıda tanımlanmış şekilde hazırlanan iğneli ipeklerden ilki ipten tutularak A dan bir portegü ile sokulur. Sadece bu ilk ipeğin 12 cm gibi diğerlerinden uzun olması istenir. Bunun nedeni pencereden hastanın sağına doğru çekilmiş fundus kısmı ile hastanın solunda kalmış fundus arası mesafenin nisbeten uzun olması ve 10 cm lik ipekle düğümleme esnasında yaşanabilecek zorluklardır. İğne D den sokulmuş karşılayıcı yardımı ile portegü ile “sweet spot” ‘ dan tutulur ve hastanın solundaki fundus kısmının üst noktasından etlice alınır. Daha sonra da buradan çıkarılan iğne tekrar portegüye yüklenir ve önce ösefagus ön yüz liflerinden kısmen alınır ve sonra E den sokulmuş grasper ile tutulmakta olan pencerenin sağındaki fundus kısmından gene etlice geçilir. E deki grasper bırakıldıktan sonra yukarıda tanımlanan düğümleme tekniği aynen kullanılarak düğüm atılır . Birinci asistan B den sokulu babcock ile ilk dikişin ipini tutup aşşağı çeker ve ikinci dikiş için cerraha yardımcı olur. İkinci dikiş gene fundus-ösefagus-fundusdan geçilerek ilk dikişin 1,5cm üzerine gelecek şekilde tamamlanır ve sonrasında buji çekilir. Bundan sonra sargının hastanın sağ krusuna tespitine geçilir. Gene birinci asistanın B den sokulmuş “babcock”’unun da yardımı ile pencereden geçirilmiş fundus kısmı ile sağ krus iki ya da üç dikişle tutturulur (Şekil 10). Son olarak anestezyologdan kalın bir nazogastrik sonda takması istenir ve bunun mideye doğru geçişi cerrah tarafından gözlenir. Kalın nazogastrik sargının içinden aşağı mideye doğru hiçbir zorluk olmadan serbestçe inmelidir. Bu aşamada nazogastrik kısmen de olsa takılıyor ya da rahat geçmiyorsa ya sargı çok sıkıdır ya da bir “kink” durumu söz konusudur. Böyle bir durumla karşılaşıldığında tüm dikişlerin alınıp serbestleştirme işleminin tekrar gözden geçirilmesi ve sargının yeniden olabilecek en “floppy” şekliyle oluşturulmasında çok ciddi yarar vardır.
Eğer parsiyel fundoplikasyon yapılacaksa dünya genelinde en çok tercih edilen ameliyat Toupet girişimidir ve burada bizim de tercihimiz olan bu yöntem ele alınacaktır. Hiatus onarımı tamamlandıktan ve greft yerleştirildikten sonra, E den grasper’la yukarı ekarte edilmiş ösefagusun arkasından D ‘den sokulmuş bir grasper geçirilir ve fundusun en tepe noktasından kavranıp bu parça hastanın sağına doğru ösefagusun arkasından geçirilir. Parsiyel fundoplikasyonlarda breveslerin kesilmesi gerekliliği hemen hiç yoktur. Pencereden çekilen fundus B’den sokulan bir babcock ile birinci asistan tarafından tutulur, D’deki grasper çıkartılır ve çekilmiş fundus hafifçe ösefagus üstüne dayandırılır. İlk olarak D ve A dan sokulan karşılayıcı ve portegü ile bu fundus kısmı sağ krusa üç dikişle tespit edilir. Bundan sonra çekilmiş fundus üç dikişle ösefagusa da dikilir. Sonrasında hastanın solunda kalmış olan fundusun lateral ve en tepe noktasında bir dikiş alınır ve bu ipliğin 12-13 cm olmasına dikkat edilir. İğne tekrar portegüye yüklenerek ilk dikiş sol krus en üst noktası ve ösefagusdan da alınarak geçilir ve düğümlenir. Bundan sonra yukarıdan aşağı doğru tek tek en az 4 tek dikişle fundus ösefagus ön-sol yan duvarına dikilir (Şekil 11). Bu dikişler konulurken B den sokulmuş bir babcock ile birinci asistan kardiayı aşağı doğru çekmelidir. Gene bu dikişler esnasında ön vagusu almamaya dikkat etmek gerekecektir. Burada anlatıldığı şekilde yapıldığında klasik Toupet ameliyatına göre biraz daha fazla uzunlukta onarım yapılmış olduğu hatırlanmalıdır.
LARG’ de rutin dren konulmasına gerek yoktur. Ameliyat sonunda nazogastrik de konulmaz. Hasta 3-4 saat sonra oral sulu gıda alır ve mobilize olur ve ertesi sabah da uygun bir diyetle taburcu edilir.
POSTOPERATİF PROBLEMLER
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi tabiki LARG de komplikasyonsuz değildir.
Birçok laparoskopik girişimden farklı olarak LARG’de ameliyatın açığa dönmesi bile aslında bir komplikasyon olarak düşünülmelidir. Diğer bir deyişle LARG’de mortalite olmamalı ve açığa dönme oranının da bizim serimizdeki gibi ideal olarak 0 olması gerekmektedir. Ne var ki pratikde ve özellikle deneyimsiz ekiplerin öğrenme sürecinde hem açığa dönmeler ve sporadik de olsa mortaliteler yaşanmıştır. Dolayısı ile ileri laparoskopik bir girişim olarak kabul edilebilecek LARG’e mutlak surette ciddi laparoskopi deneyimi ve özel bir eğitim sürecinin ardından başlanmalı ve öğrenme süreci muhakkak deneyimli bir reflü cerrahının da ameliyata eşlik etmesi sağlanarak geçirilmelidir. Birçok ileri laparoskopik ameliyatta olduğu gibi var olan teknolojinin, alet ve edavatın da kalitesinden hiçbir şekilde feda edilmemelidir. Son olarak da kendini bu konuya adamış bir cerrah başarının belirleyicisi olacaktır. Öte yandan tüm bu faktörler birarada olsa bile bazı komplikasyonlar ve problemler gene de yaşanacaktır.
Postoperatif problemler reflü nüksü ve erken / geç komplikasyonlar olarak iki başlıkta ele alınabilir.
Nüks problemi:
LARG sonrası reflü nüksü seçilmiş girişim tipine göre değişmektedir. 5 yıl üstü takipte nüks oranları Nissen için % 5 – 10 , Toupet için % 10 civarında bildirilmektedir (42). Açık ameliyat serilerini de dikkate alıp 30 yıllık takiplere bakıldığında bu oran % 25 ‘lere kadar çıkmaktadır (42). Nüksden sorumlu en tipik mekanizmalar; kardioösefagal bileşkenin sargının içinden toraksa doğru kaçıp fundoplikasyonun mideye doğru kayması ya da daha nadiren fundoplikasyonun açılması şeklinde özetlenebilir. Bazen de net bir neden bulunamaz. Reflü nüksü düşündüren şikayetlerin çoğunlukla nükse bağlı olmadığının hatırlanması ve nüks tanısını mutlak surette endoskopi, PHmetre, manometre ile koymak gerektiğini vurgulamak gerekir. Nüks kesinse her ne kadar yeniden ameliyat (“re-do”) mümkünse de PPB’ndan yarar gören bir hastaya nüks ameliyatından kaçınmak yerinde olacaktır. Çünkü LARG için “re-do” zordur ve muhtemel komplikasyonlar da ciddidir. Açık revizyonlarda % 1’ e yakın mortalite beklenebilir . Nüks kesin, PPB yararsızsa deneyimli ellerde laparoskopik “re-do” tabiki gerekecektir.
Erken komplikasyonlar
Standart laparoskopik ameliyat problemlerinin dışında nadiren de olsa LARG’e ait bir dizi komplikasyon gözlenebilir.
Postoperatif öğürme ve kusma , ağır kaldırma gibi nedenlerden oluşabilecek akut hiatal herniasyon, hiatal açılığın tüm olgularda rutin olarak kapatılması ve giderek artan greft kullanımı sayesinde son derece nadir bir komplikasyondur. Erken postop dönemde anti-emetiklerin kullanılması, ilk bir ay boyunca yoğun fizik aktivite sınırlaması da bu komplikasyonu önlemeye yönelik tedbirlerdir.
Akut disfaji
Nissen sonrası yutma problemi oluşması aslında bir istisna değil neredeyse kuraldır. Hastaların büyük çoğunluğunda postop birinci günde hafif-orta şiddette olan yutma sıkıntısı süratle düzelerek birkaç haftada geriler ve hızla makul düzeye inerek zaman içinde ortadan kalkar. Çok az sayıda hastada ise ameliyatı takip eden saatlerde Nissen fundoplikasyonunun sıkı yapılmasına (yeterli düzeyde floppy olmamasına) veya hiatusun fazla daraltılmasına bağlı olarak akut ve çok ciddi yutma güçlüğü oluşabilir. Bu komplikasyon genellikle teknik hatadan kaynaklanır ve bizim deneyimimizde de olguların % 1’ e yakınında gözlenmiştir. Öte yandan bu akut yutma güçlüğü dikkatli bir ameliyat tekniği ile Nissen’i gevşek oluşturarak, hiatusu aşırı daraltmamaya özen göstererek ve 60 F buji kullanımıyla azaltılabilir ancak 0’a indirilemez. Bu durum Nissen sonrası alışılagelmiş yutma güçlüğü ile karıştırılmamalıdır. Akut disfajide hasta odasında endişeli ve tükürüğünü bile yutamaz halde bulunur. Sıklıkla elinde mendiller ve baş ucunda bir tükürük tası dikkat çekicidir. Derhal ÖMD çekilmeli ve mideye geçiş hiç yoksa zaman geçirmeden acil müdahale edilmelidir. Eğer kontrast madde mideye yavaş fakat geçiyor ise konservatif davranılabilir çünkü takip eden günler içinde yutma güçlüğü düzelebilir. Acil müdahale seçenekleri endoskopi, dilatasyon ve laporoskopik “re-do” dan ibarettir. Endoskopi ve /veya dilatasyondan sonra sorun giderilemiyorsa postop. birinci hafta içinde laparoskopik “re-do” yapılmalıdır. Laparoskopik “re-do” sırasında Nissen ‘in Toupet’ye çevrilmesi ve/veya hiatal onarımdaki en üst dikişin alınması sorunu derhal çözecektir.
Bi-lobe mide
Teknik hata sonucu Nissen fundoplikasyonunun fundus yerine midenin korpusunu kullanarak yapmak sonucunda midenin kum saati haline gelmesidir. Bi-lobe mide çoğu kez asemptomatiktir ve nadiren post-prandial ağrı sebebiyle laparoskopik revisyon gerekli olur.
Gastrointestinal Perforasyon
Laparoskopik fundoplikasyon esnasında gastrointestinal sistemin hemen heryerinden perforasyon olabilir ve geniş serilerde mide ve ösefagus perforasyonu % 0.5 -1 arasında bildirilmiştir (42) ve bizim de bujiye bağlı bir ösefagus perforasyonumuz olmuştur.
Gastrik perforasyon genelikle aşırı ve uygun olmayan mide traksiyonuna ya da “breves”2 lerin kesilmesi esnasında harmonik bistüri ya da “ligasure”’un mideyi de ısırmasına bağlı olarak oluşabilir. Ösefagus perforasyonu ise, özefagusun askıya alınması sırasında anatomiye hakim olunmaması durumunda veya daha sıklıkla buji kullanımı esnasında görülür. Her iki perforasyonun da intraoperatif olarak tanınabilmesi hayati önem taşır. Bizim tek perforasyon olgumuzda olduğu gibi intraoperatif tanı deliğin laparoskopik olarak sütüre edilmesini sağlar ve yaşam kurtarıcıdır. Ameliyat esnasında tanınmayan bir klinik perforasyon şüphesinde erken re-laparoskopi (1-2 gün içinde) gene ciddi morbiditeyi önleyecektir.
Geç komplikasyonlar
Kalıcı Yutma güçlüğü
Yukarıda da bahsedildiği gibi Nissen sonrası erken postoperatif dönemde hemen her hastada yutma güçlüğü görülmektedir. Hatta ameliyat sonrası üçüncü ayın sonunda hastaların % 20’si hafif ya da orta dereceli yutma problemleri yaşayabilirler. Hastaların % 5’ e yakınında birinci yıl sonunda bile yeni bir yemek yeme disiplinini gerektirecek diyet değişiklikleri gerekebilecektir. Parsiyel LARG ‘de ise 12 ay sonunda bu oran % 1 civarıdır. Zaman içinde yutmada beklenen bu düzelme hem cerrah ve hem de hastanın probleme sabırla yaklaşmasını gerektirmektedir. Dolayısı ile uzun dönemde kalıcı disfaji nedeni ile tekrar girişim düşünülecekse ve malnütrisyon yoksa muhakkak 12 ay kadar beklenmeli ve bu sürenin ilerisine geçildiğinde tekrar müdahale düşünülmelidir. Bu tutum bazı hastalarda yutma probleminin ortadan kalkması ile sonuçlanacak ya da girişim yapılacaksa bunun daha rahat olmasını sağlayacaktır. Öte yandan ciddi yutma sıkıntısı ciddi malnütrisyonla beraberse mecburen erken reintervansiyon kaçınılmazdır. Ameliyat sonrası kilo kaybının 6-8 hafta sonunda halen devam etmekte olduğu olgularda muhtemelen reintervansiyon gerekecektir.
Erken dönemde reintervansiyon gerektiğinde endoskopi ve kılavuz tel üzerinden bujilerle dilatasyon bir kaç kere tekrarı gerekse bile fayda gösterebilir veya en azından reoperasyonu istenildiği şekilde geciktirebilir. Bujiler yetersiz kaldığında 30 mm ‘lik pnömotik balonlarla dilatasyonlar yapılabilir. Bu yöntemler özellikle ameliyat sonrası ilk iki üç ayda düşünülmelidirler. Bunlar başarısız ve kilo kaybı devamlı ise erken reoperasyon kaçınılmazdır.
Reoperasyon gereksinimi parsiyel LARG’den sonra son derece nadirdir ve hastaya genellikle Nissen yapılmıştır. Nissen ya yeterli oranda “floppy” değildir ya da hiatus fazla daraltılmıştır. Bazen de peri-hiatal skar dokusu (greft kullanılmış olgularda daha sıktır) disfaji nedeni olabilmektedir.
Reoperasyon tabiki gene laparoskopik yapılmalıdır . Bu esnada mideye steril metilen mavisi vermek ameliyat esnasında muhtemel perforasyonların anında anlaşılmasını sağlayacağından önerilmektedir. 52 F bir buji sokularak sargının ve hiatusun gevşekliği kontrol edilir. Sargı gevşek hiatus darsa hiatal halkanın yandaş diafram ile birlikte sola antero laterale doğru kesilmesi problemi çözebilir. Nissen sıkı ise bu Toupet’ye çevrilmelidir.
Geç Hiatal Hernia
Bu komplikasyon rutin hiatus tamiri ve greft implantasyonu kullanımının yaygınlaşmasıyla azalmıştır.
Gaz Problemleri
Geğirme azalması, anüsden gaz çıkarmanın artması ve midenin gazla dolup şişkinlik oluşması olarak tanımlanabilecek “bloating” Nissen ameliyatından sonra % 30’lara varan oranlarda bildirilmiştir (42). Yutma güçlüğünde olduğu gibi gazla ilgili problemler de parsiyel onarımlardan sonra daha nadirdir. Geğirme azlığı, “bloating” için önerilmesi gerekenler; gazlı içeceklerden kaçınmak ve gene sabırlı olmayı önermekten ibarettir. Sıkıntılar genellikle 12 ay sonra bariz biçimde azalacaktır. Bu şikayetler için revizyon ameliyatı çok çok nadiren gerekecektir.
Merkezimizin Deneyimi
Mayıs 2004 de kurulmuş olan “Reflü Hastalığı Tanı ve Tedavi Merkezi” ‘nde Mart 2008’e dek 3857 gastroskopi yapılmış ve 2724 hastaya şikayetler/proton pompası baskılayıcılarına verilen yanıt/gastroskopi ve gerektiğinde PHmetre ve empedans ölçümleri ile GÖRH tanısı konulmuştur. Bunların 805 ine LARG uygulanmış olup merkezimize başvurup reflüsü teyid edilen hastalardaki ameliyat oranımız % 29.5 dir. Bu olguların altısına başka merkezde Stretta girişimi ve ikisine de Enteryx enjeksiyonu yöntemleri “başarısızlıkla” uygulanmıştır. 805 LARG içinde en genç hastamız 12, en yaşlı hastamız 78 yaşında olup ortalama yaş 39.7 dir. Erkek/kadın oranı ise % 60 / %40 şeklindedir. Hastaların vücut kütle indeksi (Kg/metre cinsinden boyun karesi) ortalaması 25.2 dir. LARG uygulanmış olguların % 31.8 ‘ ünde tipik, % 67 ‘ sinde tipik + atipik, % 1.2 ‘sinde ise atipik (laringofaringeal ve solunum ile ile igili) şikayetler bulunmaktaydı. Los Angeles sınıflamasına göre olguların % 68’i “eroziv”, % 32’si i “non-eroziv” GÖRH’dü. Olguların % 38.2’sinde hiatal herni çapı 4 cm’in üzerindeydi. 3 Olguda paraösefagal, 10 olguda ise “mixed” herni mevcuttu. LARG uygulanan hastaların 78’inde histolojik olarak teyid edilmiş Barrett ösefagus vardı (% 9.7) ve bunların 2 sinde hafif displazi mevcuttu. Barrett’ li hastaların yaş ortalamasi (42.9), genel seri ortalamasından biraz daha fazlaydı. PHmetre uygulanan hastaların ¾’ ünde DeMeester skoru yüksekliği ve ¼ ‘ ünde semptom indeksinin % 50 ‘ den fazla oluşu nedenleriyle GÖRH tanısı kondu. Ameliyat öncesinde rutin olarak tüm hastalara abdominal USG, ösefagus sineradyografisi ve manometre uygulandı. USG ‘de saptanan kolesistopatolojiler 55 olguda LARG ile birlikte yandaş laparoskopik kolesistektomi yapılmasına neden oldular. 29 Olguya’da başka minör yandaş prosedürler uygulandı. Ösefagus radyolojisi 14 hastada kısmi kısa ösefagusa işaret etmiş olmakla birlikte hiçbir olguda “Collis” gastroplastisi gerekmedi ve yeterli alt mediastinal diseksiyonla kardianın aşşağıya çekilebilmesi herzaman mümkün oldu. Sineradyografinin ciddi ösefagus kısalığına işaret ettiği iki olguda LARG’ ın kontrendike olduğuna karar verildi ve bu hastalar takibe alındı. Manometrede tüm serinin ortalama LES basıncı 9.8 mmHg, ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı 42 mmHg olarak bulundu. Olguların yaklaşık % 62.6 sında bu basınçlar normal sınırlar içerisindeyken, % 37.4’ ünde LES basıncı düşüklüğü, % 14 ünde normal LES ve düşük kontraksiyon basıncı, % 11.6 sında ise düşük LES ve düşük kontraksiyon basıncı tespit edildi. 805 LARG olgusunun dışında manometre ayrıca; 12 hastada akalazya, 2 hastada diffüz ösefagus spazmı, iki hastada “nut cracker” (tirbüşon) ösefagus , sklerodermalı bir hastada ise ileri dismotilite tanısını koydu. Akalazya olgularının 5’ine laparoskopik Heller miyotomi ve Toupet ameliyatı başarıyla uygulandı ve 5’ine de merkezimizde balon dilatasyon yapıldı. Diffüz ösefagus spazmlı ve tirbüşon ösefaguslu olgular ise takibimize alındılar. Reflü ameliyatı olmak için merkezimize başvurmuş bu olgularda manometre sayesinde gereksiz ameliyatlar önlenmiş ve bir kısmında da doğru girişimler yapılmış oldu. Gene endoskopi , radyoloji ve patoloji işbirliği ile GÖRH + pilor stenozu tanısı alan iki olguda ise açık ülser cerrahisi ve açık Toupet ameliyatı uygulandı. Endoskopi, radyoloji ve patoloji işbirliği ile 805 olgunun 23’ünde (%2.8) Schatsky halkası ve 3’ünde benign striktür saptandı. Bunların semptomatik yutma problemi oluşturan 13 üne ameliyattan 1-3 gün önce problemsiz biçimde balon dilatasyon uygulandı. Olguların % 72.5 ine Nissen, % 26.5 ine Toupet ve % 1 ‘ine Dor ameliyatı yapıldı. Ortalama ösefagus kontraksiyon basıncı düşüklüğü Toupet tercihindeki en önemli nedendi. Hiatus tamirinde maksimum 7, ortalama 3 dikiş kullanıldı. Olguların % 54.3 ünde greft kullanılmış olmakla birlikte serinin ikinci yarısından itibaren greft kullanımı rutin hale geldi.
Nissen olgularının % 95 inde tercihen 60 F’lik buji kullanıldı.
Tüm serinin ortalama ameliyat süresi 62 dakika idi (min:19, max:180) ve bu süre ilk 270 olguda 68, ikinci 270 olguda 49, son 265 olguda 48 dakikaydı. Deneyimle zaman içinde ameliyat süresi anlamlı oranda kısaldı (p<0.001).
18 Olguda biri bujiye bağlı ösefagus rüptürü olmak üzere intraoperatif komplikasyonlar oldu. Karaciğer ve dalak kanaması şeklinde görülen bu intraoperatif komplikasyonların tamamı laparoskopik olarak çözümlendi ve bir sekel oluşmadı. Ösefagus perforasyonu bujiyi ısıtarak kullanma detayını benimsememiş olduğumuz serinin ilk döneminde gerçekleşti ancak bunun intraoperatif olarak fark edilmesi dramatik komplikasyonları engelledi. Hiatusun 3 cm kadar yukarısında ve ösefagus arka duvarında oluşagelen perforasyon metilen mavisi kullanarak ve ileri mediastinal diseksiyon ve ösefagus mobilizasyonu ile tam ortaya konulabildi ve laparoskopik olarak dikilerek sekelsiz biçimde onarıldı. Hastalar ortalama 1 gün (min:1, max:7) hastanede kaldılar. Ortalama 21.6 aylık takip süresi (min:2ay, max:46 ay) ve % 99’luk takip oranı bulunan serimizde hastaların % 75’e yakınında hiçbir problemle karşılaşılmadı. Postop akut yutma sıkıntısı nedeni ile ösefagografide ileri derecede geçiş sıkıntısı da saptanan 7 hastaya erken “re-do” yapıldı. Muhtemel teknik hata ya da düşük ösefagus basıncına karşın Nissen’de israr gibi nedenlerle oluşmuş bu akut ve ileri yutma problemli olgular postop aynı gün ya da maksimum 7. günde Nissen’in Toupet’ye laparoskopik olarak konversiyonu ile başarı ile sekelsiz tedavi edildiler. Postoperatif komplikasyonlar; 6 aydan kısa süren disfaji (% 13.1), gas bloat (%19.3), geçici fakat uzun süren hıçkırık (% 3.3), diyare (%1.7), ÜSYE (% 0.8) ve port yeri enfeksiyonu (n:6), trokar yerinden hematom/intraabdominal kanama (n:18 ), cilt altı amfizemi (n:6), akut anksiyete (n:11), kolda lenfanjit (n:2), ve obez olan bir hastada gözlenen DVT sonrası pulmoner emboli idi. Re-do’lar dışında 24 hasta değişik nedenlerle rehospitalize edildi. En sık rehospitalizasyon nedeni yutma güçlüğü ve/veya psikolojik problemlerdi ve tümü birkaç gün içinde müdahalesiz taburcu edildiler. Trokar yerinden intraabdominal kanma ve pulmoner emboli nedenleri ile rehospitalize edilen hastalar da medikal tedavi sonrasında taburcu edildiler. Uzun süreli disfaji olguların 16’sında oluştu ve bunların 7’sinde dilatasyon gerekti ve 3’ünde başarılı oldu. Dilatasyondan yarar görmeyen 4 hastadan birine postop 1. ay sonunda ve yutma güçlüğü 1 yılı aşan diğer 3 hastaya da geç re-do yapıldı. Yutma güçlüğü nedeniyle geç re-do olarak: Nissen’in Toupet’ye laparoskopik olarak çevrilmesi ve biri hariç hiatal genişletme girişimi uygulandı. Geç re-do’ ların hiatal genişletme yapılmamış biri hariç 3’ü problemsiz iken tek olgu 3. kez hiatal genişletme ameliyatına hazırlanmaktadır.Tüm seride 27 hasta muhtemel reflü nüksü şikayetleri ile başvurdu ve bunların 18’inda gerek endoskopik ve gerekse PH metre’de hiçbir artık reflüleri bulunmadığı kanıtlandı. Geri kalan 9 olgu ise takip süresinde reflünün nüks ettiği kanıtlanmış olgulardır. Bunların 7’sinde PHmetrede nüks reflü ve ikisinde ise endoskopik olarak Tip II nüks herniasyon sonucunda onarımın yetersiz hale geldiği gözlendi. Dolayısı ile ortalama 22 aylık takipteki nüks oranımız % 1.1 dir. Mortalite ve açığa dönme bulunmayan serimiz gerek kanıtlanmış reflü nüksü ve gerekse yutma problemleri ya da “gas bloat” veya diğer komplikasyon oranları açısından ileri deneyime sahip reflü merkezlerinden yayınlanmakta olan sonuçlarla uyumlu bir deneyimi ortaya koymaktır.
KAYNAKLAR
1. Deviére J , Costamagna G, Neuhaus H ve ark. Nonresorbable copolymer implantation for gastroesophageal reflux disease. A randomized sham-controlled multicenter trial. Gastroenterology 128:532-540,2005
2. Corley DA , Katz P, Wo JM ve ark. İmprovement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: A randomized sham-controlled trial. Gastroenterology 125:668-676,2003
3. Shaheen NJ. Raising the bar in studies of endoscopic anti-reflux procedures. Gastroenterology 128:779-782,2005
4.Romagnuolo J. Endoscopic “antireflux” procedures: not yet ready for prime time. Can J Gastroenterol 18:573-577,2004
5. Smout AJPM. Advantages and disadvantages of lumping together gastroesophageal reflux disease and dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 22:412-416,2006
6. Cassara JE, Shaheen NJ. Endoscopic anti-reflux devices: A year of challenges and change. Curr Opin Gastroenterol 22:423-428,2006
7. Laheij RJF, Van Ijzendoorn MC, Janssen MJR ve ark. Gastric acid-suppressive therapy and community-acquired respiratory infections. Aliment Pharmacol Ther 18:847-851,2003
8. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ 171:33-38,2004
9. Laheij RJF, Sturkenboom MCJM, Hassing RJ ve ark. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 292:1955-1960,2004
10. Dial S, Delaney JAC, Barkun AN ve ark. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired clostridium difficile-associated disease. JAMA 294:2989-2995,2005
11. Canani RB, Cirillo P, Roggero P ve ark. Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteriris and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics 117:817-820,2006
12. Yang YX, Lewis JD, Epstein S ve ark. Long-term proton pump inhibitor theray and risk of hip fracture. JAMA 296:2947-2953,2006
13. Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery. From Bowditch to laparoscopy. 241:185-193,2005
14. Nissen R. Eine einfache operation zur beeinflussung der refluxeosophagitis. Schweitz Med Wochenschr. 86:590-592,1956
15. Skinner DB, Belsey RH.Surgical management of esophageal relux and hiatus hernia: long term results with 1030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 53:33-54,1967
16. Donahue PE, Larson GM, Stewardson RH ve ark. Floppy Nissen fundoplication. Rev Surg 34:223-224,1977
17.Demeester TR, Johnson LF. Evaluation of the Nissen antireflux procedure by esophageal manometry and 24 hour PH monitoring. Am J Surg 129:94-100,1975
18. Demeester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease:evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 204:9-20,1986
19. Dor J, Humbert P, Dor V ve ark. The role of the modified Nissen procedure in the prevention of reflux following Heller’s extramucosal cardiomyotomy. Mem Acad Chir 88:877-882,1962
20. Toupet A. Technique d’eosophago-gastroplastie avec phreno-gastropexie dans la cure radicals des hernies hiatales et comme complement de l’operation de Heller dans les cardiıspasmes. Mem Acad Chir 89:394-399,1963
21. Dallemagen B, Weerts JM, Jehas C ve ark. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1:178-243,1991
22. Schneider JH, Kramer KM, Konigsrainer A ve ark. Ambulatory pH: monitoring with a wireless system. Surg Endosc (basımda) May 2007
23. Fajardo NR, Wise JL, Locke GR 3rd ve ark. Esophageal perforation after placement of wireless Bravo pH probe. Gastrointest Endosc 63:184-185,2006
24. Iqbal A, LeeYK, Vitamvas M ve ark. 48-Hour pH Monitoring Increases the Risk of False Positive Studies When the Capsule is Prematurely Passed. J Gastrointest Surg 11:638-641,2007
25. Hirano I. Review article: modern technology in the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease–Bilitec, intraluminal impedance and Bravo capsule pH monitoring. Aliment Pharmacol Ther 23:12-24,2006
26. Hirano I, Richter JE; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology Am J Gastroenterol 102:668-685,2007
27. Coley CM, Barry MJ, Spechler SJ ve ark. Initial medical v. surgical therapy for complicared or chronic gastroesophageal reflux disease (GERD): A cost effective analysis. Gastroenterology 92:A138,1993
28. Gurski RR, Peters JH, Hagen JA ve ark. Barrett’s esophagus can and does regress after antireflux surgery: A study of prevalence anf predictive features. J Am Coll Surg 196;706-712, 2003
29. Parilla P, Martinez de Haro LF, Ortiz A ve ark. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus. Ann Surg 237;291-298,2003
30. Desai KM, Soper NJ, Frisella MM ve ark. Efficacy of laparoscopic antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Am J Surg 186;652-659,2003
31. Oelschlager BK, Barreca M, Chang Lve ark. Clinical and patholgic response of Barrett’s esophagus to laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg 238;458-464,2003
32. Mabrut JV, Baulieux J, Adham M ve ark. Impact of antireflux operation ob columnar-lined esophagus. J Am Coll Surg 196;60-67,2003
33. O’Riordan JM, Byrne PJ, Ravi N ve ark. Long-term clinical and pathologic respons of Barrett’s esophagus after antireflux surgery. Am J Surg 188;27-33,2004
34. Oberg S, Wenner J, Johansson J ve ark. Barrett esophagus. Risk factors for progression to dysplasia and adenocarcinoma. Ann Surg 242;49-54,2005
35. Jackson CC, DeMeester SR. Surgical therapy for Barrett’s esophagus. Thorac Surg Clin15: 429-436, 2005
36. Cobey F, Oelschlager B. Complete regression of Barrett’s esophagus after Roux-en-Y gastric bypass. Obesity Surgery 15:710-712, 2005
37. Fiorentino E, Cabibi D, Pantuso G ve ark. Laparoscopic Nissen fundoplication and esophageal intestinal metaplasia: Preliminary observations. Chir Ital 57:53-58,2005
38. Rossi M, Barreca M, Bortoni N ve ark. Efficacy of Nissen fundoplication versus medical therapy in the regulation of low grade dysplasia in patients with Barrett esophagus. A prospective study. Ann Surg 243:58-63, 2006
39. Csendes A , Bragheto I, Burdiles P ve ark. Regression of intestinal metaplasia to cardiac and fundic mucosa in patients with Barrett’s esophagus submitted to vagotomy, partial gastrectomy and duodenal diversion. A prospective study of 78 patients with more than 5 years of followup. Surgery 139:46-53,2006
40. Özmen V, Oran ES, Görgün E ve ark. Histologic and clinical outcome after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease and Barrett’s esophagus. Surg Endosc 20:226-229,2006
41. Sifrim D, Blondeau K. New techniques to evaluate esophageal function. Dig Dis 24:243-251,2006
42. Watson DI. Adverse outcomes and failure following laparoscopic antireflux surgery. In: Gastroesophageal reflux disease. Granderath FA, Kamolz T, Pointer R eds, SpringerWienNewYork, 2006