Prof. Yerdel ile alternatif reflü tedavileri ile ilgili röportaj :
Sn Yerdel reflü hastalığının tedavisinde son aylarda basında değişik yöntemlere yer verilmekte. Bunlardan bahsedebilir misiniz ?
Bu oldukça önemli bir konu ve öncelikle şunu vurgulamak gerekir. İlaç kullanmak istemeyen, diyet ve sosyal yaşam önlemlerinden bıkmış ve dört dörtlük ciddi reflüsü bulunan hastalar için bir tedavi seçeneği değil bu yöntemler . Endoskopik yöntemler olarak tanımlayabileceğimiz bu girişimler üretici firmaları tarafından da sadece çok erken evre reflü hastalarına uygulanabilir olarak sunulmakta. Yani mide fıtığı veya yutma borusu içi ciddi tahribatı ya da Barrett’i olmaması gerekiyor hastaların ki bu yöntemler uygulanabilsin. Bir başka deyişle aslında muhtemelen hiçbir girişim yapılmamasının daha hayırlı olacağı hastalar için önerilmekteler! Bizim laparoskopik anti-reflü cerrahi uyguladığımız hastaların maksimum % 5-10 ‘u bu guruba girmekteler. Bu olgulara girişim uygulamış olmamızın nedeni hastaların kesinlikle ilaç kullanmak ve diyet yapmak istememeleri ve mutlak reflüsüzlüğü kendilerinin talep ediyor olmaları. Bu amacı en net ve kesin karşılayabilecek girişim ise laparoskopik anti-reflü girişimler sadece. Dolayısı ile endoskopik girişimler reflü hastalarının çok sınırlı bir bölümü için önerilmekteler ancak maalesef basında bu tam olarak dürüstçe lanse edilmemekte. Sanki gerçek ve geçerli bir rutin anti-reflü yöntem gibi sunulmaktalar maalesef. İşin gerçeği ise; tamamı deneysel özellikte ve aslında yeni de değiller. Aşağı yukarı 15 yıldır onlarcası denendi ve büyük bölümü terk edildi. Sadece birkaçı son beş yıla kadar hayatiyetlerini koruyabildiler. Bu dönem de anti-reflü tedavide laparoskopik girişimlerin devreye girdiği sürece rastlamakta. Öte yandan laparoskopik anti-reflü cerrahi öylesine etkili biçimde ve makul risklerle reflüye çare olabilmekte ki tüm endoskopik yöntemlerin sonuçları ile arasında kıyaslanamayacak derecede fark var. Belki gelecekte daha rafine olup daha ileri reflü durumlarında da etkili olabilirlerse işe yarayabilir endoskopik yöntemler. Ancak henüz rutin kullanım için önerilebilmeleri imkansız . Hatta etik değil rutin kullanımları.
Biraz açıklayabilir misiniz ?
Yukarıda değindiğim gibi denenmekte olan bir sürü endoskopik yöntem arasından sadece birkaçı 2000’li yıllara kadar hayatiyetlerini koruyabildiler. Bunlardan birincisi “Enteryx” enjeksiyonu yöntemi idi ve yutma borusu alt ucuna endoskopik olarak bir “polimer” enjeksiyonunu içeren bir yöntemdi. “Di” diyorum çünkü Deviere ve arkadaşlarının 2005 yılında bu yöntemin yutma borusu içine aşit kaçağını aslında azaltmadığını kanıtlamasının ardından, “ölüm” dahil ciddi komplikasyonlarının da ortaya çıkmasının sonucunda üretici firması olan Boston Scientific tarafından piyasadan çekildi ve dolayısı ile bu da artık terk edildi. Amerikada FDA onayı almış ve ticari piyasaya yıllar evvel sürülmüş bir ürünün sahibi firma tarafından piyasadan çekilmiş olması FDA’ye tarihindeki en önemli mahçubiyetlerinden birini daha yaşatmıştır. Birkaç sene önceye kadar ülkemizde de bazılarınca uygulanmakta olan Enteryx örneği bilinçli reflü hastaları için çok ciddi bir uyarıcı örnek kanımca. 2005 Yılının sonuna kadar gerek A.B.D. ve gerekse Türkiye’de aslında yararına dair hiçbir ciddi kanıt olmamasına karşın birçok hastaya uygulanmış olan bu yöntemin birdenbire “yararsızlığı” ve “ölümcül komplikasyonları” nedenleri ile tarihe gömülmesi; hem bunun uygulayıcısı olan (ve kanıta dayalı tıbbı göz ardı edebilme serbestiyesine sahip) doktorların ve hem de çare aramakta olan reflü hastaların kulaklarına önemli bir küpe olmalıdır.
Reflü tedavisinde Stretta olarak bilinen endoskopik balon yöntemi nedir ?
Aslında adı üstünde. Tam bir “balon” yöntem. Yani malesef işe yaramıyor. Yöntemin ülkemizdeki ilk kullanıcılarından olduğumdan bunu hem kendi deneyimimden ve hem de literatür bilgilerinden ötürü söyleyebilirim. Yıllar evvel laparoskopik anti-reflü girişimi red eden hastalara kullandım ve dünya genelinde erken sonuçları yayınlanınca ve başka yerlerde Stretta yapılmış onlarca hastayı ameliyat etmek zorunda kalınca da terk ettim. Evrensel boyutta birçok reflü spesialisti de benimle aynı kanıda olmalı ki Stretta’yı bulan ve piyasaya süren Curon Medical adlı firma da geçtiğimiz senelerde iflas etti. Öte yandan Stretta halen yasaklanmış ya da piyasadan kaldırılmış değil. Diğer endoskopik girişimler gibi ön koşul olarak 3 cm den büyük mide fıtığı, Barrett ‘ i ve eroziv reflüsü olmayan bir alt hasta gurubunda uygulanabilecek olan Stretta girişimi endoskopik bir girişim olmasına karşın 30 – 40 dakika sürdüğünden yüzeyel de olsa genel anestezi altında yapılması zorunlu bir yöntem. Yapılan iş; kişinin yutma borusu alt ucuna bir radyo dalgası uygulayıcısı yerleştirmek ve kısmen körlemesine olarak bu bölgeye sapladığımız iğneler aracılığı ile enerji transferi yapmak. Amaç birkaç santim boyunca yutma borusu alt ucunda bir anlamda daralma yaratmak ve bunun sonucunda da yukarı asit kaçışını azaltmak. Ne var ki yöntemin ortaya çıkmasından bu yana ki , bu son 6-7 yıllık süreye denk gelmektedir, beklendiği oranda bir başarı elde edilememiş, ve 3 yıllık başarı oranı % 65’ler civarında kalmıştır. Laparoskopik anti-reflü tedavinin ve hem de 20 yılı aşkın % 95 lik başarı oranına göre bu rakam kabul edilemeyecek derecede düşüktür. Daha da önemlisi Stretta girişiminin uzun dönem sonuçları hiç bilinmemektedir ve gene uzun dönemde ortaya çıkabilecek muhtemel yan etkileri de belirlenmemiştir. Daha basit anlatımla körlemesine ve kontrolsüz oluşturulan bir darlığın reflüye mani olup yutma güçlüğü oluşturmayacağının garantisini öngörebilmek imkansızdır. Klinik çalışmalar bu yöntemle asit reflüye bağlı şikayetlerin azaldığı olgularda bile yutma borusunun asitle tahrişinde azalma olduğunu net olarak kanıtlayamamıştır. Tam tersine, Corley ve arkadaşları Stretta yöntemi uygulanan hastalarda asit reflünün ve bir anlamda yaralanmanın sürdüğünü kanıtlamışlardır. Şikayetlerdeki azalmanın asit reflünün azalmaması ile birlikte oluşu; aslında etkinin o bölgedeki sinirlerin öldürülmesinden (nörolizis) kaynaklandığını düşündürmektedir. Yani bir anlamda aşikar reflü durumu sinirlerin ortadan kaldırılması ile acıyı algılayamamamızı sağlayarak belki de sinsileştirilmekte ve uzun dönemde daha da tehlikeli hale getirilmektedir. Bu soruların net cevabı malesef hiç bilinmemektedir. Dolayısı ile bu yöntemin Barrett’ li olgularda kullanılamayacağı ve Barrett’ ye gidişi de engelleyemeyeceği düşünülmektedir. Ayrıca bu yönteme ait % 1 oranında ciddi erken komplikasyonlar ve hatta ölümle sonuçlanan bazı olgular da bildirilmiştir. Tüm bu nedenlerden ötürü, ve Enteryx tecrübesini de aklımızda bulundurduğumuzda; Stretta yöntemi halen deneysel özelliğini korumaktadır ve son zamanlarda basında sunulduğunun aksine aslında son derece sınırlı bir hasta gurubuna ve belli riskleri de kabul ederek ve daha da önemlisi ancak ve ancak bir klinik araştırma kapsamında önerilmelidir. Yeterli tecrübe birikiminin ardından bu yöntemin de terk edilmesi bir sürpriz olmayacaktır.
Bir de üçüncü endoskopik yöntem var herhalde ?
Doğrusunu isterseniz bu yöntemlerin sayısı çok daha fazla ancak evet, son 5 yılda nisbeten popülaritesini sürdürebilmiş üçüncü bir yöntem daha var. Bir endoskopik dikiş atma yöntemi. Son 10 yıllardır birçok endoskopik dikiş yöntemi başarısızlıkla terk edildi ve sadece “tam kat plikasyon” olarak bilinen son bir yöntem hayatiyetini sürdürmekte. Bu yöntem de Enteryx ve Stretta uygulamalarındaki gibi sadece mide fıtığı olmayan ve yutma borusu alt ucu içinde ciddi tahribatı bulunmayan çok erken reflü hastalarına önerilmekte. Ayrıca uygulanabilirliği ile ilgili başka sınırlamalar da var. Örneğin alt yutma borusu büzücüsünün de bozulmamış olması lazım manometrik ölçümlere göre. Bir başka bakış açısı ile bizim en az girişim yapmak durumunda olduğumuz reflü hastalarına öneriliyor üretici firma tarafından. Dolayısı ile bu kadar erken evre reflüsü bulunanlara önerildiğinden sıfır riskli ve çok başarılı olması gerekiyor. Oysa yayınlara baktığınızda sonuçlar hiç de öyle değil. Ölüm dahil ciddi komplikasyonları ve laparoskopik girimlerle kıyaslanamayacak oranda kötü erken sonuçlar bildirilmiş durumda. Öncelikle şunu vurgulamak gerekir ki; bu yöntem promosyonunun yapıldığının aksine aslında bir ameliyat. Anestezi gerektirmekte ve yaklaşık 20 – 30 dakika süren yarı “kör” bir işlem. Uygulanımdan birkaç yıl sonra reflüsüzlük oranı % 55’ ler mertebesinde olup kısa dönemde % 98 ‘lere yakın başarı bildirilmekte olan laparoskopik anti-reflü girişimlere göre son derece başarısız. Çok yeni olarak da Pleskov ve arkadaşları 5 yıllık sonuçlarını bildirilmiş olup bu süre sonunda hastaların halen ilaç kullanmama oranı % 30 olarak bulunmuş durumda. Bu oran kabul edilemeyecek derecede düşük. Sadece mide fıtığı ve yutma borusu içinde tahribatı bulunmayan “hafif” reflülü hastalara uygulanabildiğini hatırladığımızda, hem ciddi riskleri bulunması ve hem de kısa dönem sonuçlarının yetersizliği nedenleri ile şu andaki hali ile rutin kullanımının son derece tartışmalı olduğunu vurgulamakta yarar var. Zira bu hasta gurubunda en mantıklı tedavi ilaç kullanımına devam etmek ve muhtemelen hiçbir girişimde bulunmamak. Böyle bir hasta mutlak reflüsüzlük arzusunda ise ve kesinkez ilaç da kullanmak istemiyorsa 40-50 yıllık sonuçları bilinen ve % 95’lere varan oranda uzun dönem başarısı kanıtlanmış olan laparoskopik anti-reflü girişimlerden çok daha fazla yarar görecektir. Gene de yazılı olarak izin alınan ve kesin kez laparoskopiyi red eden hastalarda bir araştırma kapsamında kullanılması söz konusu olabilir.
Bir de çok daha yeni olarak denenen EsophyX plikatörüne de kısaca değinelim. Strasbourg’da bizim de eğitimini almış olduğumuz bu yöntemin de uzun dönemde hiçbir işe yaramayacağı kanısındayım. Zaten erken sonuçları bile henüz belli değil ve ciddi komplikayonlara çok açık bir yöntem.
Sn Yerdel reflü hastaları kendilerine sunulabilen bu çok değişik alternatifler karşısında nasıl davranmalı sizce ?
Aslında çok önemli bir soru bu. Bilinçli, bilgiye ulaşma problemi olmayan ve İngilizce problemi olmayıp internette “surf” edebilen hastalar için fazla bir problem yok. Zamanımız bilgi çağı olduğundan her türlü bilgi bir “click” ötede artık ve donanımlı kişilerin neyin ne olduğunu anlamaları çok zor değil. Herşeyden evvel tek bir hastalıkdan yani reflü hastalığından bahsediyoruz. Bu hastalığın da zamanımızda evrensel boyutta kabul edilmiş iki tedavisi var. Birincisi ilaç/diyet/önlem uygulamaları ve ikincisi ise laparoskopik anti-reflü girişimler. Diğer tüm endoskopik girişimler ise halen deneysel ve emekleme aşamasında. Ancak ve ancak ya bir araştırma planı kapsamında ya da uzun dönem sonuçlarda net bir başarı kanıtlandığında rutin kullanımları söz konusu olabilir. Zamanımızın teknolojisinde bu durumdan çok uzağız.
Siz herhangi bir endoskopik yöntemi, üreticileri tarafından önerilen hafif reflü durumlarında hiç kullanmıyor musunuz ?
Öncelikle şunu vurgulamam gerekir sanırım. Yaklaşık 5 yıldır kurucusu bulunduğum bir reflü merkezinin başındayım. Sadece reflü hastalığının tanı ve tedavisi ile uğraşmaktayız ve her türlü başarısı kanıtlanmış yeniliğe herkezden fazla açığız. Tek amacımız reflü tanısını en doğru şekilde koymak ve o hastaya en uygun tedaviyi planlamak. Dolayısı ile faydasından emin olduğumuz tüm tanı ve tedavi girişimlerini son derece aktif biçimde kullanmaktayız. Bu son cümledeki “emin” sözcüğünü biraz açmak istiyorum. Tıpta son yıllarda çok önemli bir kavram gelişti. “evidence based medicine” yani “kanıta dayalı tıp” diye. Zamanımızda hastalarımıza önerdiğimiz tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin başarısı mutlaka KANITA DAYANDIRILMALIDIR. Bizim merkezimizin de birincil prensibi budur. Ne STRETTA ne de PLİKASYON yöntemlerinin reflü hastalarındaki muhtemel yararları halen hiç net değildir. Gerek asit reflüye yeterli düzeyde mani olamadıklarının kanıtlanmış olması ve gerekse erken dönem başarı oranlarının beklenenden çok az oluşu nedenleri ile ve tabiki ciddi komplikasyonlara da yol açabildikleri gösterilmiş olduğundan şu anda rutin olarak kullanılmalarının “etik” olmadığı kanısındayım. Bizim tutumumuz bu yöntemleri kategorik olarak red etmeden belli mesafeden izlemekten yanadır. Bir klinik araştırma ortamında hizmet vermiyoruz. Hastalarımızın bizden talebi kendilerine zamanımızda mevcut olan en üst düzey tıbbi hizmetin sunulmasıdır. Endoskopik yöntemler ise henüz bu talebi karşılayabilecek düzeyde rafine olamamışlardır. Yeni teknolojiler sayesinde yeni endoskopik yöntemlere ait bariz ve tutarlı kanıtlar elde edilirse, her yıl binlerce endoskopi yapan bir anti-reflü ekip olarak bu yöntemlerin en heyecanlı kullanıcısı en başta biz oluruz.
Endoskopik anti-reflü girişimleri sonuç olarak nasıl değerlendirmeliyiz ?
Cok önemli bir başka veriden bahsetmemin yararlı olacağı kanısındayım. Tıpta “PLACEBO” etkisi diye bir kavram vardır. Bu basit anlatımla “mış” gibi etki etmek demektir. Yani bağıran ve panik içindeki bir hastaya kalçadan su enjekte edip onun bir anda sakinleştiğini görmeniz bir placebo etkisidir. Siz su vermiş olmanıza karşın hasta bir anda iyileşmiştir. Bunun reflü ile ne alakası var diyeceksiniz. Reflü hastalığının endoskopik girişimlerle tedavisiyle ilgili yapılan çalışmaların bir de placebo kolu vardır. Yani Stretta ya da Plikatör yapılan hastalar çalışma gurubunu oluşturur ve aynı araştırmanın bir de kıyaslamanın yapılacağı ve benzer süre ve anestezi altında yapılan salt endoskopi yani “kontrol” gurubu vardır. İşte bu kontrol gurubunda ortaya çıkan etkiye “placebo” etkisi denir. Bu çalışmaların tamamında placebo etkisi % 20-40 civarında bulunmaktadır. Yani hafif reflüsü bulunan kişiler kendilerine endoskopik tedavi yapıldığını sandıklarında (halbuki salt endoskopi yapılmıştır fakat bunu bilmemektedirler) % 30’lara varan oranda reflülerinin geçtiğini ifade etmektedirler. Endoskopik tedavi girişimlerin de bildirilmekte olan 5 yıllık sonuçları açıkcası placebo etkisine yakındır. Sanırım bu durumda, endoskopik tedavi yöntemlerini ciddi bir mercek altına almaya gerek vardır. Bu süreçte de bilinçli hastaların kendilerine bu yöntemlerden biri önerildiğinde çok temkinli davranmalarını önerebilirim sadece. Reflü milyonlarca kişiyi etkileyen bir hastalık olduğundan açıkcası konunun ticari boyutu da akıl almaz bir düzeydedir. Bazı rakamlar verirsek; örneğin A.B.D. ‘ nin tüm popülasyonun % 7’ si hergün bir kez ağıza acı su gelmesinden ve yanma hissinden yakınmaktadır. Gene tüm nüfusun %40 ‘ı ayda bir kez benzer reflü şikayetleri yaşamaktadır. Bu denli sık bir sağlık probleminin ilaç ve diğer tedavi maliyetleri ve gerekse iş ve güç kaybı nedenleri ile ülke ekonomilerine de ciddi bir yük getirdiği kesindir. Örneğin İsveç de ülser ve reflü hastalığı için yılda 424 milyon A.B.D Doları harcandığı ve İsviçre’de tüm sağlık bütçesinin % 0.5’ının reflüye ayrılmış olduğu bildirilmiştir. Dolayısı ile burada milyarlarca dolar harcanmakta olan bir hastalıkdan söz ettiğimiz için konunun ticari boyutunun büyüklüğünün de unutulmaması gerekir. Adeta yeni çıkan bir deterjan ya da kellik ilacı gibi çeşitli basın organlarında yeni ve mucizevi reflü tedavisi metodlarının birbiri ardına sıralanmasına da dolayısı ile çok şaşırmamak gerekir. Ancak bu kanıta dayalı tıbbın ve bizim konumuz değildir ! Bizim merkezimizin temel amacı öncelikle % 100 doğru tanı koymak ve sonrasında da reflü hastasını reflüsü ile en az risk alarak barıştırmaktır. Hangi yöntemin tercih edileceğini ise önüne tüm veriler konulan hastanın kendisi belirleyecektir.
Konunun ciddi bir ticari boyutu olduğu anlaşılıyor.
Maalesef evet. Benim bir de şöyle bir korkum var. Endoskopik girişimlerin üreticilerinin önerilerine bile kulak asmadan ileri evre, büyük fıtıklı ve yutma borusunda ciddi hasar olan hastalara bile uygulandığına şahit oluyorum bazen. Bu hastalarda zaten “0” etkileri var. Üretici firma baskısı altındaki hekimler ve kendilerine bu girişim önerilen hastaların çok bilinçli olmaları gerekiyor. Ya da başka türden bir kontrol mekanizması şart. Henüz deneysel yöntemler olduğundan ancak daha rafine hale gelebilmeleri ve geliştirilebilmeleri için de denenmeleri kaçınılmaz olduğundan ; bu girişimlerin Üniversite bazlı klinik araştırma ortamlarında ve mutlak surette ekonomik çıkar faktörü elimine edilerek kullanılmaları gerekir. Yani deneysel mahiyetlerine ve muhtemel yan etkilerine yazılı olarak izin veren hastalara bir araştırma planı kapsamında ücretsiz olarak uygulanırlarsa ciddi bir problem olmayacağı kanısındayım.
Özet olarak merkezimizin tutumu reflüsü olduğu kanıtlanmış hastalara öncelikle ilaç-diyet-sosyal yaşam önlemleri sunmak ve bunları uygulamak istemeyip kesin çözüm arayanlara da laparoskopik anti-reflü girişim yapmak şeklindedir. Çünkü evrensel boyutta yararı ve kalıcılığı uzun dönemde kanıtlanmış tek girişim budur.