Barrett yutma borusu

“Barrett” çok ciddi bir durum mudur ?

Doğrudur. Barrett tamamen tedavi edilmemiş ve kronik (müzmin) reflü sonucu gelişir ve o hastayı yutma borusu alt uç kanseri gelişimi açısından normal insanlara göre 30 ila 125 kez (ortalama 100 misli) daha fazla riske sokar. Barrett tanısı sadece endoskop yardımı ile alınan biyopsilerle konur ve kesin tanı, yutma borusu alt ucundan alınan minicik parçaların bir patalog tarafından mikroskop altında incelenmesini gerektirir. Doğru Barrett tanısı için mutlaka tecrübeli endokopist ve patoloğun yakın işbirliği gereklidir.

Barrett tedavisi nasıl yapılmalıdır ?

Barrett de kendi içinde ciddiyet açısından farklı aşamalar içerir ve erken evre Barrett ‘ li de yapılacak iş basit bir anti-reflü ameliyatı iken gecikmiş Barrett ‘ lide ise (patolojide ağır « displazi » saptanması Barrett ‘in ileri evresidir) , çok ciddi , adeta yutma borusu kanseri tedavisinde uygulanan majör ameliyatlar gerekebilmektedir. Barrett ‘li , ancak patolojide sadece hafif displazi saptanan olgularda ise ya anti-reflü ameliyat ya da bazı yeni endoskopik radyofrekans uygulamaları (BARRX) olumlu sonuç verecektir. Sonuç olarak Barrett tanısı almış kişilerin vakit geçirmeden bu konuya özelleşmiş merkezlere başvurmaları ve konuyla ilgili yakın endoskopik takibi hiç ihmal etmemeleri gerekir.

 

Son on yılda ; deneyimli ellerde yapılan laparoskopik anti-reflü ameliyatların Barrett’ nin ileri evrelere ve kansere dönüşümü engelleyebildiği ve hatta Barrett’ i ortadan bile kaldırdığına dair yayınlar mevcuttur. Özellikle son bir iki yıldır bu konuda elde edilen kanıtlar erken evre Barrett’de laparoskopik anti-reflü cerrahi girişimlerin adeta bir zorunluluk olduğunu vurgulayıcı güçtedir.

En prestijli dergilerde son yıllarda yayınlanmış bazı bilimsel makalelerden örnekler:

Gurski RR ve arkadaşları

Journal of American College of Surgeons 196;2003
91 Barrett ‘li hastanın 77 ‘sine anti-reflü ameliyat ve 14’üne ilaç tedavisi yapıldıktan sonra hastaların takip sonuçlarına göre; Barrett’ de gerileme cerrahi uygulanan hastalarda % 36  , ilaç alanlarda ise % 7 bulunmuştur.

Parilla P ve arkadaşları

Annals of Surgery 237;2003

Randomize-prospektif olarak 101 hastada ilaç tedavisini anti-reflü cerrahi ile karşılaştırmışlar. Başarılı anti-reflü ameliyatların ilaçlara göre Barrett’in ilerlemesini daha iyi engellediği bulunmuştur.

Desai KM ve arkadaşları

American Journal of Surgery 186;2003

7 yılda 448 anti-reflü ameliyat yapılmış. Serinin % 15 ‘ i Barrett’ li hastalar.

Anti-reflü cerrahi Barrett’ de bariz gerileme sağlamıştır.

Oelschlager BK ve arkadaşları

Annals of Surgery 238;2003

1994-2000 yılları arasında anti-reflü ameliyat olan 106 Barrett’ li olgunun takip sonuçları sunulmuştur. Barrett’i kısa mesafeli olan hastaların % 55’ inde ameliyat sonrasında Barrett ‘ in geçtiği gösterilmiştir. Laporoskopik anti-reflü cerrahi girişimler erken evre Barrett’lilerde mükemmel bir tedavi seçeneği olarak gözükmüştür.

Mabrut JV ve arkadaşları

Journal of the American College of Surgeons  196;2003

Anti-reflü ameliyattan sonra ortalama 74 aylık takipte 13 Barrett’li hastanın 5’ inin Barrett durumunda tam gerileme oluştuğu saptanmıştır.

O’Riordan JM ve arkadaşları

American Journal of Surgery 188;2004

58 Barrett’lide anti-reflü ameliyat yapılmış. Barrett’ lerin % 35’ inde gerileme olduğu gösterilmiştir. Dahası ileri evre Barrett’li 8 hastanın 6’ sında da gerileme olduğu gösterilmiştir.

Oberg ve arkadaşları

Annals of Surgery 242;2005

140 Barrett’li hastanın 6 yıllık takip sonuçlarının yayınlandığı bu  yeni çalışmada hastaların % 31’ inde daha ileri evre Barrett’e ve % 5’ inde ise kansere varan değişiklikler ortaya çıktığı gösterilmiştir. Çok önemli bir bulgu ise bu gidişin anti-reflü cerrahi ile bariz olarak azaltılabildiğinin gösterilmiş olmasıdır.

Jackson CC ve arkadaşları

Thoracic Surgery Clinics 15: 2005

Barrett tedavisinde en ideal sonucun mükemmel teknikle yapılan anti-reflü ameliyatlarla mümkün olabildiğini vurgulayan bir derleme.

Cobey F ve arkadaşları

Obesity Surgery   15: 2005

Değişik bir anti-reflü ameliyatı sonrasında mevcut Barrett’in tamamen gerileyip ortadan kalktığını gösteren bir olgu sunumu.

Fiorentino E ve arkadaşları


Chirurgie Italia  57:2005

Bir anti-reflü ameliyat serisinde Barrett’li tüm 5 olguda da ameliyat sonrasında gerileme olduğunu kaydeden ve Barrett durumunun tedavisinde en etkin girişimin anti-reflü cerrahi olduğunu vurgulayan bir makale .

Rossi M ve arkadaşları

Annals of Surgery 243:2006

Bu prospektif çalışmada 19 „displazi“ li Barrett’li hastaya ilaç tedavisi ve 16 displazi“’li Barrett’li hastaya laparoskopik anti-reflü ameliyat yapılmış olup; ilaç tedavisi sonrasında Barrett’ de % 63 gerilemeye karşılık cerrahi tedavi sonrasında Barrett’ deki gerileme oranı % 93 olarak bulunmuştur. Dolayısı ile anti-reflü cerrahi Barrett’ de daha iyi bir tedavi seçeneği olarak görülmüştür.

Csendes A ve arkadaşları

Surgery 139:2006

78 Hastada yapılmış olan bu prospektif çalışma 5 yıllık takip sonuçlarını içermektedir. Yutma borusu içine mide kapsamının kaçmasını engelleyici bir açık ameliyatın uzun dönem takipte Barrett durumunu % 60’ a varan oranda azalttığını ortaya koyan bir makaledir.

Özmen V ve arkadaşları

Surgical Endoscopy 20:2006

Barrett ‘si bulunan 37 hastada anti-reflü cerrahinin % 62 oranında Barrett ‘de gerileme sağladığını gösteren bir makaledir.

Oh DS ve arkadaşları

Archieves of Surgery 142:2007

Anti-reflü cerrahi girişim ile reflünün ortadan kaldırılmasının moleküler düzeydeki etkisinin araştırıldığı ve bu hastalarda interlökin 8 gen ekspresyonunun ve dolayısı ile Barrett ve kansere doğru gelişimin azaltıldığını ortaya koyan bir çalışma

Zehetner J ve arkadaşları

Journal of Gastrointestinal Surgery  14:2010

Reflü cerrahisinin duayenleri olan baba ve oğul DeMeester’lerin merkezinden yayınlanan bu çalışma Barrett’li olgularda anti-reflü cerrahinin Barrett’nin kötüye gidişini engelleyebildiğini ve hatta olguların % 30’unda düzelme sağlanabildiğini ortaya koyuyor.

Smith E ve arkadaşları

Annals of Surgery 252:2010

Anti-reflü cerrahinin mide içeriğinin yutma borusu içine kaçmayı engelleyerek Barrett’nin kansere dönüşümü yolundaki hücresel ve “genomic” değişiklikleri azalttığını ortaya koyan çok değerli bir çalışma.

Zaninotto G ve arkadaşları

Journal of Gastrointestinal Surgery 16:2011

Anti-reflü cerrahinin özellikle kısa segment Barrett durumunda ilaç tedavisine oranla daha etkin biçimde iyileşme sağladığını ortaya koyan bir çalışma

Merkezimizin yaklaşımı: Displazi olmayan ya da “fokal-hafif” displazili erken Barrett’li olgularda direk anti-reflü cerrahi,  hafif-orta şiddetli displazi varlığında önce “Barrx” ile ablasyon ve sonrasında anti-reflü cerrahi, , ağır displazili olgularda ise rezeksiyon tipi tedaviler klinik algoritmamızı oluşturmaktadır.1200 olguluk anti-reflü cerrahi serimizde 99 Barrett’li olgumuz mevcut olup bunların % 40’ın da ameliyat sonrasında Barrett’nin , dolayısı ile de kanser riskinin ortadan kalktığını gözlemledik. Diğer olgularımızın da hiçbirinde kansere progresyon saptanmamıştır. Sonuçlarımız konuyla ilgili literatürle tamamen uyumludur.

REFLÜ VE KANSER

Reflüye bağlı olarak gelişen yutma borusu kanseri nasıl bir kanser türü ?

Özel bir yutma borusu kanseri tipidir ve sıklığı son yıllarda çok artmaktadır. Yutma borusu kanserleri içinde bu tip kanserlerlerin sıklığı % 5’ lerden % 50’ lerin üstüne çıkmıştır. Özellikle reflü hastalığını ve Barrett durumunu çok daha iyi anlamış olduğumuz son dönemde Barrett’ ye bağlı kanserlerde % 350 ‘ lere varan oranda artma olduğunu biliyoruz. Gelişen kanserin tipi yutma borusu „adenokanseridir“ ve  geliştikten sonra tedavi şansı çok çok az olan bir kanser türüdür. Beş yıl yaşama şansı % 10 civarındadır ve kanser tanısı konulduğunda olguların % 50’ ye yakınında hastalık tedavi şansını yitirmiş olmaktadır. Bu nedenlerle zamanımızdaki en büyük mücadele kanser gelişimini önlemeye yöneliktir. Dolayısı ile ciddi reflü hastalığı varsa bunun doğru tanısının erkenden konulması ve tedavide gecikilmemesi son derece önemlidir. İlaç tedavisine yanıtsız reflü hastalığı durumlarında  ve özellikle Barrett gelişmiş  ise hastaların etkin biçimde ameliyat edilmeleri gerekmektedir. Reflü tedavisi için ameliyat seçeneği; kişi artık bir gün içinde taburcu olabildiğinden son derece geçerli bir yöntemdir. Çok yeni olarak Barrett gelişmiş insanlarda hastalığın doğal seyrini (yani bu örnekte kansere doğru gidişi) ameliyat tedavisi ile değiştirebilmek mümkün gibi gözükmektedir.

Reflü hastalığında ameliyat kanser oluşmasın diye mi uygulanıyor  ?

Bu çok önemli bir soru olup cevabı hayırdır !

Önceden de kısaca değindiğimiz gibi anti-reflü cerrahisi esas olarak; tıbbi yani ilaçla tedaviye yanıtsız ya da ömür boyu ilaç-önlem-diyet yapmak istemeyen tüm reflü hastalarına önerilmesi gereken bir tedavi alternatifidir. İşin evrensel boyutta altın standartı şudur : 8 – 12 haftalık ilaç tedavisi ve bir dizi diyet ve sosyal yaşam önlemi sonrasında rahatlayamayan ve reflü şikayetleri devam eden hastalara ameliyat bir seçenek olarak sunulmalıdır. Yani anti-reflü cerrahisi hastanın şikayetlerini ortadan kaldırmak ve ilaç almadan rahat yaşamasını sağlamak için önerilmeli ve uygulanmalıdır. Bir yandan da cerrahi tedavi reflü hastasındaki temel mekanik bozukluğa yönelik bir tedavi olup reflüyü tamamen ortadan kaldırabildiği için uzun dönemde de hem Barrett ve dolayısı ile de  kanser riskinde azalmaya yol açabildiği düşünülmektedir.

Barrett olan bir hastada anti-reflü ameliyatı sonrası tüm kanser riski ortadan kalkıyor mu ?

Bu önemli sorunun cevabı malesef hayırdır !

Barrett’ li bir hastada yutma borusu alt ucundaki kronik yaralanmayı en etkin biçimde ortadan kaldırmanın yolu tabiki anti-reflü cerrahidir . Bu sayede Barrett’in daha da ileri evrelere gidişi önlenebilmekte, ve son sekiz yıllık yayınlara baktığımızda  birçok olguda Barrett’ de gerileme hatta iyileşme bile sağlanabilmektedir. Ancak her türlü önleme ve hatta anti-reflü girişimlere karşın bazı hastalarda kanser gelişimi gene de olasıdır. Bu nedenle Barrett’li bir hastanın anti-reflü cerrahisinden sonra bile belli aralıklarla endoskopik takibini elden bırakmamak gerekmektedir. En ideal olan: anti-reflü cerrahisinin henüz Barrett gelişmeden uygulanmış olmasıdır.