Reflü hastalığı neden oluşagelmektedir?  Mide asiti neden yukarıya kaçıyor ?

Öncelikle üst sindirim sistemimizi yeniden kısaca hatırlamak yerinde olacaktır.

Normal sindirim sistemi anatomisi

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

Normalde sindirim sistemimizin içeriğinin hareketi ağızdan yutma borusuna, yutma borusundan mideye ve mideden de onikiparmak barsağına doğrudur.

Normal şartlarda bir lokma ağızdan yutma borusu aracılığı ile mideye nakledilir ancak mide içeriği yukarı yutma borusuna doğru geçemez ya da geçmemelidir. Bunu sağlamak için yutma borusu ve mide bileşkesinde yukarı doğru mide içeriği kaçmasını engelleyici bir dizi mekanizma vardır. Bu mekanizmaların tamamına halk arasında “mide kapakçığı” denilmektedir.

Daha net ifade edersek üç adet mekanik ve anatomik özellik reflü’ ye engel olmaktadır.

Bunlardan birincisi; göğüs kafesi ile karın boşluğu arasının tamamını kaplayan diafram dediğimiz kasın yutma borusunun geçtiği deliği sardığı kısmının sıkı oluşudur. Bu sıkılığın  gevşemesi halk arasında “mide fıtığı” olarak bilinen bir anatomic bozukluğa yol açabilir ve bu da reflü oluşmasına yol açabilen önemli bir etkendir. Reflü hastalarının yaklaşık yarısında mide fıtığı mevcuttur ve reflü ancak ve ancak bu fıtık cerrahi olarak giderilirse tam anlamı ile ortadan kalkabilir. Şunu da hemen eklemekte yarar vardır ki; her reflü hastasında mide fıtığı olmadığı gibi her mide fıtıklı insanda da  reflü hastalığı olmamaktadır.

İkinci doğal anti-reflü mekanizmamız ise yutma borusu alt ucu ile midemizin birleşmesi esnasında oluşan “dar” açıdır. Vücudumuz bu dar açı sayesinde kısmi de olsa bir doğal anti-reflü „hokka“ mekanizmasına sahiptir. Tıpta „HİS“ açısı olarak bilinen bu dar açının genişlemesi de reflü’ye zemin hazırlayabilmektedir.

Üçüncü ve belki de en önemli doğal anti-reflü mekanizma ise yutma borusu alt ucunda var olan ve kısmen de olsa “anüs” ‘ deki büzücü mekanizmaya benzetebileceğimiz farklı yapıda çevreleyici bir kas mekanizmasıdır . Tıpta ““LES „ (Lower Esophageal Sphincter) olarak tanımladığımız  ALT YUTMA BORUSU BÜZÜCÜSÜNÜN fonksiyonunun kusursuz oluşu bizi reflü’den koruyan en önemli mekanizmadır. Bu büzücü kas normal şartlarda hep kasılı (kapalı) durmakta ve ağızdaki bir lokma yutma borusuna nakledildiğinde kendiliğinden gevşemektedir. Bu büzücü mekanizmanın kontrolsüz gevşemeleri reflü hastalığının oluşumunda en önemli etkenlerden biridir.

İşte bu üç mekanizmadan bir ya da birkaçının bozuk olması reflü hastalığına yol açmaktadır.

Normal ve bozulmuş mide kapakçığı

Doğal anti-reflü yapılanma ve
normal mide anatomisi

Bozulmuş anti-reflü yapılanma ve reflü hastalığı anatomisi

Çok önemle vurgulanması gereken bir konu; aslında her insanda çok az da olsa gün içinde bazı reflü durumlarının olabileceğinin bilinmesidir. Bu  az miktardaki yukarı kaçak normal yutma borusu fonksiyonu ve yeterli salyası olan bir kişide farkına bile varılmaksızın herhangi bir şikayete yol açmadan geçiştirilebilmektedir. Yani biz farkında dahi olmadan arasıra tükürüğümüzü yutarak kendimizi bu ufacık reflü ataklarından  koruruz. Daha doğrusu yutma borusuna kaçan asidi tükürüğümüzü yutmak suretiyle hem tamponlar ve hem de derhal mideye geri yollarız.  Zaten reflü hastalığı bu denge reflü yani geri kaçak lehine bozulursa oluşagelmektedir.

Bir başka önemli konu ; bazı yutma borusu hareketliliğini bozan  nadir hastalıkların da kendilerini sanki reflü hastalığı imiş gibi belli edebildiklerinin bilinmesidir. Skleroderma gibi bu nadir durumlar ayırıcı tanıda son derece önemlidirler ve tedavileri de tamamen farklıdır. Bu tip hastalıkların temelindeki bozukluk artmış reflü miktarı değil bozulmuş yutma borusu fonksiyonudur.

Gene çeşitli nedenlerle mide boşalma güçlüğü olan bazı hastalarda da mideden yukarı doğru kaçak oluşagelebilir ve bu durumların tedavisinde de klasik anti-reflü yöntemleri değil mide boşalma güçlüğünü ortadan kaldırıcı yöntemler ve bazen de ameliyatlar uygulanmalıdır.

Sonuç olarak reflüye işaaret eden şikayetleri olan hastalara çok akılcı bir yaklaşımla doğru tanı mutlak gerekir ki en uygun tedavi planlanabilsin.

Mide içeriğinin yukarı yutma borusunun içine kaçması neden bu kadar zararlı ?

Mide çok yoğun biçimde asit ve proteinleri parçalayıcı „pepsin“ diye bilinen özel bir salgı üretir ve bu maddeler normal sindirim için şarttır.  Günlük mide salgısı 1.5 litre civarındadır ve bu içeriğin büyük bölümü HCl yani „hidroklorik asit’ tir“ . Bir anlamda mideyi bir kezzap deposu olarak nitelendirebiliriz ve mide sıvısını dışarı, bir bardağın içine alsak ve bunun da içine bir parça et koysak ; iki gün gibi bir sürede bu etin yok olduğunu görebiliriz. Bu durumda doğal olarak akla şu soru gelmektedir. Nasıl oluyor da bu asit mideye zarar vermiyor ? Çünkü mide asit üretmesinin yanısıra  kendini bu asitten koruyabilen bir yapılanmaya da sahiptir. Mide bunu „mukus“ diye tanımlanan sümüksü, özel bir sıvı salgılayıp bunu tüm iç yüzeyine sıvıştırarak yapmaktadır. Yani sümüksü mukus salgısı midenin gene kendi ürünü olan asitten korunmasını sağlamaktadır. Mide içeriğinin normalde bir sonraki durağı olan onikiparmak barsağı da bu asitten kendini koruyabilmektedir. Çünkü onikiparmak barsağına ayrıca pankreas sıvısı ve safra salgılanmaktadır. Bu sıvılar „alkali“ olduklarından asiti derhal “nötralize” etmekte yani tamponlamaktadırlar ve asit özellik burada yok olmaktadır. Asite karşı koruyucu mukus salgısının kalite ya da miktarındaki azalma dengenin asit lehine dönüşmesi ve ülser hastalığı olarak bilinen mide ve onikiparmak barsağı yaraları ile sonuçlanacaktır.

Prof. Yerdel Canlı Yayında Anlatıyor

Ne var ki yutma borumuzun asite karşı hiçbir korunması yoktur! Burada ne özel bir koruyucu mukus salgısı vardır ve ne de pankreas ya da safra buraya salgılanmaktadır. Dolayısı ile mide içeriği bazı bozuk mekanizmalar neticesinde yutma borusuna doğru kaçarsa , ve kaçak miktarı salyamızı yutarak geçiştirilebilecek miktarın üstünde ise  burada çok şiddetli hasar ve yaralanma oluşturur.  Bir anlamda yutma borusunun özellikle alt ucu mide asiti ile karşılaştığında ciddi biçimde tahrip olur.

Mide kapsamı eğer safra içeriyorsa, bu da yutma borusu içine kaçtığında tahriş edicidir. Mide kapsamının safra içermesi durumu onikiparmak barsağından mideye bir geri kaçak olduğu anlamına gelir ve bu durumda mide kapsamının asit özelliği azalmıştır. Bu şekilde asiditesi azalmış mide kapsamı, yutma borusu için gene tahriş edicidir çünkü birçok safra tuzu içermektedir. Bu tip reflü hastalarının tanısında güçlük çekilmektedir çünkü bunlarda PH metrede asit reflü saptanamayabilir. Bu nadir durumun tanısı empedans ölçümü gibi  ileri teknolojilere sahip reflü merkezlerinde  gene de mümkün olabilmektedir.

Duodenogastrik reflü ve safra reflüsü

Onikiparmak barsağından mideye doğru bir kaçak olması durumunda midenin iç yüzeyinin tahriş olmasına bağlı bir tip gastrit oluşabilir. Buna tıpta „alkalen reflü gastrit“ denilmektedir. Burada oluşan gastritin nedeni pankreas sıvısı ve safra içeren alkali özellikteki onikiparmak barsağı içeriğinin mide yüzeyinde oluşturduğu hasardır. Bu durum çok ciddi problemlere yol açmaz ve aslında bir tedavisi de yoktur. Nadiren bazı ilaçlar kullanılabilir.

 

 

Mideden yukarı yutma borusu içine kaçan içerik sadece asit özelliğinden değil kimi zaman da onikiparmak barsağı kapsamını da içerebildiğinden yutma borusunda daha ileri hasara yol açabilmektedir. Normalde onikiparmak barsağı safra ve pankreas sıvılarını da içeren bir kısımdır ve buradan mideye bir kaçmanın söz konusu olduğu bir hastada ; mideden yutma borusuna doğru da kaçma (reflü) varsa bu durumda hem asit ve hem de safra tuzları yutma borusunda daha ciddi hasara yol açabilirler.