Category: Uncategorized

Prof. Yerdel ile alternatif reflü tedavileri ile ilgili röportaj :

Sn Yerdel reflü hastalığının tedavisinde son aylarda basında değişik yöntemlere yer verilmekte. Bunlardan bahsedebilir misiniz ?

Bu oldukça önemli bir konu ve öncelikle şunu vurgulamak gerekir. İlaç kullanmak istemeyen, diyet ve sosyal yaşam önlemlerinden bıkmış ve dört dörtlük ciddi reflüsü bulunan hastalar için bir tedavi seçeneği değil bu yöntemler . Endoskopik yöntemler olarak tanımlayabileceğimiz bu girişimler üretici firmaları tarafından da sadece çok erken evre reflü hastalarına uygulanabilir olarak sunulmakta. Yani mide fıtığı veya yutma borusu içi ciddi tahribatı ya da Barrett’i olmaması gerekiyor hastaların ki bu yöntemler uygulanabilsin. Bir başka deyişle aslında muhtemelen hiçbir girişim yapılmamasının daha hayırlı olacağı hastalar için önerilmekteler! Bizim laparoskopik anti-reflü cerrahi uyguladığımız hastaların maksimum % 5-10 ‘u bu guruba girmekteler. Bu olgulara girişim uygulamış olmamızın nedeni hastaların kesinlikle ilaç kullanmak ve diyet yapmak istememeleri ve mutlak reflüsüzlüğü kendilerinin talep ediyor olmaları. Bu amacı en net ve kesin karşılayabilecek girişim ise laparoskopik anti-reflü girişimler sadece. Dolayısı ile endoskopik girişimler reflü hastalarının çok sınırlı bir bölümü için önerilmekteler ancak maalesef basında bu tam olarak dürüstçe lanse edilmemekte. Sanki gerçek ve geçerli bir rutin anti-reflü yöntem gibi sunulmaktalar maalesef. İşin gerçeği ise;  tamamı deneysel özellikte ve aslında yeni de değiller. Aşağı yukarı 15 yıldır onlarcası denendi ve büyük bölümü terk edildi. Sadece birkaçı son beş yıla kadar hayatiyetlerini koruyabildiler. Bu dönem de anti-reflü tedavide laparoskopik girişimlerin devreye girdiği sürece rastlamakta. Öte yandan laparoskopik anti-reflü cerrahi öylesine etkili biçimde ve makul risklerle reflüye çare olabilmekte ki tüm endoskopik yöntemlerin sonuçları ile arasında kıyaslanamayacak derecede fark var.  Belki gelecekte daha rafine olup daha ileri reflü durumlarında da etkili olabilirlerse işe yarayabilir endoskopik yöntemler. Ancak henüz rutin kullanım için önerilebilmeleri imkansız . Hatta etik değil rutin kullanımları.

Biraz açıklayabilir misiniz ?

Yukarıda değindiğim  gibi denenmekte olan bir sürü endoskopik yöntem arasından sadece birkaçı 2000’li yıllara kadar hayatiyetlerini koruyabildiler. Bunlardan birincisi “Enteryx” enjeksiyonu yöntemi idi ve yutma borusu alt ucuna endoskopik olarak bir “polimer” enjeksiyonunu içeren bir yöntemdi. “Di” diyorum çünkü  Deviere ve arkadaşlarının 2005 yılında bu yöntemin yutma borusu içine aşit kaçağını aslında azaltmadığını kanıtlamasının ardından, “ölüm” dahil ciddi komplikasyonlarının da ortaya çıkmasının sonucunda üretici firması olan Boston Scientific tarafından piyasadan çekildi ve dolayısı ile bu da artık terk edildi.  Amerikada FDA onayı almış ve ticari piyasaya yıllar evvel sürülmüş bir ürünün  sahibi firma tarafından piyasadan çekilmiş olması  FDA’ye tarihindeki en önemli mahçubiyetlerinden birini daha yaşatmıştır. Birkaç sene önceye kadar ülkemizde de bazılarınca uygulanmakta olan Enteryx örneği bilinçli reflü  hastaları için çok ciddi bir uyarıcı örnek kanımca. 2005 Yılının sonuna kadar gerek A.B.D. ve gerekse Türkiye’de aslında yararına dair hiçbir ciddi kanıt olmamasına karşın birçok hastaya uygulanmış olan bu yöntemin birdenbire “yararsızlığı” ve “ölümcül komplikasyonları” nedenleri ile tarihe gömülmesi; hem bunun uygulayıcısı olan (ve kanıta dayalı tıbbı göz ardı edebilme serbestiyesine sahip) doktorların ve hem de çare aramakta olan reflü hastaların kulaklarına önemli bir küpe olmalıdır.

Reflü tedavisinde Stretta olarak bilinen endoskopik balon yöntemi nedir ?

Aslında adı üstünde. Tam bir “balon” yöntem. Yani malesef işe yaramıyor. Yöntemin ülkemizdeki ilk kullanıcılarından olduğumdan bunu hem kendi deneyimimden ve hem de literatür bilgilerinden ötürü söyleyebilirim. Yıllar evvel laparoskopik anti-reflü girişimi red eden hastalara kullandım ve dünya genelinde erken sonuçları yayınlanınca ve başka yerlerde Stretta yapılmış onlarca hastayı ameliyat etmek zorunda kalınca da  terk ettim. Evrensel boyutta birçok reflü spesialisti de benimle aynı kanıda olmalı ki Stretta’yı bulan ve piyasaya süren Curon Medical adlı firma da geçtiğimiz senelerde iflas etti. Öte yandan Stretta halen yasaklanmış ya da piyasadan kaldırılmış değil. Diğer endoskopik girişimler gibi ön koşul olarak  3 cm den büyük mide fıtığı, Barrett ‘ i ve eroziv reflüsü olmayan bir alt hasta gurubunda uygulanabilecek olan Stretta girişimi endoskopik bir girişim olmasına karşın 30 – 40 dakika sürdüğünden yüzeyel de olsa genel anestezi altında yapılması zorunlu bir yöntem. Yapılan iş; kişinin yutma borusu alt ucuna bir radyo dalgası uygulayıcısı yerleştirmek ve kısmen körlemesine olarak bu bölgeye sapladığımız iğneler aracılığı ile enerji transferi yapmak. Amaç birkaç santim boyunca yutma borusu alt ucunda bir anlamda daralma yaratmak ve bunun sonucunda da yukarı asit kaçışını azaltmak. Ne var ki yöntemin ortaya çıkmasından bu yana ki , bu son 6-7 yıllık süreye denk gelmektedir, beklendiği oranda bir başarı elde edilememiş, ve 3 yıllık başarı oranı % 65’ler civarında kalmıştır. Laparoskopik anti-reflü tedavinin ve hem de 20 yılı aşkın % 95 lik başarı oranına göre bu rakam kabul edilemeyecek derecede düşüktür. Daha da önemlisi Stretta girişiminin uzun dönem sonuçları hiç bilinmemektedir ve gene uzun dönemde ortaya çıkabilecek muhtemel yan etkileri de belirlenmemiştir. Daha basit anlatımla körlemesine ve kontrolsüz oluşturulan bir darlığın reflüye mani olup yutma güçlüğü oluşturmayacağının garantisini öngörebilmek imkansızdır. Klinik çalışmalar bu yöntemle asit reflüye bağlı şikayetlerin azaldığı olgularda bile yutma borusunun asitle tahrişinde azalma olduğunu net olarak kanıtlayamamıştır. Tam tersine, Corley ve arkadaşları Stretta yöntemi uygulanan hastalarda asit reflünün ve bir anlamda yaralanmanın sürdüğünü kanıtlamışlardır. Şikayetlerdeki azalmanın asit reflünün azalmaması ile birlikte oluşu; aslında etkinin o bölgedeki sinirlerin öldürülmesinden (nörolizis) kaynaklandığını düşündürmektedir.  Yani bir anlamda aşikar reflü durumu sinirlerin ortadan kaldırılması ile acıyı algılayamamamızı sağlayarak belki de sinsileştirilmekte ve uzun dönemde daha da tehlikeli hale getirilmektedir. Bu soruların net cevabı malesef hiç bilinmemektedir. Dolayısı ile bu yöntemin Barrett’ li olgularda kullanılamayacağı ve Barrett’ ye gidişi de engelleyemeyeceği düşünülmektedir.  Ayrıca bu yönteme ait % 1 oranında ciddi erken komplikasyonlar ve hatta ölümle sonuçlanan bazı olgular da bildirilmiştir. Tüm bu nedenlerden ötürü, ve Enteryx tecrübesini de aklımızda bulundurduğumuzda; Stretta yöntemi halen deneysel özelliğini korumaktadır ve son zamanlarda basında sunulduğunun aksine aslında son derece sınırlı bir hasta gurubuna ve belli riskleri de kabul ederek ve daha da önemlisi ancak ve ancak bir klinik araştırma kapsamında önerilmelidir. Yeterli tecrübe birikiminin ardından bu yöntemin de terk edilmesi bir sürpriz olmayacaktır.

Bir de üçüncü endoskopik yöntem var herhalde ?

Doğrusunu isterseniz bu yöntemlerin sayısı çok daha fazla ancak evet, son 5 yılda nisbeten popülaritesini sürdürebilmiş üçüncü bir yöntem daha var. Bir endoskopik dikiş atma yöntemi. Son 10 yıllardır birçok endoskopik dikiş yöntemi başarısızlıkla terk edildi ve sadece  “tam kat plikasyon” olarak bilinen son bir yöntem hayatiyetini sürdürmekte. Bu yöntem de Enteryx ve Stretta uygulamalarındaki gibi sadece mide fıtığı olmayan ve yutma borusu alt ucu içinde ciddi tahribatı bulunmayan çok erken reflü hastalarına önerilmekte. Ayrıca uygulanabilirliği ile ilgili başka sınırlamalar da var. Örneğin alt yutma borusu büzücüsünün de bozulmamış olması lazım manometrik ölçümlere göre. Bir başka bakış açısı ile bizim en az girişim yapmak durumunda olduğumuz reflü hastalarına öneriliyor üretici firma tarafından. Dolayısı ile bu kadar erken evre reflüsü bulunanlara önerildiğinden sıfır riskli ve çok başarılı olması gerekiyor. Oysa yayınlara baktığınızda sonuçlar hiç de öyle değil. Ölüm dahil ciddi komplikasyonları ve laparoskopik girimlerle kıyaslanamayacak oranda kötü erken sonuçlar bildirilmiş durumda. Öncelikle şunu vurgulamak gerekir ki;  bu yöntem promosyonunun yapıldığının aksine aslında bir ameliyat. Anestezi gerektirmekte ve  yaklaşık 20 – 30 dakika süren yarı “kör” bir işlem. Uygulanımdan birkaç yıl sonra reflüsüzlük oranı % 55’ ler mertebesinde olup kısa dönemde % 98 ‘lere yakın başarı bildirilmekte olan laparoskopik anti-reflü girişimlere göre son derece başarısız. Çok yeni olarak da Pleskov ve arkadaşları 5 yıllık sonuçlarını bildirilmiş olup bu süre sonunda hastaların halen ilaç kullanmama oranı % 30 olarak bulunmuş durumda. Bu oran  kabul edilemeyecek derecede düşük. Sadece mide fıtığı ve yutma borusu içinde tahribatı bulunmayan “hafif” reflülü hastalara uygulanabildiğini hatırladığımızda, hem ciddi riskleri bulunması ve hem de kısa dönem sonuçlarının yetersizliği nedenleri ile şu andaki hali ile rutin kullanımının son derece tartışmalı olduğunu vurgulamakta yarar var. Zira bu hasta gurubunda en mantıklı tedavi ilaç kullanımına devam etmek ve muhtemelen hiçbir girişimde bulunmamak. Böyle bir hasta mutlak reflüsüzlük arzusunda ise ve kesinkez ilaç da kullanmak istemiyorsa 40-50 yıllık sonuçları bilinen ve % 95’lere varan oranda uzun dönem başarısı kanıtlanmış olan laparoskopik anti-reflü girişimlerden çok daha fazla yarar görecektir. Gene de yazılı olarak izin alınan ve kesin kez laparoskopiyi red eden hastalarda bir araştırma kapsamında kullanılması söz konusu olabilir.

Bir de çok daha yeni olarak denenen EsophyX plikatörüne de kısaca değinelim. Strasbourg’da bizim de eğitimini almış olduğumuz bu yöntemin de uzun dönemde hiçbir işe yaramayacağı kanısındayım. Zaten erken sonuçları bile henüz belli değil ve ciddi komplikayonlara çok açık bir yöntem.

Sn Yerdel reflü hastaları kendilerine sunulabilen bu çok değişik alternatifler karşısında nasıl davranmalı sizce ?

Aslında çok önemli bir soru bu. Bilinçli, bilgiye ulaşma problemi olmayan ve İngilizce problemi olmayıp internette “surf” edebilen hastalar için fazla bir problem yok. Zamanımız bilgi çağı olduğundan her türlü bilgi bir “click” ötede artık ve donanımlı kişilerin neyin ne olduğunu anlamaları çok zor değil. Herşeyden evvel tek bir hastalıkdan yani reflü hastalığından bahsediyoruz. Bu hastalığın da zamanımızda evrensel boyutta kabul edilmiş iki tedavisi var. Birincisi ilaç/diyet/önlem uygulamaları ve ikincisi ise laparoskopik anti-reflü girişimler. Diğer tüm endoskopik girişimler ise halen deneysel ve emekleme aşamasında. Ancak ve ancak ya bir araştırma planı kapsamında ya da uzun dönem sonuçlarda net bir başarı kanıtlandığında rutin kullanımları söz konusu olabilir. Zamanımızın teknolojisinde bu durumdan çok uzağız.

Siz herhangi bir endoskopik yöntemi, üreticileri tarafından önerilen hafif reflü durumlarında hiç kullanmıyor musunuz ?

Öncelikle şunu vurgulamam gerekir sanırım. Yaklaşık 5 yıldır kurucusu bulunduğum bir reflü merkezinin başındayım. Sadece reflü hastalığının tanı ve tedavisi ile uğraşmaktayız ve her türlü başarısı kanıtlanmış yeniliğe herkezden fazla açığız. Tek amacımız reflü tanısını en doğru şekilde koymak ve o hastaya en uygun tedaviyi planlamak. Dolayısı ile faydasından emin olduğumuz tüm tanı ve tedavi girişimlerini son derece aktif biçimde kullanmaktayız. Bu son cümledeki “emin” sözcüğünü biraz açmak istiyorum. Tıpta son yıllarda çok önemli bir kavram gelişti. “evidence based medicine” yani “kanıta dayalı tıp” diye. Zamanımızda hastalarımıza önerdiğimiz tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin başarısı mutlaka KANITA DAYANDIRILMALIDIR. Bizim merkezimizin de birincil prensibi budur. Ne STRETTA ne de PLİKASYON yöntemlerinin reflü hastalarındaki muhtemel yararları halen hiç net değildir. Gerek asit reflüye yeterli düzeyde mani olamadıklarının kanıtlanmış olması ve gerekse erken dönem başarı oranlarının beklenenden çok az oluşu nedenleri ile ve tabiki ciddi komplikasyonlara da yol açabildikleri gösterilmiş olduğundan şu anda rutin olarak kullanılmalarının “etik” olmadığı kanısındayım. Bizim tutumumuz bu yöntemleri kategorik olarak red etmeden belli mesafeden izlemekten yanadır. Bir klinik araştırma ortamında hizmet vermiyoruz. Hastalarımızın bizden talebi kendilerine zamanımızda mevcut olan en üst düzey tıbbi hizmetin sunulmasıdır. Endoskopik yöntemler ise henüz bu talebi karşılayabilecek düzeyde rafine olamamışlardır. Yeni teknolojiler sayesinde yeni endoskopik yöntemlere ait bariz ve tutarlı kanıtlar elde edilirse, her yıl binlerce endoskopi yapan bir anti-reflü ekip olarak bu yöntemlerin en heyecanlı kullanıcısı en başta biz oluruz.

Endoskopik anti-reflü girişimleri sonuç olarak nasıl değerlendirmeliyiz ?

Cok önemli bir başka veriden bahsetmemin yararlı olacağı kanısındayım. Tıpta “PLACEBO” etkisi diye bir kavram vardır. Bu basit anlatımla “mış” gibi etki etmek demektir. Yani bağıran ve panik içindeki bir hastaya kalçadan su enjekte edip onun bir anda sakinleştiğini görmeniz bir placebo etkisidir. Siz su vermiş olmanıza karşın hasta bir anda iyileşmiştir. Bunun reflü ile ne alakası var diyeceksiniz. Reflü hastalığının endoskopik girişimlerle tedavisiyle ilgili yapılan çalışmaların bir de placebo kolu vardır. Yani Stretta ya da Plikatör yapılan hastalar  çalışma gurubunu oluşturur ve aynı araştırmanın bir de kıyaslamanın yapılacağı ve benzer süre ve anestezi altında yapılan salt endoskopi yani “kontrol” gurubu vardır. İşte bu kontrol gurubunda ortaya çıkan etkiye “placebo” etkisi denir. Bu çalışmaların tamamında placebo etkisi % 20-40 civarında bulunmaktadır. Yani hafif reflüsü bulunan kişiler kendilerine endoskopik tedavi yapıldığını sandıklarında (halbuki salt endoskopi yapılmıştır fakat bunu bilmemektedirler) % 30’lara varan oranda reflülerinin geçtiğini ifade etmektedirler. Endoskopik tedavi girişimlerin de bildirilmekte olan 5 yıllık sonuçları açıkcası placebo etkisine yakındır. Sanırım bu durumda, endoskopik tedavi yöntemlerini ciddi bir mercek altına almaya  gerek vardır. Bu süreçte de bilinçli hastaların kendilerine bu yöntemlerden biri önerildiğinde  çok temkinli davranmalarını önerebilirim sadece. Reflü milyonlarca kişiyi etkileyen bir hastalık olduğundan açıkcası konunun ticari boyutu da akıl almaz bir düzeydedir. Bazı rakamlar verirsek; örneğin A.B.D. ‘ nin tüm popülasyonun % 7’ si hergün bir kez ağıza acı su gelmesinden ve yanma hissinden yakınmaktadır. Gene tüm nüfusun %40 ‘ı ayda bir kez benzer reflü şikayetleri yaşamaktadır. Bu denli sık bir sağlık probleminin ilaç ve diğer tedavi maliyetleri ve gerekse iş ve güç kaybı nedenleri ile ülke ekonomilerine de ciddi bir yük getirdiği kesindir. Örneğin İsveç de ülser ve reflü hastalığı için yılda 424 milyon A.B.D Doları harcandığı ve İsviçre’de tüm sağlık bütçesinin % 0.5’ının reflüye ayrılmış olduğu bildirilmiştir. Dolayısı ile burada milyarlarca dolar harcanmakta olan bir hastalıkdan söz ettiğimiz için konunun ticari boyutunun büyüklüğünün de unutulmaması gerekir. Adeta yeni çıkan bir deterjan ya da kellik ilacı gibi çeşitli basın organlarında yeni ve mucizevi  reflü tedavisi metodlarının birbiri ardına sıralanmasına da dolayısı ile  çok şaşırmamak gerekir. Ancak bu kanıta dayalı tıbbın ve bizim konumuz değildir ! Bizim merkezimizin temel amacı öncelikle % 100 doğru tanı koymak ve sonrasında da reflü hastasını reflüsü ile en az risk alarak barıştırmaktır. Hangi yöntemin tercih edileceğini ise önüne tüm veriler konulan hastanın kendisi belirleyecektir.

Konunun ciddi bir ticari boyutu olduğu anlaşılıyor.

Maalesef evet. Benim bir de şöyle bir korkum var. Endoskopik girişimlerin üreticilerinin önerilerine bile kulak asmadan ileri evre, büyük fıtıklı ve yutma borusunda ciddi hasar olan hastalara bile uygulandığına şahit oluyorum bazen. Bu hastalarda zaten “0” etkileri var. Üretici firma baskısı altındaki hekimler ve kendilerine bu girişim önerilen hastaların çok bilinçli olmaları gerekiyor. Ya da başka türden bir kontrol mekanizması şart. Henüz deneysel yöntemler olduğundan ancak daha rafine hale gelebilmeleri ve geliştirilebilmeleri için de denenmeleri kaçınılmaz olduğundan ; bu girişimlerin Üniversite bazlı klinik araştırma ortamlarında ve mutlak surette ekonomik çıkar faktörü elimine edilerek kullanılmaları gerekir. Yani deneysel mahiyetlerine ve muhtemel yan etkilerine yazılı olarak izin veren hastalara bir araştırma planı kapsamında ücretsiz olarak uygulanırlarsa ciddi bir problem olmayacağı kanısındayım.

Özet olarak merkezimizin tutumu reflüsü olduğu kanıtlanmış hastalara öncelikle ilaç-diyet-sosyal yaşam önlemleri sunmak ve bunları uygulamak istemeyip kesin çözüm arayanlara da laparoskopik anti-reflü girişim yapmak şeklindedir. Çünkü evrensel boyutta yararı ve kalıcılığı uzun dönemde kanıtlanmış tek girişim budur.

Sigarayı bırakmak

İşte size sigarayı bırakmak için bir neden daha! Eğer ciddi reflü şikayetlerinize ek olarak bir de ağır sigara içici iseniz, sigarayı bırakabildiğiniz takdirde reflü probleminizde bariz rahatlama olasılığınız çok yüksek !! Sigara damar sertliğini arttırmanın, kronik akciğer hastalığına yol açmanın ve başta akciğer kanseri olmak üzere bir dizi kansere yol açmanın dışında reflü açısından da kesin bir risk faktörüdür. Bunu yutma borusuna kaçan dumanın tahriş edici etkisi ve muhtemelen nikotinin alt yutma borusu büzücüsünü (LES) gevşetmesi ile yapmaktadır, ancak kesin mekanizma bilinmemektedir. Sigarayı bırakmak için fazla bir nedene de ihtiyaç olmadığından reflü hastaları ne yapıp edip sigarayı bırakmalıdırlar. Ayrıca sigara içmek reflü hastalığında “Barrett” oluşumu olasılığını da arttırmaktadır. Çok yeni olarak piyasaya sürülen elektronik sigaralar eğer nikotin içeriği çok düşük formları şeklinde kullanılırlarsa reflü sıkıntısında azalma sağlayabilirler.

Alkolü azaltmak ya da kesmek

Modern kültürün bir parçası mıdır alkol bilinmez ama ciddi reflü problemi olan hastaların kuşkusuz düşmanıdır. Alkol tüketimi; sigaradaki gibi dünyada en fazla promosyonu yapılan ticari konuların başında gelmekle birlikte; özellikle fazla miktarda ve uzun süre alındığında çok ciddi ve tehlikeli sonuçlar doğurabilmektedir. Belli bir sınırın üstünde alkol alımı kişileri, aileleri ve dolayısı ile de toplumu tehdit edebilir. Hem beyine ve hem de karaciğere ciddi zarar verebilir ve bu zarar kimi zaman ölümle sonuçlanabilir. Reflü hastasında ise hem direk olarak yaralanmış yutma borusu iç yüzeyi üstünde yaptığı tahriş ve hem de alt yutma borusu büzücüsünü (LES) gevşeterek kötü etki gösterir. Ayrıca mide boşalmasını geciktirerek reflüye dolaylı olarak da olumsuz etkilidir. Bazı reflü hastaları birkaç kadeh alkolü rahatlıkla tolere edebilirler ancak bazı hastalarda bu bile ciddi sıkıntılara yol açabilir. Dolayısı ile içki ile arası zaten iyi olmayan bir reflü hastası fırsat bu fırsat diyerek alkolden tamamen uzak durmaya çalışmalıdır. Bunun yerine (sosyal uyum için gerektiğinde) bitki çayları, dekafeine buzlu çay, asit ve sodasız içeceklerle yetinmeli ya da az miktarda ve su ile iyice seyreltilmiş şekilde alkol almalıdırlar. Hiç alkol tüketmeme şansı olmayanların ise şampanya , bira gibi gaz içeren alkollü içeceklerden mutlaka uzak durmaları gerekmektedir. Hastalara alkol aldıktan sonra kesinlikle uzanmamaları ve yatmamaları tembihlenmelidir. Nedeni tam bilinmemekle birlikte birçok reflü hastası kırmızı şarapla şikayetlerinin daha fazla olduğunu ifade etmektedir.

Kio vermek

Cem bey kilolu biri idi. Yaşamına “reflü” girince doğru dürüst yiyemez oldu ve bir doktora gitti. Aldığı ilaçlarla şikayetleri neredeyse kayboldu. Ne hoştu reflüsüz yaşam ve rahat yiyebilmek. Bu kez daha da çok yedi ve ileri derecede kilolandı. Malesef reflüsü de bunu takiben daha da beter geri dönmüştü !! Hem de ilaçlara karşın !!!

Kilo reflü açısından belki de tek ve en önemli giderilebilir risk faktörüdür. Çoğu hastam bana neyi yanlış yapıp da reflü hastası olduklarını sorup dururlar. Önceden de bahsettiğim gibi reflü aslında bir mekanik bozukluk sonucunda gelişmektedir ve şişmanlamanın önüne geçilmesi dışında kişi tarafından reflünün oluşumu engellenemez. Dolayısı ile ideal vücut ağırlığının üstünde olmak ya da “şismanlık” reflü hastalığının en önemli ve tek giderilebilir risk faktörüdür. Dolayısı ile zayıflamak reflüyü kesin kez azaltacak ve bazı hastalarda da bertaraf edecektir. İleri şişmanlık sadece reflü açısından değil, birçok bakımdan kişi sağlığını çok ciddi biçimde tehdit ettiğinden (aynen sigarada olduğu gibi) mutlaka savaşılması gereken bir durumdur. Şişmanlığın reflüyü ne şekilde tetiklediğine dair birtakım hipotezler vardır. Bunlardan ilki şişmanlığın karın içi basıncını arttırması ve dolayısı ile mide üstümdeki baskının da artmasıdır. İkinci muhtemel neden şişmanların birim zamanda daha çok yemeleridir. Şişmanlarda reflü ameliyatı da daha zor olmaktadır.

Merkezimizde gerçekleştirdiğimiz ilk 1000 laparoskopik anti refü ameliyatının sonuçlarını hastalarımızın kilo durumuna göre değerlendirdik ve sonuçlarımızı bir A.B.D. dergisi olan Surgical Endoscopy’ de yayınladık. Şişman reflü hastalarının da başarıyla anti-reflü ameliyat olabileceklerini ortaya koyan bu çalışmamızda aşikar biçimde gördük ki;  kilo arttıkça ameliyat süresi daha uzun ve girişim biraz daha zor olmakta. Hatta ameliyat sonrası nüks oranı da çok hafif miktarda artmakta . Bu makalenin Türkçe özeti aşağıda , yayınlandığı dildeki tam texti “ yayınlar” ‘da bulunabilir.

Egzersiz yapmak

Çok özetle; egzersiz  kilo verdirerek, stresi azaltıcı etkisi ile  ve sindirimi hızlandırarak reflü hastalarının işine yaramaktadır diyebiliriz. 78 kiloluk bir erişkin 1 saat kadar orta hızda yürüdüğünde yaklaşık 250 kalori , koştuğunda ise 550 kalori kaybeder. Devamlı ve kontrollü egzersiz, kısmi bir diyetle birlikte uygulandığında hatırı sayılır kilo kaybına ve reflüde de ciddi rahatlamaya yol açabilmektedir. Egzersiz; hem endorfin adlı bazı içsel maddelerin salınımını arttırarak ve hem de anksiyeteyi azaltıcı etkileri ile kişilerde ciddi rahatlama ve öz güven yükselmesine ve bazı olumsuz duyguların (reflü şikayetleri dahil) daha az algılanmasına yol açar. Egzersiz çoğu kişide sindirimi yani “hazmetmeyi” hızlandırır. Annelerin çocuklara “aman dolu karınla suya girme” söylemleri aslında bir “dogma” dır ve yemeğin ardından hafif bir egzersiz yapmanın sindirime iyi geldiği birçok kereler gösterilmiştir. Burada bazı ağır egzersizlerin reflü açısından önerilmediğini de hatırlatmak yerinde olacaktır. Ağır kontakt sporları, sert aerobik egzersizleri, sit-up ya da push-up gibi ağır kültür-fizik hareketleri, ağırlık çalışmaları; karın içi ve dolayısı ile mide üstündeki basıncı arttırarak reflünün artmasına yol açabilir.

Makul giyinmek

Ciddi reflüsü olan bir kişi dar pantolon, kemer, korse, elbise giymemelidir. En azından muhtemelen çok yeme ihtimali olan bir toplantıya rahat ve bol kıyafetlerle gitmelidir. Bunun nedeni dar giysilerin karın içi basıncını ve dolayısı ile mide içindeki basıncı arttırması ve bunun da daha fazla reflüye yol açmasıdır.

Uyuma önerileri

Yer çekimi; cisim ve insanların yer yüzünde kalabilmesini sağladığı gibi ; ayakta  ya da oturur durumda olan insanların mide içeriğinin de midenin alt bölümünde kalabilmelerine katkı sağlar kuşkusuz. Yatma pozisyonunda olduğumuzda ise mide içeriğinin yukarı yutma borusu içine doğru kaçmamasında artık yer çekiminin bir koruyucu etkisi olamaz ve bu durumdaki anti-reflü etki tamamen düzgün çalışan doğal anti-reflü mekanizmalar sayesinde sağlanır. Bir reflü hastasında ise doğal anti-reflü mekanizmalar zaten bozuk olduğundan , yatar vaziyete gelmek reflüyü ciddi biçimde arttırmaktadır. İşte bu nedenledir ki tüm reflü hastalarına yatacakları zaman yataklarının baş kısmını en az 20 cm kadar yukarıda tutmaları önerilmektedir. Buradaki amaç yer çekiminin reflüye karşı koruyucu etkisinden yararlanmaya yöneliktir. Bu amaca uygun olarak tasarlanmış özel yataklar alınabileceği gibi; yatağın baş ucu tarafının ayaklarının altına konabilecek kitap ya da takozlar ile de istenilen ölçüde bir yükseklik yaratılabilir. Bir yerine iki yastıkla uyumayı ya da yastık arttırmayı önermek, kişi uyuduktan sonra yastıkların nereye gideceği belli olmadığından doğru değildir. Ciddi reflü nedeniyle yatağın baş ucunu kaldırmış hastalara söylenmesi gereken bir diğer öneri kullanacakları yatak örtüleri ve çarşaflarla ilgili olabilir. Çok sık dokumalı pamuklular ya da saten örtüler üzerlerinden kolaylıkla kayılması nedenleri ile tercih edilmemeli ve bunların yerine örgü sayısı daha az pamuklu ya da flanel tipte kumaşlar tercih edilmelidir. Yatağın yukarı kaldırılması bazı nedenlerden ötürü kesinlikle istenmiyorsa; birtakım özel ve reflü hastalığı için tasarlanmış yastıklar da mevcuttur ve kullanılabilirler.

Son lokmadan sonra en az 3 saat hatta 4 saat gibi bir süre geçtikten sonra yatmak da reflü hastalarının çok işine yarayan bir önlemdir. Burada amaçlanan sindirim fonksiyonunun mide aşamasının tamamlanmış ve midenin boş olmasını garanti altına almak ve yatıldığında mide içi basıncının azalmış olmasını sağlamaktır.

YEMEK YEMEKLE İLGİLİ BAZI AÇILIMLAR

Ciddi reflüsü olup da yıllardır bu mücadeleyi sürdürenler aslında nelerin kendilerine dokunduğunu ve neleri yediklerinde sıkıntılarının arttığını ve ne yerlerse kendilerini daha iyi hissedeceklerini  iyi bilirler. Bu malesef çoğu hasta için çok tatsız tutsuz bir durumdur ve bazı yanlışlık ya da abartılar da içerebilmektedir.  Zamanımızda insanlar salt karın doyurmak için değil , sosyal hayatın da bir parçası olarak yemek yediklerinden ve çoğu zaman ev dışında da bazı öğünleri geçirdiklerinden birtakım önerileri akıllarında bulundurmada çok yarar vardır. Dolayısı ile bir reflü hastasının amacı yemek yerken hayat standardını düşürmemek ve aynı oranda keyif alabilmek olmalıdır. İlk öneri daha az yemeği sağlık vermektir diyebiliriz. Öğünlerde tüketilen miktarın azaltılması bile reflü hastasına çok yardımcı olacaktır. Yemekde alınan öğün ne denli yüksek volümlü olursa mide o kadar fazla dolup içindeki basınç o oranda fazla olacak ve bu da kuşkusuz daha fazla reflüye yol açacaktır. Bu amaç için (illa da aynı miktarda gıda tüketilecek ise) en basit olarak yapılabilecek şey; 3 ana öğün yerine 5 ufak öğün yenmesidir. Bu basit yaklaşım birim zamanda midenin daha az dolmasını sağlayacaktır. Abartısız bir kahvaltı, Amerikalıların “snack” dediği türden ufak kuşluk zamanı atıştırmaları, hafif bir öğle yemeğini takiben bir ikindi atıştırması ve makul bir akşam yemeği reflü hastasının uyması gereken en temel kurallardandır. Aslında bu tarz bir diyet metabolizmayı da daha sabit tuttuğundan zaten her açıdan daha sağlıklıdır.

Röportaj 1

Ülser ve Gastritle ilgili olarak Prof. Dr.  YERDEL ile Sn. Ferhan POROY’un yaptığı bir röportaj.

Soru: Sayın Yerdel, genel anlamda hazım problemleri çok yaygın değil mi ?

Cevap: Doğrusunu isterseniz evet. Bunun nedeni; yutma borusu, mide, oniki parmak barsağı, ince ve kalın barsak, karaciğer, safra kesesi ve pankreas’ a ait hastalıkların çoğunun kendilerini bir şekilde hazımla ilgili sorunlara yol açarak ortaya koymaları. Ayrıca sindirim sistemi organlarında hiçbir problem olmadan da benzer şikayetlere yol açabilen birçok alakasız hastalık da mevcut. Örneğin bir kurşun zehirlenmesi ciddi karın ağrısı ve kusma ile seyredebilmekte. Gene aylar boyu gastrit, ülser gibi yanlış tanılarla tedavi edilmiş bir kişinin asıl probleminin basit bir parazit hastalığı olduğunu anladığımız bile olabiliyor .

Soru: Sindirim sistemimizle ilgili en sık rastlanılan hastalıklar gastrit, ülser ve reflü diyebilir miyiz ?

Cavap: Doğrudur. Ülkemizle ilgili rakam verememekle birlikte, A.B.D.’ de yılda yaklaşık 5 milyon kişi ülser tanısı almakta. Reflü içinse rakamlar daha dramatik. Her 5 kişiden birini etkilemekte reflü problemi. Gene A.B.D.’de yaklaşık 40 milyon kişi ayda bir kez reflü şikayeti yaşamakta.

Soru: Gastrit  kavramını biraz tanımlayabilir misiniz ?

Cevap: Gastrit’ in kelime anlamı “mide iltihabı” demek. Gastrit açıkcası zamanımızda çok yerli yersiz kullanılmaya başlanmış bir terim ve her türlü mide problemi için bile kullanıldığını duyuyoruz. Gerçek anlamda gastrit; endoskopik ve hatta tercihan patolojik bir tanı olmalı. Bunu biraz açarsak; endoskop dediğimiz “fiber-optik” bir boruyu hastanın ağızından midesine indirerek midenin iç yüzey örtüsünün tamamını direk olarak görmek mümkün. Bu görüntüde mide yüzeyinin yer yer kızarmış, sanki tahriş olmuş gibi görülmesi durumunda endoskopik gastrit tanısı koyuyoruz.Daha kesin tanı ise gene endoskop aracılığı ile alınan milimetrik biopsiler ile konuluyor. Yani patolog mideden aldığımız ufacık parçaları mikroskop altında inceleyerek hasarı belirliyor. Sonuç olarak gastrit denildiği zaman mide iç yüzeyini örten tabakanın yüzeyel olarak yaralanmış , tahriş olmuş olduğunu anlıyoruz.

Soru: Nedir gastritin nedeni ?

Cevap: Her şeyden önce mide bir iç organ olmasına karşın dış etkenlerle direk yakınlığı, teması olan bir organ. Zira takdir edeceğiniz gibi tüm yediklerimizin ilk durak noktası mide. Dolayısı ile birçok yabancı madde ile çok sıkı ilişkisi var. Bundan da önemlisi mide çok ciddi miktarlarda asit üreten bir organ. Yani adeta bir “kezzap” deposu. Hidroklorik asit salgılıyor ve biz mide kapsamını dışarı bir bardağa alsak ve bunun içine de bir parça et koysak iki gün içinde bunun eriyip kaybolduğunu görebiliriz. Peki bu oranda güçlü asit içerik nasıl oluyor da mideye zara vermiyor diye bir soru akla geliyor tabiki. Bu hakikaten önemli bir soru. Mide’nin kendi ürettiği asitten korunması için bir dizi mekanizma var. Bunların en önemlisi gene bazı özel mide hücrelerince üretilen “mukus” dediğimiz sümüksü bir maddenin her zaman midenin iç yüzeyine sıvanmış olması. Bu mukus sayesinde mide kendi ürettiği asitten korunabiliyor. Hangi nedenden olursa olsun bu mukusun (sümüksü koruyucu tabakanın) miktarı ya da kalitesinde azalma olursa işte bu durumda mide kendini asitten koruyamıyor ve yaralanmaya başlıyor. Diğer bir değişle midedeki tehdit “asit” ile korunma yani “mukus” arasında asit lehine bir dengesizlik gelişmesi gastritin en önemli nedenlerinden. İşte gastrit süreci de böylece başlamış oluyor. Bu noktadaki denge iyice mukus aleyhine bozulup bu böylece devam ederse önceleri yüzeydeki tahriş daha derinlere ulaşıyor ve bu durumda da “ülser” dediğimiz derin yaralar açılabiliyor. Ülser aslında latince bir kelime ve anlamı sadece yara demek. Bu bağlamda ayaktaki bir yarada ülser aslında. Yani ülser sadece mide hastalıklarında kullanılan bir kelime değil.

Soru: Ülser dediğimiz durum gastritin ilerlemiş hali mi yani ?

Cevap: Evet. Mide iç yüzündeki yüzeyel yaralanmayı gastrit, bu tahrişin midenin duvarının derinlerine doğru ilerleyip bir yara halini almasına ise ülser diyoruz.

Soru: Ülser sadece midede mi oluyor ?

Cevap: Hayır. Aslında mide ülserinden daha sık onikiparmak barsağının başlangıç kısmında rastlıyoruz ülserlere. Tıpta “duodenum” diyoruz onikiparmak barsağına ve buradaki ülserlerin en önemli nedeni de gene mide asidi. Onikiparmak barsağı gıdaların mideden sonra hemen geçtiği bölüm ve burada midedeki gibi güçlü koruyucu bir mukus tabakası da yok. Bu nedenle asit üretimi fazla olan kişilerde ülserler sıklıkla onikiparmak barsağında oluşageliyorlar.

Soru: Bu bahsettiğiniz mukus denilen koruyucu sümüksü tabakanın azalmasında rolü olan en önemli faktörler nelerdir ?

Cevap: Son 10 yıldır çok iyi bildiğimiz en önemli faktör çok özel bir mikrop aslında. Adı ; Helikobakter Pilori. Eskiden mide asidinin “mikroplar dahil” burada hiçbir canlının yaşamasına olanak tanımayacağı sanılırdı. Zaman içinde Helikobakter denilen akıllı bakteri keşif olunana dek. Bu bakteri bazı yüzey özellikleri sonucu mide asidinden kendini koruyarak, bizim için çok önemli “mukus” ‘ u üreten hücrelere yapışarak kendi hayatiyetini koruyor ve sinsi biçimde bu hücrelerin işlevini bozuyor. Dolayısı ile midesinde helikobakter taşıyan kişi yeterince mukus oluşturamaz hale geliyor ve bunun sonucunda da midenin kendi ürettiği asit tarafından yaralanması süreci, yani gastrit başlıyor.

Helikobakter dışında mide iç yüzeyinde hasar oluşturan en önemli etkenlerden biri de stres. Bu öylesine önemli bir etken ki; halkımız da bunun farkında ve ” beni ülser ettin “ gibi deyimlerin altında aslında ciddi bir gerçek yatmakta. Stresle mide yaralanması arasındaki ilişkiye işaret etmek için ilginç bir deneysel örnek vermek isterim. Kobayları karanlık bir ortamda dört bacaklarından bağlarsak ve bu şekilde 1-2 gün bırakırsak tamamının mide kanamasından öldüğünü görüyoruz . Stresin mide asidi miktarını arttırarak ve bazen de mukus miktarını azaltarak yaralanmaya yol açtığı düşünülmekte. Birçoklarımızın stresli zamanlarda midelerine giren krampları ciddiye almamız gerekiyor bu yüzden.,

Gastrit ve ileri dönemde de ülser oluşumunda önemli faktörlerden bir diğeri de çok kolay ulaşabildiğimiz bazı ağrı kesiciler. Tıpta “non-steroid anti-inflamatuarlar” başlığı altında toplanan bu ilaçlara en güzel örnek aspirin. Aspirin ve benzeri ilaçlar hem mideyi tahriş ederek yani direkt etki ile yaralanma yapabiliyorlar ve hem de sistemik etkileri nedeni ile de zarar verebiliyorlar. Bu çok önemli bir konu zira halkımızın yaygın bir biçimde kullandığı “midede erimeyen” ilaç formları da sistemik etki nedeni ile midede probleme yol açabiliyor. Bu sistemik etkiden kastedilen şey aspirin ve benzeri ilaçların prostoglandin dediğimiz bazı maddeleri baskılaması. Prostoglandinler normalde midede asidi baskılarlar ve mukusu arttırırlar. Aspirinin sistemik etkisi ile prostoglandinleri baskılayınca hem asit miktari artıyor ve hem de mukus miktarı düşüyor. Yani midenin yaralanabilmesi ve gastrit, ülser gibi durumların oluşagelebilmesi için en güzel zemin hazırlanmış oluyor. Ancak gene de midede açılmayan ilaç formlarını tercih etmek ya da mideye çok daha az zararlı “parasatemol” gibi ağrı kesici ve ateş düşürücüleri kullanmak gerekiyor.

Soru: Yani aman ülserim çok ağrıyor diye aman bir aspirin alayım dememek lazım.

Cevap: Ne diyorsunuz! Bu intihar etmek gibi bir şey. Gerçekten ülser ağrısı çekmekte olan bir kişi iki tane masum aspirin alırsa ya kanar ya da ülserini delebilir. Çok çok önemli bir soru sordunuz.

Soru: Aspirin ve stresi bir yana koyarsak gastrit ve ülser için artık bir enfeksiyon hastalığı benzetmesi yapabilir miyiz ?

 

Cevap: Doğrusu birçok eksper artık bu kanıda zaten. Gerek onikiparmak barsağı ve gerekse mide ülseri bulunan hastaların  % 85 ‘ inde hastalığın nedeni helikobakteri. Bu nedenle ülserin tedavisinde de bir devrim yaşadık ve asit düşürücü tedaviye ek olarak artık helikobakteri de giderici tedavi şemaları ülser tedavisinde altın standart oldu diyebilirim.

Soru: Bu bakterinin mide kanseri ile bir ilişkisi var mı ?

Cevap: Gene çok önemli bir soru bu ve cevabı evet. Helikobakteri midesinde sürekli olarak taşıyanlarda mide kanseri riski taşımayanlara göre 6 misli daha fazla. Bu riskin nedeni bakteri varlığında mide yüzeyinin tahrişinin sürekli devam etmesi ve çok uzun dönemde kronik atrofik gastrit diye bilinen özel bir gastrit gelişmesi. Ancak hemen belirtmeliyim ki; bizlerde bu mikrop karşısında hiç de çaresiz değiliz artık. Bir kere hem tanısı için ve hem de tedavisinde çok etkili yöntemlerimiz var.

Soru: Bu bakteri nasıl bulaşıyor, korunma yolları var mı ?

Cevap:  İşin ilginç yanı bu bakterinin nasıl bulaştığını tam olarak bilmiyoruz. Muhtemelen çocuklukta ya da genç ergenlik döneminde alıyoruz ve ağzımızda bir misafir gibi taşıyoruz çoğumuz. Toplumda ağızda taşıyıcılık oranı  % 30 ‘ lara varmakta. Yani neredeyse her üç kişiden biri bununla karşılaşıyor. Ancak herkesin midesine yerleşmiyor sizin de takdir edeceğiniz gibi. Dolayısı ile hiçbir hazım problemi olmayan, mide şikayeti bulunmayan birindeki bakterinin tanınmasının ya da tedavisinin önemi yok. Gastriti ya da ülseri ve helikobakteri olan bir hanımefendinin tedavisi mutlaka gerekiyor ama aman eşinize de bulaşmıştır diye o hanımın eşine “eğer bir şikayeti yoksa” endoskopi önermenin bir manası yok .

Soru: Tanısı nasıl konulmakta bu bakterinin varlığının ?

Cevap: Nefes testi, dışkıda bakteriye ait antijenin gösterilmesi gibi çok kolay yöntemler var ancak bunlar bakterinin mideye yerleştiğini % 100 gösteremiyorlar. Kişinin sadece o bakteri ile önceden karşılaşmış olduğunun kanıtı bu testler. Helikobakterin en kesin tanısı endoskopi’de mideden alınan biyopsilerle konuluyor. Alınan minicik parçacıklar ya “üreaz” testi ile ya da daha da iyisi patolog tarafından değerlendiriliyor ve % 100′ e yakın doğruluk oranı ile tanı konulabiliyor.

Soru: Sn. Yerdel, ne gibi belirtilere yol açıyor gastrit ve ülser ?

Cevap: Her nekadar gerek gastrit ve gerekse ülser hastalığının en önde gelen bulgusu mide ağrısı ise de ; öncelikle gastrit, mide ülseri ve onikiparmak barsağı ülserlerini birbirlerinden ayırarak bu soruya cevap vermek lazım.

Gastrit tanısını endoskopi ve biopside almış bir kişinin tek sıkıntısı belli belirsiz hazımsızlık şikayetleri ve hafif mide ağrısı olabilir.

Aşırı alkol alımı, bir diş ağrısı nedeni gereğinden fazla aspirin ya da apranaks gibi ilaçların kullanımı sonrasında hiç ülseri olmayan bir kişi hafif ya da ciddi mide ağrısı duyabilir. Bu ağrı tipik olarak önde, kaburgalarımızın birleştiği kısmın hemen altındadır ve şiddeti hafif bir kazıntıdan sırta bile vurabilen çok ciddi yanma hissine dek değişebilir. Böyle bir durumda hissedilen ağrı muhtemelen mide yüzeyinin tahrişi sonucu oluşmuş ani gastrit nedeniyledir. Asit miktarını azaltıcı yöntemlerle bu tip bir hasta rahatlayacaktır. Kimi zaman da bu ani gastrit kanama nedeni bile olabilmektedir. Özellikle stresle tetiklenen bu tip ani gastrit kanamaları hayatı bile tehdit edebilirler. Zira bu durumda midenin birçok noktası adeta kan ağlamaktadır ve kanama tek bir ülser yarasından olmadığı için çok tehlikelidir.

Mide ülseri ise kronik-müzmin bir problemdir. Hasta genellikle 50 -65 yaş arasındadır ve ağrıdan şikayet etmektedir. Hastanın hikayesi ayrıntılı olarak alındığında probleminin eskilere dayalı olduğu anlaşılabilecektir. Mide ülserinde ağrı daha ziyade yemek yemekle ortaya çıkar. Ağrı yeri gene kaburgaların birleştiği noktanın altında, göbeğinde 4-5 santim üzerindedir. Mide ülserli hastalarda bulantı ve kilo kaybı da olabilmektedir. Eski bir ülserin bazen de ilk bulgusu kanama olabilir.

Onikiparmak barsağı ülserinde de en temel belirti müzmin ağrıdır. Hasta genellikle 40’lı yaşlardadır ve ağrıyı gene mide ülserindekine benzer yerde algılar ve ayrıntılı hikayesi alındığında şikayetlerin gene belli bir eskilikte olduğu anlaşılır. Onikiparmak barsağı ülseri  ağrısı mide ülserine göre daha tipik bir ağrıdır. Hastalar genellikle sonbahar ve ilkbahar dönemlerinde ağrılarının daha fazla olmakta olduğundan yakınırlar. Ayrıca gün içinde de ağrılarının adete bir ritim takip etmekte olduğunu tanımlarlar. Ağrı genellikle mide boşken, yani açken artmaktadır ve yemek yemek hastaları genellikle rahatlatmaktadır. Ağrının sürekli sırta vurmakta oluşu ve geceleri hastayı uyandırmaya başlaması onikiparmak barsağı ülserinin iyice derinleşmiş olduğuna işaret eden belirtilerdir.

Belirtilmesi gereken önemli bir husus hastaların şikayetlerine bakarak mide mi yoksa onikiparmak barsağı ülseri mi olduğunun net olarak anlaşılamayacağıdır. Kesin tanı için endoskopi şarttır.

Soru: Mide kanamasını hasta nasıl algılar ?

Cevap: En klasik senaryo; ülseri olduğunu bilen bir kişinin ağrılı bir dönemi esnasında aniden ağrısının geçmesi ancak bunun ardından kendini kısmen kötü hissederek tuvalete gidip oturduğunda katran gibi dışkıladığını görmesidir. Mide ve onikiparmak barsağından olan kanamalar dışkı ile çıktıklarında simsiyah katran gibi görünürler. Böyle bir hastada ilk etapta ağrının geçmesinin nedeni kanın asidi nötürleyici etkisindendir. Eğer çok hızlı bir kanama varsa kişinin dışkısı kırmızımsı da olabilmektedir. Bazen de hızlı kanamakta olan mide kanamalı bir kişi bunu kusabilir ve bu durumda adeta “kahve telvesi” gibi bir kapsamla karşılaşır. Bu rengin nedeni kanın midede kısmen sindirilmiş olmasındandır. Hızlı kanamakta olan ülserli hastalarda kan kaybının derecesine bağlı olarak; soğuk soğuk terleme, nabzın hızlanması, çarpıntı hissi ve bayılma da gözlenebilir. Tüm bu durumlar zaten hastanın acilen kliniğe yatırılmasını gerektiren durumlardır.

Soru: Ülserler uzun dönemde ne gibi problemlere yol açabilirler.

Cevap: Bu soruya genel bir cevap verirsek; kanama, delinme ve tıkanıklık oluşturma diyebiliriz. Tümünün ortak paydası eski ve tedavi edilmemiş bir ülserin derinliğinin artmış olması ve çevresindeki iltihabi yanıtın da o miktarda fazla olmasıdır. Eğer ülser yarası büyük çapta bir atar damarın açılmasına yol açarsa hayati risk taşıyan kanamalar gözlenebilir ve bundan biraz önce bahsettik. Acil ameliyat gerektiren kanamalar daha ziyade onikiparmak barsağı ülserlerinde gözlenirler. Tüm ülserlerin aşağı yukarı % 5 -10 ‘unda delinme görünür. Ülserin delindiği an hasta inanılmaz derecede bir ağrı duyar ve o anı saniyesi saniyesine hatırlar. Biz bu hastaları acilde görürüz ve derhal ameliyata alırız. Nispeten nadir bir komplikasyon olsa da oluştuğunda derhal ameliyat yapılmazsa ölümcül bir durumdur. Tıkanıklık durumu ise tüm ülserlerin % 5’inden azında gözlenir ve onikiparmak barsağı ülserlerinde daha sıktır. Nedeni eski ülser yarasının yerinde oluşan nedbe dokusunun yarattığı daralmadır. Kişi artık yemeklerden sonra bir şişkinlikten ve kusamadan rahatlayamamaktan şikayet etmektedir. Hatta bazı hastalar 2-3 günde bir yemek yedikten sonra rahatlayabilmek amacı ile boğazlarına parmak atıp kendi kendilerine kusarak rahatlamaktadırlar. Bu durumun geliştiği ülser hastalarında da ameliyat kaçınılmaz olarak gerekmektedir.

Soru: Ya kanser riski ? Mide ülseri mide kanserine dönüşür mü ?

Cevap: Bu da zaman içinde değişen cevabı olan bir soru aslında. Zamanımızda mide ülserinin kanserleştiği pek kabul görmemekle birlikte, mide ülseri olanlarda daha sık kanser riski olduğu kabul ediliyor. Onikiparmak barsağı ülserinin ise kanser riski ile hiçbir alakası yoktur.

Röportaj 2

SAFRA KESESİ HASTALIKLARI İLE İLGİLİ SORU-CEVAPLAR

Safra kesesi  ne işe yarar ?

Karaciğerde oluşturulan safranın depo edilmesine, konsantre edilmesine ve gerektiği zamanlarda barsağa akıtılmasına yarar. Çoğunun sandığı gibi safranın üretildiği bir organ değildir. Safra karaciğerde oluşturulur, safra kesesi sadece bunu depolar ve konsantre eder.

Gerektiği zamandan ne kastedilmektedir ?

Safra, özellikle yağların sindirimi için önemlidir. Yağlı ve kızartmalı bir yemekten sonra çeşitli hormonal etkilerle safra kesesi kasılır ve safra yağlı yemeğin de bulunduğu barsağa akar. Burada yağ moleküllerinin sindirimi için safra’ya gerek vardır.

Safra kesesi taşı nedir ?

Safranın içeriği kolesterol, safra tuzları, su, çeşitli boya maddeleri ve kalsiyum gibi bazı maddelerin eriyiklerinden oluşur. Kolesterol safrada çözünmüş haldedir. Nedeni tam olarak bilinmeyen bazı faktörlerin etkisi ile safra içeriğindeki oranlar kolesterol lehine değişime uğrar ise kolesterol taşları için zemin hazırlanmış olur. Kese taşları en sık kolesterol taşları şeklinde görülürler. Bazen de safra içeriğindeki boya maddeleri ya da kalsiyum ve bazen de enfeksiyonlar taş oluşumuna zemin hazırlarlar.

Safra kesesi taşları sıklığı nedir ?

Tahmin edildiğinden çok daha sık olup tüm popülasyonun nerede ise % 10 ‘ unda bulunurlar. Bu her 10 kişiden birinde safra kesesi taşı olması demektir. Tabi ki taşı bulunan insanların büyük bölümü asemptomatikdir yani hiçbir şikayetleri olmaz. Bu kişilerde taşlar rastlantısal olarak bir check-up esnasında uygulanan ultrsonografi ile tanınırlar.

Kimler safra kesesi taşı açısından daha fazla risk altındadır ?

Kilolu, çok doğurmuş, nisbeten açık tenli hanımlarda daha fazla safra taşları görülmektedir. Ayrıca bazı kan hastalıkları ve siroz gibi nedenler de safra kesesi taşı riskini arttırırlar. Ancak bu risk faktörleri olmasa da kese taşları oluşabilmektedir.

Tesadüfen fark edilmiş bir safra kesesi taşı ameliyat edilmeli midir ?

Bu soruya hem evet ve hem de hayır yanıtlarını vermek mümkündür. Belirti vermeyen, diğer bir deyişle sessiz bir safra kesesi taşı eğer hasta 75 yaşında ve ciddi kalp sorunu olan biriyse ameliyat edilmeyebilir. Ancak taşı olan kişi eğer 40′ lı yaşlarda, beklenen yaşam süresi 20 – 30 yılı aşkınsa bu durumda ameliyat önermek daha doğrudur. Bunun nedeni safra kesesi ameliyatının riskinin sessiz taşı kendi haline bırakmaktan daha az olmasıdır. Sessiz taşların bulgu verme riskleri her 5 yıl için % 20 civarıdır. Yani sessiz taşı olan birinin 20 sene içinde ciddi safra kesesi taşı hastası olma olasılığı % 80 ‘lere varmaktadır. Aradan geçecek bu 20 yıl içinde o kişi giderek gençleşmediğinden, ameliyatın 20 sene önce ve hasta daha genç/sağlıklı iken yapılması çok daha iyi olacaktır.

Safra kesesi taşları ne tip bulgu, belirtilere yol açabilirler ?

Safra kesesi taşları bir dizi hazımsızlık belirtilerine yol açabilirler. Özellikle yağlı, kızartmalı ve yumurtalı gıdalara karşı intolerans tipikdir. Bu tip yiyeceklerin bulantı, hazımsızlık ya da karnın sağ üst kadranında ağrıya yol açması gözlenebilir. Bu durum tıpta kronik kolesistit (safra kesesi iltihabı) olarak tanımlanır. Ayrıca taşın kesenin boynuna oturup burayı tıkaması durumunda “kolik” diye tanımladığımız tipte sağ üst karna bıçak batarmışçasına bir ağrı gözlenebilir. Sağ üst kadranda oluşagelen bu ağrı sırta, iki kürek kemiğinin ortasına vurabilir. Ağrı birkaç saat sürebilir ve çoğu ağrı kesici işe yaramayabilir.

Safra kesesi taşları yukarıdaki belirtilere ek olarak ayrıca acil problemlere de yol açabilirler. Kesenin boynunu tıkamış olan bir taş geriye kese içine ya da ileriye ana safra kanalına düşmez ve tıkama durumu devam ederse bu durumda akut kolesistit dediğimiz ve kısmen cerrahi bir acil olarak kabul ettiğimiz bir tablo oluşur. Bu hastalar sıklıkla acil servislere başvururlar ve hastaneye yatırılmalıdırlar. Tedavi olarak da tanı konulmasının ardından birkaç gün içinde safra kesesi ameliyatına alınırlar.

Safra kesesi taşları ana safra kanalına düşerlerse bu durumda da akut pankreatit (pankreas iltihabı) ya da tıkanma sarılığı dediğimiz son derece ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar hayatı tehdid edebilecek boyutlara varabilir.

Safra kesesi taşları tedavisi nasıl yapılmalıdır ?

Tedavi ameliyattır ve bu laparoskopik olarak yapılmaktadır. Laparoskopi karnı kesmeden, karın duvarında milimetrik delikler açarak ameliyat yapmak anlamına gelmektedir. Bu yaklaşım sayesinde safra kesesi çıkarılan  hastalar aynı gün taburcu olabilmekte ve 6-7 gün sonra iş ve güçlerinin başına dönebilmektedirler. Ayrıca kesi olmadığından çok daha iyi kozmetik sonuç elde edilmekte ve kesiye bağlı oluşabilecek tüm komplikayonlar da (kesi fıtığı, kesi enfeksiyonu gibi) engellenmektedir.

Safra kesesi taşlarının  cerrahi dışı tedavisi var mıdır ?

Ağızdan alınan bazı ilaçlar kolesterol taşlarını % 50 ihtimalle eritebilmekle birlikte bu taşlar tedavi kesilmesinden sonra tekrar oluştuğundan ve kullanılan ilaçlar karaciğer için “toksik” olduğundan bu yaklaşım artık terk edilmiştir.

Böbrek taşları başarı ile kırılabilmekte iken bu tip tedavi hem başarı oranının düşüklüğü ve hem de komplikasyonlarının çokluğu nedenleri ile safra kesesi taşlarında kullanılamamaktadır.

Sonuç olarak safra kesesi taşlarının mutlak tedavi şekli laparoskopik kolesistektomidir. Yani karnı kesmeden, ince kanüller ve video sistemlerinin yardımı ile safra kesesinin çıkarılması tek tedavi şeklidir.

Safra kesesinin taş dışı nedenlerle de çıkarılması gerekebilir mi ?

Evet ! Safra kesesi polipleri bunun en güzel örneğidir. Çok uzun zamanda kanser riski taşıyan gerçek kese polibi bulunan kişilerin safra keseleri de laparoskopik olarak çıkarılmalıdır. Gene kanser şüphesi taşıyan bazı durumlarda da safra kesesinin çıkarılması gerekmektedir.

Kime ameliyat olalım ?

Öncelikle ciddi “hepato-bilier” (karciğer/safra yolları) tecrübesi olan ve ileri düzeyde laparoskopi eğitimi olan bir cerrah tercih edilmelidir. Hepato-bilier cerrahi genel cerrahinin geniş spektrumu içinde özel bir uzmanlık alanıdır ve her türlü karaciğer, safra kesesi ve yolu ameliyatı bu alt uzmanlık dalında özel eğitim almış kişilerce yapılmalıdır. Ancak bu şekilde çok nadirde olsa ortaya çıkabilecek komplikasyonlardan kaçınmak  ya da bir komplikasyon oluşageldiğinde bunun en etkin tedavisinin yapılabilmesi mümkün olacaktır. Laparoskopik cerrahide komplikasyonları azaltmanın en önemli ön koşulu cerrahın tecrübesidir. Bu nedenle ileri laparoskopi deneyimi olan hepato-bilier cerrahlar tercih edilmelidir.

Ameliyatın riskleri nelerdir ?

Ehil ellerde bir kişinin trafik kazasından ölme riski ile aynıdır. Yani ihmal edilebilecek bir risk söz konusudur.

Zamanımızda reflü hastalığı üç kategoride ele alınmaktadır:

• Non-eroziv (erozyon/tahribat oluşturmamış) reflü hastalığı
• Eroziv (erozyon/tahribat oluşturmuş)  reflü hastalığı
• „Barrett“ adlı özel bir yutma borusu alt uç yarası oluşturmuş reflü hastalığı

Bunlar arasında en sık gözleneni non-eroziv olanıdır ve bu durumdaki reflü hastasının tipik reflü şikayetleri olmasına karşın endoskopik olarak yutma borusunda bariz bir hasar/tahribat tespit edilemez. Non-eroziv tanımlaması da „erozyon“ yani gözle  görülebilen tahribat/yaralanma olmadığı anlamındadır. Bu durumun da tedavi prensipleri diğer reflü kategorilerindeki ile aynı olmasına karşın uzun dönemde ciddi problem, komplikasyon  ve kansere dönüşüm riski yok denecek kadar azdır.

Eroziv reflü hastalığı ise gene tipik şikayetlerle seyretmesine ek olarak endoskopide yutma borusunun alt ucunda  tahribat/yaralanma yani „erozyon“ saptanması ile karakterlidir. Bu tahribat yutma borusu alt ucunun içini döşeyen örtüde yukarı doğru çizgisel yırtık ve yaralar görülmesi ile karakterlidir.  Gene bu yırtıkların uzunluğu ve birbirleri ile birleşme durumlarına göre„ „eroziv“ reflü hastalarının endoskopik olarak „ciddiyet“ sınıflaması yapılır (Los Angeles sınıflandırması) . Bu durum „tedavi edilmediğinde“ ileride çeşitli reflü komplikasyonlarına yol açabilir.

Şekil  6  Los Angeles sınıflandırması

Şekil 6 a  Endoskopik olarak normal alt yutma borusu

Şekil 6 b  Endoskopik eroziv reflü bulgusu (Los Angeles B)

Barrett  durumu ise; göreceli olarak nadir olup, uzun süreli ve tedavisi aksamış  reflü hastalığının hiç istenmeyen bir komplikasyonudur ve yutma borusu alt ucunda kanser gelişimi riskinde artmaya işaret eder (Bakınız : reflü komplikasyonları).

Şekil  7                       Barrett

Şekil  7 b                    Endoskopik Barrett